Nízka; chsic; rzteblatt - 081999; lekárske vzdelávanie
Nespočetné tipy a odporúčania mu boli dávané už roky, ale po počiatočnom chudnutí - ak sa ho vôbec dosiahne - zvyčajne nasleduje opätovné priberanie. Počiatočné úspechy sú možné, ale v bežnom živote prakticky všetky tieto tipy a odporúčania zlyhajú, pretože ich pacienti nedokážu udržať. Zlyhanie, nesúlad a označenie liečby sú tri negatívne pojmy používané v terapii obezity.
Výskum za posledných pár rokov teraz zistil mnoho nových aspektov: Hmotnosť podlieha evolučnej biologickej regulácii založenej na genetických štruktúrach. Kvantitatívne obézni ľudia nejedia viac jedla, ale spontánne si vyberajú viac potravín s vyšším obsahom tuku. Takmer 50 percent energie z potravy u ľudí s nadváhou pochádza z tukov z potravy. Naopak, konzumujú menej sacharidov. Ich často prísna kontrola správania destabilizuje zmeny v stravovacom správaní. Prísne riadenie správania môže dokonca podporiť poruchy stravovania.
S cieľom sprostredkovať tieto zistenia a terapeutické dôsledky, ktoré možno odvodiť z lekárskej praxe, prof. Dr. rer. nat. Volker Pudel a Dr. med. Thomas Ellrott, autor tohto článku, preukázal súčasný stav vedomostí na štyroch multimediálnych prednáškach počas Langeoogerovho pokročilého výcvikového týždňa a prehĺbil ich na piatich praktických seminároch.
Tučný pacient - vina alebo osud?
To bolo predmetom prvej prednášky. Obezita je skôr evolučne-biologicky hľadaným štandardným variantom ako jediným výsledkom bez zábran v chutí. Dômyselný program na ukladanie tuku, ktorý umožňoval prežívať homo sapiens sapiens v časoch hladu a útrap, sa dnes zrazí s preplnenými supermarketmi a všadeprítomnými pasívnymi dopravnými prostriedkami v priemyselných krajinách. Ľudia s nadváhou musia žiť s týmto hendikepom v krajine mlieka a medu. Napriek tomu existuje individuálny priestor na ovplyvnenie hmotnosti napriek genetickej dispozícii, ktorý využívajú súčasné terapeutické stratégie. Syntéza medzi „pocitom viny“ a „osudom“ sa musí hľadať praktickým spôsobom pre terapeuta aj pre pacienta.
Kto chudne, musí jesť viac!
Tuk vás robí tučným, ale sacharidy z cestovín, ryže, chleba, ovocia, zeleniny, zemiakov a obilnín vám nedávajú jedlo na výkrm, cítia sa fit a plní, to bolo posolstvom druhej prednášky „Ak chudnete, musíte jesť viac!“ Sacharidy ad libitum so súčasnou normalizáciou tuku na približne 30 percent energie sú udržateľnou stratégiou pre roky pomalého chudnutia bez hladovania a najlepšou - pretože udržateľnou - diétnou metódou pre úspešnú stabilizáciu hmotnosti. Lepšie alternatívy k čokoláde a pralinkám môžu byť gumené medvedíky a sladké drievko!
Nedodržiavanie predpisov neexistuje!
Stanovením realistických a dosiahnuteľných terapeutických cieľov sa úspech pacienta naprogramuje v lekárskej konzultácii. „Neexistuje nič také ako nesúlad!“ bol názov tretej prednášky. Hojnosť si vyžaduje riadenie správania, ktoré sa musí trénovať malými krokmi. Profylaxia zlyhania je preto kľúčovým problémom v terapii obezity. Pevné rezolúcie typu „všetko alebo nič“ sú odsúdené na neúspech v súvislosti s všadeprítomným zásobovaním potravinami. Diétny režim, ktorý neumožňuje nadmerné možnosti a možnosti kompenzácie (napr. Na oslavách a slávnostiach), môže z dlhodobého hľadiska pracovať rovnako málo ako dôkladné kalorické plány.
Kalorické a stravovacie plány sú údajne ľahkým riešením. Pacienti museli jesť iba podľa plánov a problém by bol vyriešený. Hlavné motívy, prečo pacienti (a lekári!) Jedia a pijú, sú však výrazne hedonistické: chuť, pôžitok, skúsenosť. Majú rozhodujúci význam pre výber jedla aj po chudnutí a musia byť zohľadnené v koncepcii terapie. Stravovanie podľa stravovacích plánov je diametrálne odlišné od týchto stravovacích motívov, pretože zužuje možnosti pôžitku tak, aby sa udržalo iba krátko. Na druhej strane musí byť dlhodobá stratégia prispôsobená motívom a potrebám ľudí a musí umožňovať vysoký stupeň flexibility a spontánnosti pri výbere jedla.
Pre zdravie je rozhodujúce to, čo sa konzumuje mesiace a roky, ale nie individuálne jedlo. Flexibilná kontrola spotreby umožňuje kompenzačné možnosti pre plánované a neplánované prekročenia a stále dosahuje vyváženú zmes živín počas dlhšieho časového obdobia.
Terapeutické stratégie pre prax
Štvrtá prednáška bola zameraná na príklady praktických konceptov pre dlhodobú terapiu obezity1. Súčasné terapeutické koncepty prezentované v Langeoogu využívajú nové nálezy opísané vyššie. Moderná terapia obezity je dlhodobá kombinovaná liečba, ktorá najskôr iniciuje počiatočný úbytok hmotnosti podporený liekmi alebo umelou výživou, aby potom mohla pokračovať v tréningu stravovacích a pohybových návykov prispôsobených nadmernému množstvu potravy po dlhšiu dobu. Nové endoskopické chirurgické techniky môžu byť tiež veľmi účinné pri extrémnej obezite.
Xeni-vypočítané chudnutie
Liečebný program Xeni-Calculated Slimming je určený na použitie v špecializovaných lekárskych ordináciách. Indikácia pre tento program je všeobecne pre pacientov s BMI nad 30 kg/m2 (hmotnosť v kg delená dĺžkou tela v metroch delená dĺžkou tela v metroch), zodpovedajúca chorobnej obezite. Xeni-Calculated Slimming je ambulantný terapeutický program s viacerými hrotmi trvajúci osem mesiacov s mesačnými skupinovými sedeniami pod lekárskym dohľadom. Program môžu voliteľne vykonávať aj terapeuti z Richtig Essen Institute v Bonne v lekárskej praxi.
V skupinovom programe Xeni-Calculated Weight Loss si pacienti trénujú stravu normalizovanú na tuky, flexibilnú kontrolu správania (bez zákazov alebo absolútnych príkazov) a integráciu väčšieho množstva pohybu do každodenného života. Na ôsmich skupinových sedeniach „Obezita - Pocit viny alebo Osud“, „Tuk vás priberá“, „Počítanie kalórií - Nie vďaka“, „Pohyblivá váha“, „Problém s jedením - frustrácia a potešenie“, „Jedenie s ostatnými: odmietanie a náročnosť“ a Téma je „Všetko alebo nič? Riešenie zlyhaní“.
Počiatočný úbytok hmotnosti sa dosahuje pomocou inhibítora lipázy orlistatu (XenicalЖ),
3 x 120 mg/deň, medicínsky podporované. Tento terapeutický prístup zodpovedá odporúčaniam spoločností špecializovaných na obezitu, že farmakoterapia by sa nikdy nemala uskutočňovať ako monoterapia, ale iba podporne ako súčasť multimodálnych terapeutických prístupov. Kvôli gastrointestinálnym vedľajším účinkom vysokej spotreby tukov uľahčuje Orlistat - v zmysle negatívnej spätnej väzby - prechod na beztukovú diétu s normálnym obsahom tukov.
V závislosti od počiatočnej hmotnosti a dodržiavania súladu možno očakávať úbytok hmotnosti o 5 - 15 percent (BMI 30 - 35). Program sa momentálne hodnotí. Náklady na mesačný (lepší: týždenný) liečebný program v ambulancii lekára hradia niektoré zdravotné poisťovne (cca 40-80 DM/mesiac), náklady na liek XenicalЖ na lekársky predpis (7 DM/deň) znáša pacient Odporúča sa zabezpečiť pravidelnú starostlivosť o veľmi obéznych pacientov na konci 8-mesačného liečebného programu pred začiatkom programu.
Ďalšie informácie o programe redukcie hmotnosti vypočítanom na základe Xeni je možné získať na horúcej linke Informačnej kancelárie pre obezitu, tel. (0 40) 30 37 92 340 alebo faxom (0 40) 30 37 92 350.
Program Optifast 52
Program Optifast 52 je v súčasnosti jediným dlhodobo medicínsky hodnoteným multidisciplinárnym konceptom terapie morbídnej obezity v Nemecku. Je ponúkaný v špeciálnych centrách obezitoterapie na klinikách v Nemecku a Rakúsku ako ambulantný ročný program s týždennými skupinovými sedeniami. O účastníkov programu Optifast 52 sa stará profesionálny tím odborníkov zložený z lekárov, psychológov, odborníkov na výživu, športových a cvičebných terapeutov a zdravotných sestier.
Optifast-52 je program na reguláciu hmotnosti založený na behaviorálnom lieku. Rýchle a medicínsky bezpečné chudnutie sa iniciuje použitím plne vyváženej diéty (Optifast 800) počas dvanástich týždňov. Pre dlhodobý úspech je rozhodujúci dlhodobý tréning na udržiavanie hmotnosti v každodenných podmienkach, ktorý je zabezpečený približne 9-mesačnou stabilizačnou fázou v programe Optifast 52.
Očakávaná strata hmotnosti je medzi 20 - 25 kg (BMI 35 - 40) a 25 až viac ako 40 kg (BMI> 40) po dvanástich mesiacoch. Dosahuje sa to hlavne pomocou umelej výživy. Tri roky po ukončení 26-týždňového Optifastu Program (od roku 1999: 52 týždňov), 58 percent pacientov splnilo kritériá pre úspešné zvládnutie hmotnosti. Dlhodobá starostlivosť zo strany rodinného lekára je nevyhnutná aj po ukončení programu Optifast a zlepšuje stabilizáciu hmotnosti aj po ukončení programu.
Program sa uskutočňuje v niekoľkých strediskách v Dolnom Sasku (zoznam stredísk a ďalšie informácie o programe Optifast 52 na webovej stránke http://www.optifast.de) a jeho celková cena je približne 400 DM mesačne. Z dôvodov súladu má zmysel, ak majú pacienti sami asi 50-percentný podiel (pri formálnej strave, výživových a pohybových programoch) a všetky lekárske služby a psychologická skupinová terapia sú hradené zdravotnými poisťovňami. Neexistujú žiadne nepriame náklady, pretože pacienti zostávajú plne práceneschopní.
Chirurgická bandáž žalúdka (žalúdočná bandáž)
Chirurgické metódy môžu byť tiež indikované na liečbu obezity, ak je BMI veľmi vysoký (> 40, lepší> 50, čo zodpovedá približne 150 kg a viac), existujú významné komorbidity a rozumné pokusy o konzervatívnu liečbu sú dlhodobo neúspešné. Metódou voľby je čoraz viac minimálne invazívne laparoskopické gastroskopické bandáže žalúdka podľa Kuzmaka. Plniteľný plastový pásik je uviazaný vodorovne okolo žalúdka pod fundusom. Priemer tohto plastového pásu je možné zmeniť pomocou podkožného otvoru a prispôsobiť ho tak individuálnym okolnostiam pacienta.
Zvyšný funkčný žalúdok dokáže absorbovať iba malé množstvo potravy. Konzumácia veľkého množstva potravy je pre pacienta nemožná, vedie k bolestiam a zvracaniu (podobne ako pri averznej terapii). Napríklad pacienti liečení žalúdočnou bandážou konzumujú iba zlomok predtým spotrebovanej energie z jedla. Chudnutie operovaných pacientov je pôsobivé. V prvom roku je priemerný úbytok na váhe 30 kg, po troch rokoch v priemere 40 kg. Existuje však podiel asi 30 percent pacientov, ktorí pooperačne chudnú len málo. Možnou príčinou je masívny príjem alkoholu, mliečnych výrobkov s vysokým obsahom tuku (rozpustená zmrzlina!) A cukru prostredníctvom nápojov, ktoré môžu ľahko prechádzať cez iatrogénne úzke miesto. Na vylúčenie pacientov so sklonom k kompenzačnému návykovému správaniu z operácie je nevyhnutná prísna indikácia a dôkladné predbežné vyšetrenie pacienta.
Dôkladné psychologické vyšetrenia týkajúce sa pohody pacientov, ich chuti do jedla a sýtosti nie sú zatiaľ k dispozícii v dostatočnom množstve. Niektoré štúdie však naznačujú, že pacienti prežívajú svoju psychosociálnu situáciu ako pozitívnu a významne zlepšujú kvalitu života kvôli veľkému a trvalému efektu operácie.
Po operácii je tiež nevyhnutná dlhodobá starostlivosť o pacienta, aby sa zlepšila úspešnosť liečby a zabránilo sa komplikáciám. Spoločnosti špecializované na obezitu a zdravotné poisťovne požadujú taký program následnej starostlivosti o žalúdočné bandáže, ktorý je neoddeliteľnou súčasťou koncepcie terapie žalúdočnými bandážami. V spolupráci medzi výskumným centrom výživy a psychológie a oddeleniami všeobecnej chirurgie na univerzitách v Göttingene a Mannheime sa v súčasnosti vyvíja kompletný 12-mesačný program zameraný na ďalšie sledovanie založený na skúsenostiach s pacientmi predtým operovanými na oddelení všeobecnej chirurgie Fakultnej nemocnice v Göttingene.
Dobrý prehľad o zákroku nájdete v manuálnej laparaskopickej bandáži žalúdka od R. Weinera (Johann Ambrosius Barth, Leipzig 1999).
Z programov „Fettzies“, „Schlaffies“ a „Sporties“ - program PowerKids
PowerKids je 12-týždňový ambulantný multimediálny tréningový program podporovaný pediatrami zameraný na hravú terapiu pre deti s nadváhou vo veku 8 až 12 rokov. Iniciuje ju a podrobne sleduje pediater a prebieha hlavne ako domáci vzdelávací program podporovaný videom so zapojením rodiny.
Program vyvíja Výskumné centrum výživy psychológie na univerzite v Göttingene, Detská univerzitná nemocnica v Mníchove a Lutonská univerzita v Anglicku.
Princípy liečby v programe sú: posilnenie redukcie nepriaznivého stravovacieho a pohybového správania nepriaznivého pre váhu prostredníctvom flexibilnej kontroly spotreby tuku pomocou „Fettzies“ (1 Fettzie = 3 g tuku), zníženie fyzickej nečinnosti prostredníctvom „Schlaffies“ (1 Schlaffie = 30 min. Nečinnosti), priame pozitívne posilnenie fyzickej aktivity prostredníctvom „Sporties“ (1 Sportie = 15 min. aktivita) a prerušované posilňovanie prostredníctvom „Winnies“ (ziskové body).
Tréningové puzdro obsahuje všetky potrebné terapeutické prvky: videofilm PowerKids s dvanástimi tréningovými krokmi, 12-týždňový tréner (písomné pokyny), plagáty Fettzie- a Sportie (prehľadný plagát), jedlo a pitie (ilustrovaný stravovací denník), Fettzie-Rubbelpyramiden, Fettziekon a Fettziequiz (Tukové tabuľky), otázky a odpovede na výživu (príručka znalostí) atď.
PowerKids budú vyhodnotené v spolupráci s rezidentnými pediatrami v Mníchove a Göttingene vo štvrtom štvrťroku 1999 a v prípade potreby revidované. Program bude preto k dispozícii na použitie v lekárskej ordinácii až okolo marca 2000. Ďalšie informácie o programe nie sú momentálne k dispozícii.
Centrálne postavenie rodinného lekára
V závislosti od závažnosti obezity a sprievodných ochorení musí rodinný lekár z liečebnej pyramídy zvoliť najvhodnejšiu terapeutickú metódu pre jednotlivého pacienta. V Dolnom Sasku sú k dispozícii všetky terapeutické možnosti, od preventívnych programov po bandáže žalúdka. Potreba dlhodobej starostlivosti, ktorú môže poskytovať iba rodinný lekár, naznačuje rozumnú spoluprácu medzi centrami špeciálnej terapie a regionálne efektívnu dlhodobú starostlivosť o jednotlivého pacienta jeho rodinným lekárom.
Nakoniec: praktické školenie
Vedúca sekcie DGE Dolné Sasko Helga Strube referovala na seminári o knihách, brožúrach a médiách týkajúcich sa zdravého stravovania. Počas prvých dní seminára mali všetci účastníci seminára možnosť viesť si stravovací denník, ktorý na svojom seminári pomocou počítačového programu DGE-PC Professional vyhodnotila odborníčka na výživu Julia Harmsen. Seminár zameraný na označovanie potravín a zoznam prísad na obaloch potravín sa zameral na odborníčku na výživu Birgit Mensing, ktorá sa tiež pokúsila znechutiť každodenné raňajky lekárov pre kolegov so záujmom o tuk. Vrcholnou slávou bola ukážka varenia hlavného šéfkuchára Seekrug Michaela Recktenwalda, ktorá sa skončila spoločným bufetom. Bolo varené a jedené. S menším obsahom tuku, ale nie menej príjemným - v duchu „Jesť ľahké a chutné na Langeoogu“.
Pre veľký dopyt je pre Langeoog 2000 naplánovaný aj seminár o obezite.
Adresa autora:
DR. med. Thomas Ellrott
Univerzita v Göttingene
Výživové psychologické výskumné centrum
von-Siebold-Str. 5
37075 Goettingen