Normotymiki návod na obsluhu Pravidelne o zdraví na iLive

Špecialista na článok

normotymiki

Sekundárna preventívna lieková terapia znamená schopnosť mnohých liekov s dlhodobou expozíciou zabrániť záchvatu alebo významne zmierniť závažnosť inej afektívnej fázy alebo schizoafektívnej poruchy. Koncept sekundárnej prevencie závislostí začal v 60. rokoch. XX storočia. Na označenie takéhoto preventívneho účinku liekov M. Sсhоu navrhol pojem „normotimický“, t.j. Nivelačná nálada. Tento pojem znamená bimodálny účinok lieku vo forme schopnosti potlačiť vývoj príznakov oboch pólov bez toho, aby došlo k zvráteniu afektu a fixácii stavu pacienta na zastavenie.

[1], [2], [3], [4]

Indikácie pre vymenovanie normotimikov

Preventívna lieková terapia by sa mala začať počas alebo bezprostredne po ukončení fázy schizoafektívneho alebo afektívneho záchvatu na pozadí udržiavacej liečby neuroleptikami, antidepresívami alebo trankvilizérmi, ktoré sa postupne obracajú ako tvorba remisie. Indikácia pre vymenovanie normotimických liekov - prítomnosť najmenej dvoch exacerbácií afektívnej alebo afektívne-delirálnej štruktúry v posledných dvoch rokoch v rámci nasledujúcich diagnostických kategórií ICD-10:

  • schizoafektívna porucha (F25);
  • bipolárna afektívna porucha (FZO);
  • rekurentná depresívna porucha (FZZ);
  • o Chronické poruchy nálady;
  • Cyklotymia (F4.0);
  • Dystýmia (F34.1).

Algoritmy pre výber normotickej terapie s prihliadnutím na klinické a anamnestické faktory prognózy účinnosti sú nasledovné.

Karbamazepín je indikovaný:

  • skorý nástup choroby;
  • časté exacerbácie (viac ako 4 krát ročne);
  • prítomnosť "organicky nižšej pôdy": dystýmia, dysfória;
  • obrátený cirkadiánny rytmus;
  • Odolnosť voči lítnym soliam;
  • schizoafektívna porucha;
  • Prevalencia depresie v akejkoľvek forme;
  • unipolárna depresia;
  • nahnevaná mánia;
  • Nedostatok životne dôležitých skúseností.

Účel solí lítia je uvedený:

  • dedičné zhoršenie afektívnych porúch spektra;
  • nízka závažnosť negatívnych príznakov;
  • syntonická osobnosť v premorbide;
  • Absencia „organicky horšej pôdy“;
  • klasická bipolárna porucha;
  • harmonický obraz útoku;
  • Prevalencia manických epizód;
  • Absencia inverzií fáz;
  • denný rytmus;
  • Prítomnosť dobrých remisií.

Vymenovanie valproátu:

  • bipolárna porucha;
  • Prevalencia manických epizód;
  • chronické afektívne poruchy nálady;
  • Prítomnosť „organicky nižšej pôdy“;
  • dysforické prejavy v epizódach;
  • obrátený cirkadiánny rytmus;
  • Odolnosť voči lítnym soliam;
  • Rezistencia na karbamazepíny.

Podľa štandardov vyvinutých na základe konsenzu medzi odborníkmi (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), liečba bipolárnej poruchy zahrnuje:

  • potreba používať normomimetiká vo všetkých štádiách liečby;
  • ako lieky prvej voľby, použitie monoterapie lítiom alebo valproátom, neúčinné s monoterapiou - použitie kombinácií týchto liekov;
  • ako prípravok z druhej línie karbamazepín;
  • ak sú normálne hodnoty 1. a 2. riadku neúčinné - použitie iných antikonvulzív;
  • ak sú v klinickom obraze slabé depresívne stavy ako lieky 1. radu - definícia monoterapie lamotrigínom alebo valproátom;
  • s výraznejšími depresívnymi stavmi - použitie kombinácie „štandardného“ antidepresíva s lítiom alebo valproátom.

Antidepresíva sa užívajú 2-6 mesiacov po začiatku remisie.

Klasifikácia normotimiky

Medzi normotymatické lieky v súčasnosti patria:

  • Lítne soli (uhličitan lítny, dlhodobé lítiové prípravky);
  • Antiepileptiká;
  • Deriváty karbamazepínu;
  • Deriváty kyseliny valproovej;
  • Antiepileptiká tretej generácie (lamotrigín);
  • Blokátory vápnikových kanálov (verapamil, nifedipín, diltiazem).

[5], [6], [7]

Lítne soli

Ako preventívna liečba sa soli lítia používajú od roku 1963 a do konca 60. rokov. Zistilo sa, že jeho dlhodobé užívanie malo výrazný preventívny účinok u pacientov s recidivujúcimi poruchami nálady. Ukázalo sa, že lítium zabraňuje patologickým fázovým poruchám nálady a duševnej činnosti, t. J. Stabilizuje základné emočné stavy človeka. Preto sa alokácia lítnej soli nazýva samostatná trieda psychotropných liekov podporovaných stabilizátormi nálady a stabilizátormi nálady (timoizoleptiki - v súlade s oneskorením názvoslovia J., Deniker P., 1961).

Napriek skutočnosti, že preukázaný preventívny účinok solí lítia a zavedenie týchto liekov do klinickej praxe je jedným z najvýznamnejších úspechov klinickej psychofarmakológie, nasledujúce faktory v súčasnosti obmedzujú použitie lítia.

Vysoká frekvencia vedľajších účinkov:

  • Lítiový tremor;
  • dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie, hnačka);
  • Zvýšenie telesnej hmotnosti (hlavne v dôsledku nadmerného pitia);
  • zhoršená funkcia obličiek (polyúria so sekundárnou polydipsiou, glomerulopatia, intersticiálna nefritída, zlyhanie obličiek);
  • kardiotoxické účinky (hypokaliémia);
  • Porušenie metabolizmu voda-soľ;
  • Záchvaty (ktoré znemožňujú použitie u pacientov s epilepsiou);
  • menej často - vplyv na funkciu štítnej žľazy (struma, exophthalmos, hypertyreóza).

Zložitosť kontroly: obsah lítia v krvi pacienta by sa mal stanovovať týždenne po dobu 1 mesiaca, potom raz za 2 týždne po dobu 2 mesiacov. Po 6 mesiacoch - každé 2 mesiace, a iba ak je stav pacienta na lítiu stabilný po dobu jedného roka, môžete skontrolovať hladinu 3-4 krát ročne.

Potreba dodržiavať diéty s obsahom vody a soli. Zmena množstva vody v tele a obsahu rôznych solí ovplyvňuje množstvo lítia vylučovaného z tela, v dôsledku čoho sa jeho koncentrácia v krvi buď znižuje alebo zvyšuje. Nadmerná konzumácia sodných solí spôsobuje pokles hladiny lítia a naopak ich nedostatok môže viesť k toxickej hladine lítia. Zníženie množstva tekutín v tele (napríklad nadmerným potením) vedie k dehydratácii a intoxikácii lítiom. Lítium sa má používať opatrne v prípade porúch metabolizmu vody a elektrolytov (dehydratácia, kombinované užívanie s diuretikami, diéta bez solí, vracanie, hnačka).

Pre lítium je ťažké použiť jeho malý terapeutický interval. Klinický účinok sa väčšinou vyskytuje pri dávkach lítia, ktoré spôsobujú významné vedľajšie účinky vedúce k intoxikácii lítiom. V soliach lítia je rozdiel medzi terapeutickými a toxickými koncentráciami najmenší zo všetkých liekov používaných v psychiatrii. Terapeutický účinok solí lítia je založený na stálej prítomnosti určitého množstva lítia v tele. Ak je koncentrácia príliš nízka, účinné látky nebudú účinkovať, pri príliš vysokej koncentrácii môže dôjsť k intoxikácii lítiom. Optimálnym intervalom na prejavenie preventívneho účinku solí lítia je koncentrácia lítia v krvnej plazme 0,6 - 1 mmol/l.

Preventívna liečba uhličitanom lítnym sa začína minimálnymi dennými dávkami. Po týždni sa stanoví koncentrácia lítia v krvi, a ak nedosiahne 0,6 mmol/l, denná dávka lítia sa zvýši a po týždni sa koncentrácia znova skontroluje. Zvyčajne sa pri použití priemerných dávok uhličitanu lítneho jeho koncentrácia v krvi udržuje v rozmedzí 0,4 až 0,6 mmol/l. Poskytla určitý vzťah medzi výsledkami liečby a dávkou lítia potrebnou na dosiahnutie trvalých terapeutických koncentrácií: prognóza je lepšia v tých prípadoch, keď na dosiahnutie požadovanej koncentrácie stačia dostatočne malé dávky (1 000 mg) a naopak s terapeutickou koncentráciou v jednej Dávka nad 1 500 mg - prognóza je horšia.

Nízka účinnosť terapie lítnou soľou sa preukázala pri mnohých psychopatologických poruchách. Medzi ne patria:

  • rýchla zmena v cykloch manických a depresívnych epizód (viac ako 3-4 za rok); zvyčajne nie je možné liečiť lítiom, pretože preventívny účinok lieku sa zvyčajne dostaví 5-6 mesiacov po začiatku liečby;
  • zmiešané afektívne stavy (nahnevaná, úzkostná mánia, vzrušená depresia);
  • organické lézie mozgu (parkinsonizmus, cerebrálna ateroskleróza, následky CCT);
  • Epilepsia;
  • debut v podobe depresívnej fázy chorôb, v ktorých klinickom obraze sú výrazné bipolárne afektívne výkyvy.

Iné lieky používané na liečbu porúch nálady

Karbamazepín sa používa na liečbu porúch nálady od 80. rokov. XX storočia. Vzhľadom na anti-manické a thimostabilizačné vlastnosti, ktoré sa v ňom nachádzajú. Teoretické zdôvodnenie pôsobenia karbamazepínu normotimicheskoe, ktoré predložili R. Post a J. Ballenger (1982), je hypotéza „kindle“ amygdaly, podľa ktorej existencia afektívnych porúch, predĺžená, periodická podprahová stimulácia vedie k možnému decimovaniu GABAergického systému. Normotimicheskoe mechanizmus účinku karbamazepínu vysvetľuje, ako blokáda prebiehala nešpecifickou stimuláciou štruktúr mozgu a blokádou inhibičných funkcií GABAergického systému (inhibícia transaminázy v hipokampe, bazálnych gangliách a mozgovej kôre). Podľa tejto teórie vysvetľuje schopnosť karbamazepínov potlačiť „manipulácie“, najmä ak sú vyjadrené v limbickom systéme, jeho účinnosť pri liečbe porúch nálady.

Prvé štúdie o terapeutickom účinku karbamazepínu pri afektívnych a schizoafektívnych poruchách preukázali vysokú úroveň účinnosti pri zvládaní manických stavov, porovnateľnú a dokonca lepšiu ako bežné antimaniká.

Porovnávacie štúdie klinického účinku liekov zo skupiny normálnych hodnôt preukázali, že karbamazepín je z hľadiska preventívneho účinku proti depresívnym fázam lepší ako soli lítia, ale je o niečo horší ako ony pri ovplyvňovaní manických záchvatov. Osobitná pozornosť by sa mala venovať preukázanej účinnosti karbamazepínu u pacientov s kontinuálnym priebehom psychózy s rýchlou fázovou zmenou. Bola tiež stanovená vysoká účinnosť karbamazepínu proti lítiu pri atypických a schizoafektívnych psychózach. Karbamazepín je teda liekom voľby pre normotickú terapiu pri afektívnych a schizoafektívnych psychózach, pri prevalencii depresívnych porúch v priebehu ochorenia a pri kontinuálnom prietoku s rýchlou fázovou zmenou.

Dĺžka preventívnej liečby afektívnych a schizoafektívnych epizód určuje význam interakcie karbamazepínu s inými psychotropnými látkami (neuroleptiká, antidepresíva, trankvilizéry). Upozorňujeme, že karbamazepín, ktorý ponúka silné indukčné účinky na systém izoenzýmov cytochrómu P450 (ZA4, ZA5, ZA7), zlepšuje ich metabolizmus spolu s liekmi, ktoré sú metabolizované týmito enzýmami, čo vedie k nižšej koncentrácii týchto liekov v krvnom sére. Karbamazepín navyše znižuje účinnosť perorálnych kontraceptív.

V prípade neúčinnosti monoterapie lítiom a karbamazepínom sa niekedy používa kombinovaná liečba týmito liekmi. Jeho použitie si vyžaduje opatrnosť spojenú so zvýšeným rizikom vedľajších účinkov a toxických reakcií spojených s liekovými interakciami týchto liekov. Rizikovými faktormi sú príznaky zvyškového organického deficitu v centrálnom nervovom systéme alebo sprievodné metabolické ochorenie. V rámci tejto kombinácie liekov je potrebné používať nižšie dávky liekov, zvyšovať dávku karbamazepínu pomalšie pri dodržaní liečby lítiom a udržiavať koncentráciu lítia v krvi na nižšej úrovni.

Oxkarbazepín sa v klinickej praxi objavil pomerne nedávno a chemickou štruktúrou sa podobá karbamazepínu. Oxkarbazepín sa odporúča ako liek prvej voľby ako monoterapia aj ako súčasť kombinovanej liečby. Je tiež možné prejsť z iných liekov na liečbu oxkarbazepínmi, ak sú zle znášané. Mimoriadne atraktívnou vlastnosťou oxkarbazepínu je jeho schopnosť nahradiť karbamazepín za deň, ak je neúčinný alebo netolerovateľné vedľajšie účinky.

Deriváty kyseliny valproovej

V histórii medicíny existuje veľa príkladov, keď ocenenie nových a zavedených terapií predtým vyvinutých liekov, ktoré môže viesť k rozšíreniu indikácií na použitie. Ilustráciou tohto modelu sú deriváty kyseliny valproovej. Napriek skutočnosti, že antiepileptiká boli objavené v roku 1963, sú účinky kyseliny valproovej a valproátu až dodnes - najbežnejšie antiepileptiká, ktoré v posledných rokoch pomáhajú pri všetkých druhoch záchvatov, používajú sa ako stabilizátory nálady. Farmakokinetika valproát spočíva v tom, že na rozdiel od karbamazepínu indukuje a cytochrómuje pečeň, čo vedie k zvýšenej koncentrácii v krvi ostatných spolu s inhibíciou ich príjmu (neuroleptiká, antidepresíva, benzodiazepíny), takže rozsiahle používanie valproátu v kombinovanej liečbe s vyššie uvedené znamená.

Výhody použitia valproátu pri prevencii a liečbe bipolárnych afektívnych porúch - ich významne vyššia účinnosť v porovnaní so soľami lítia pri liečbe zmiešaných afektívnych stavov (najmä mánie zlosti), pri prevencii unipolárnych depresívnych porúch, pri liečbe bipolárnych porúch poruchy nálady spojené s rýchlym cyklovaním (viac 3 - 4 ročne), ktoré sú pre liečbu lítiom neprístupné. Tieto prostriedky sú určené na prevenciu porúch nálady u pacientov s epilepsiou, organickými léziami mozgu (zápalovými, traumatickými, cievnymi pôvodmi), alkoholizmom.

Vedľajšie účinky sa môžu vyskytnúť pri dlhodobom podávaní valproátov vo forme chvenia, porušenia funkcie tráviaceho traktu, prírastku hmotnosti, alopécie. Neexistujú prakticky žiadne hematologické vedľajšie účinky. Tieto lieky nemajú sedatívny účinok, nevedú k zníženiu kognitívnych funkcií a zvýšeniu terapeutickej tolerancie.

Valproáty sa užívajú 3x denne (retardované formy 1-2x denne). Zvyšovanie dávky je postupné a vedľajšie účinky (dyspepsia) sa vracajú k predchádzajúcej dávke, ktorá sa počas ďalšej liečby nezmenila.

Preto sa valproát môže tiež používať ako účinný prostriedok pri prevencii opakujúcich sa emocionálnych porúch a jeho použitie pri liečbe pacientov s epilepsiou je prostriedkom na preventívnu liečbu rôznych porúch nálady.

V posledných rokoch bolo hlásené použitie nových protivopepileptík ako normomimetík: Topamax, lamotrigín.

Mnoho moderných štúdií stanovilo účinnosť kombinovaného užívania normomimetík s atypickými antipsychotikami ako ďalšieho nástroja v prípadoch terapeutickej rezistencie na preventívnu monoterapiu normomimetikami.

Blokátory vápnikových kanálov

[8], [9], [10], [11], [12], [13]