Nové orgány pre diabetikov - univerzita; t Heidelberg
Diabetici so zlyhaním obličiek môžu mať úžitok z kombinovanej transplantácie obličky pankreasu
autori Christian Morath a Martin Zeier
Cukrovka, odborne známa ako diabetes mellitus, predstavuje znepokojivo rastúci medicínsky problém: len v Nemecku sa do roku 2010 očakáva zhruba desať miliónov ľudí s cukrovkou. Väčšina pacientov - okolo 90 percent - trpí takzvaným diabetes mellitus typu 2, cukrovkou dospelých, predtým tiež známou ako „cukrovka dospelých“. Pri tomto type cukrovky bunky už nereagujú na inzulín. Hormón je tvorený ostrovčekovými bunkami pankreasu, aby „rozložil“ bunky na cukor. Cukor cirkulujúci v krvi potom prechádza do buniek a koncentrácia cukru v krvi klesá. Ak sa tak nestane, pretože bunky ignorujú správu o hormónoch, lekári hovoria o „inzulínovej rezistencii“; bunky ostrovčekov pankreasu sú však stále schopné produkovať inzulín.
Približne desať percent všetkých pacientov s cukrovkou trpí cukrovkou 1. typu: U tohto typu, ktorý postihuje väčšinou mladších ľudí, je hneď od začiatku absolútny nedostatok inzulínu, tj. Ostrovčekové bunky pankreasu už nemôžu produkovať hormón inzulín.
U pacientov s cukrovkou 1. typu sa poškodenie obličiek a zhoršená funkcia obličiek zvyčajne vyskytujú po približne desiatich rokoch, v závislosti od ich hladiny cukru v krvi a nastavenia krvného tlaku. Ak oblička úplne zlyhá, je potrebné umývanie krvi (dialýza) alebo iný postup výmeny obličky.
Pacienti s diabetes mellitus 1. typu môžu mať úžitok z nahradenia buniek, ktoré už neprodukujú hormóny, bunkami produkujúcimi hormóny - či už transplantáciou pankreasu (ak ešte nie sú poškodené obličky pacienta), alebo súčasným štepením pankreasu a obličiek (ak zlyhali obličky v dôsledku cukrovky). Budúcou alternatívou by mohla byť aj „transplantácia buniek ostrovčekov“, pri ktorej sa namiesto kompletného pankreasu prenášajú iba bunky ostrovčekov produkujúce inzulín.
Po úspešnej transplantácii je pacient aspoň dočasne „vyliečený“, musí však doživotne brať lieky, ktoré potláčajú imunitný systém (imunosupresia). To zabraňuje tomu, aby vlastná obrana tela odmietla cudzí orgán alebo tkanivo. S dlhodobým užívaním imunosupresívnych liekov sú spojené riziká, vrátane zvýšeného rizika infekcie a rakoviny.
Prvé pokusy o transplantáciu pankreasu sa uskutočnili na konci 19. storočia, pred objavením inzulínu. Cestu experimentom vydláždil nemecký lekár Bernhard Naunyn. V roku 1889 jeho študenti Oskar Minkowski a Josef von Mering transplantovali časť tkaniva späť pod kožu psov, z ktorých mu odobrali pankreas. To im umožnilo zvrátiť zvýšené vylučovanie cukru v moči, ktoré je typické pre cukrovku. O rok neskôr americkí lekári transplantovali ovčie pankreatické tkanivo pod kožu 15-ročnému chlapcovi s diabetes mellitus 1. typu, ktorý upadol do kómy. Potom sa stav chlapca dočasne zlepšil, ale zomrel, pretože telo odmietlo cudzie tkanivo. Americkí chirurgovia William Kelly a Richard Lillehei uskutočnili prvú „alogénnu“ transplantáciu človeka medzi ľuďmi v roku 1966.
Prvé výsledky transplantácií boli stále veľmi vytriezvené; V priebehu rokov sa však úspech transplantácií postupne zlepšoval: Do konca roku 2004 bolo do medzinárodného registra transplantátov pankreasu (IPTR; http://www.iptr.umn.edu) nahlásených 23 043 transplantácií pankreasu. Mimo Spojených štátov amerických, najmä v Európe, sa uskutočňovali väčšinou kombinované transplantácie pankreasu a obličiek (91 percent).
Početné štúdie ukazujú, že dobrá kontrola hladiny cukru v krvi môže chrániť pacientov s cukrovkou pred následným poškodením obličiek (zlyhanie obličiek), ale aj srdca a krvných ciev (artérioskleróza, vaskulárna oklúzia). Podľa súčasných štúdií môže transplantácia pankreasu, pravdepodobne v kombinácii s obličkami, zabrániť tiež progresii diabetických zmien - niekedy môže dokonca spôsobiť opätovný pokles existujúcich zmien.
Je pozoruhodné, že hladina cukru v krvi musí byť normálna po dobu viac ako päť rokov, aby sa prejavili pozitívne účinky. Najpôsobivejšie to ukazujú štúdie o pacientoch, u ktorých sa v dôsledku cukrovky vyskytlo ochorenie obličiek a ktorí si nechali transplantovať pankreas: Päť rokov po transplantácii a normalizácia hladín cukru v krvi, ktoré s tým súviseli, sa nedali preukázať žiadne pozitívne účinky na zmeny obličiek. Po desiatich rokoch sa však zistilo, že zmeny obličiek pokračovali v ústupe; u niektorých pacientov nedošlo po desiatich rokoch k vôbec žiadnym zmenám.
Po kombinovanej transplantácii obličky a pankreasu je možné u väčšiny pacientov merať normálnu hladinu cukru v krvi nalačno a normálnu alebo takmer normálnu hladinu HbA1c (dlhodobý cukor v krvi). Okrem toho sa zlepšuje kvalita života pacientov, pretože si už nemusia injekčne podávať inzulín každý deň, ich diéta je obmedzená, hypoglykémia z dôvodu nesprávnej dávky inzulínu alebo chyby v strave už nemôžu nastať. Dlhodobé dosiahnutie normálnej hladiny cukru v krvi môže tiež zabrániť ďalšiemu pokroku v diabetických zmenách; normalizácia môže niekedy dokonca spôsobiť zhoršenie už vzniknutej škody.
Napriek týmto výhodám sa v posledných rokoch stále viac diskutuje o tom, či je kombinovaná transplantácia obličky pankreasu lepšia ako samotná transplantácia obličky u diabetikov 1. typu so zlyhaním obličiek, najmä ak je možné obličku získať od živého darcu (živý dar). prevod. V mnohých štúdiách sa vždy pozorovalo, že prenesené orgány pracovali dlhšie po kombinovanej transplantácii a že pacienti prežili dlhšie ako po samotnej transplantácii obličky. Tento efekt však môže byť spôsobený aj lepším výberom kolektívu príjemcov a darcov. Ďalšie štúdie sa zaoberali týmto problémom a pokúsili sa preskúmať výhody rôznych transplantačných stratégií (kombinovaná transplantácia pankreasu a obličiek/jediná transplantácia obličky) nezávisle od vyššie uvedených ovplyvňujúcich premenných.
Výsledky týchto štúdií sa líšili, ale jasná výhoda prežitia v dôsledku jedného alebo druhého postupu nemohla byť preukázaná u pacientov s diabetom 1. typu so zlyhaním obličiek. Z dlhodobého hľadiska po kombinovanej transplantácii (súčasné „vyliečenie“ cukrovky a zlyhanie obličiek) možno predpokladať výhodu prežitia. Kombinovaná transplantácia je však na začiatku zvyčajne horšia ako samotná transplantácia obličky kvôli operačno-technickým aspektom - viac komplikácií vďaka rozsiahlejšej operácii. Túto nevýhodu je potrebné najskôr vyrovnať.
V tejto súvislosti je dôležité obdobie vybrané na pozorovanie po transplantácii. Z údajov získaných po jednej transplantácii pankreasu vieme, ako už bolo opísané, že teraz normalizovaná hladina cukru v krvi môže zastaviť následné diabetické poškodenie a zvrátiť existujúce zmeny. Tieto účinky však trvajú dlho a zvyčajne sa neočakávajú skôr ako prvých päť rokov po transplantácii. Príliš krátke obdobie pozorovania po transplantácii môže byť dôvodom, prečo v porovnávacích štúdiách nemožno nájsť jasnú výhodu.
Doteraz dostupné štúdie spomínajú obdobia sledovania až do deviatich rokov, ale väčšina pacientov bola pozorovaná podstatne kratšie. Ak vezmete do úvahy obdobie najmenej piatich rokov, ktoré je potrebné pri normálnej hladine cukru v krvi na zvrátenie diabetických zmien, nie je prekvapujúce, že „krátkodobé pozorovania“ nepreukazujú jasný účinok kombinovanej transplantácie.
Dokument, ktorý sme nedávno zverejnili, zohľadnil vyššie uvedenú kritiku. Pre našu štúdiu sme použili „Collaborative Transplant Study Register“ (CTS), najväčší transplantačný register na svete (vedený Gerhardom Opelzom, oddelením transplantačnej imunológie na univerzite v Heidelbergu) a vyšetrili sme pacientov, ktorí mali obličku (buď od žijúcich, alebo od zosnulého) Transplantovaná bola oblička v kombinácii s pankreasom. Vybrali sme si dve obdobia: transplantácie od roku 1984 do roku 1990 s 18-ročným pozorovacím obdobím a transplantácie od roku 1991 do roku 2000 s desaťročným pozorovacím obdobím.
V súčasnosti je alternatívou kombinovanej transplantácie obličky a pankreasu transplantácia pankreasu do obličky (pankreas sa transplantuje až po transplantácii obličky; oblička pochádza buď od zosnulého, alebo žijúceho darcu) alebo Transplantácia jediného pankreasu bez transplantácie obličky so zvyškovou funkciou vlastných obličiek. Transplantácie pankreasu do obličiek a samostatné transplantácie pankreasu majú v Európe iba podradnú úlohu.
Ako budúcu alternatívu možno ešte spomenúť transplantáciu ostrovčekových buniek. Dlhý čas sa to považovalo za čisto experimentálny postup. Po zverejnení takzvaného Edmontonského protokolu sa však pôvodne verilo, že dôjde k prielomu: U všetkých pacientov, ktorí sa zúčastnili pilotnej štúdie, bolo možné dosiahnuť dočasnú nezávislosť od inzulínu.
Výsledky bohužiaľ nemohli byť potvrdené rozsiahlejšími štúdiami (http://www.immunetolerance.org). Posledné štúdie dokonca uvádzajú, že pozitívny účinok regulácie hladiny cukru v krvi, ktorý sa dá dosiahnuť transplantáciou buniek ostrovčekov, sa imunosupresiou a jej vedľajšími účinkami zvráti, ak sa ani nestane negatívnou. Samotná náhrada funkcie ostrovčekových buniek (buď ako transplantácia pankreasu alebo ostrovčekových buniek) bez sprievodnej transplantácie obličky sa preto zvažuje iba vo výnimočných prípadoch.
Cieľom mnohých experimentov v posledných rokoch bolo umožniť nahradenie beta buniek (skutočné bunky produkujúce inzulín v oblasti ostrovčekov) pomocou embryonálnych kmeňových buniek alebo dospelých progenitorových buniek. V ideálnom prípade by tieto bunky mali byť vždy k dispozícii vo veľkých množstvách a dlhodobo produkovať hormón v tele pacienta bez imunosupresie. Výsledky tejto práce však boli vytriezvené. Pri pokusoch o diferenciáciu embryonálnych kmeňových buniek na typy buniek podobných beta je výťažok iba pod jedným až tromi percentami. Ale aj keby sa dosiahol lepší výnos, veľa otázok stále zostáva nezodpovedaných: Sú bunky funkčné a ak áno, ako dlho? Kde by mali byť bunky implantované a v akej forme? Napokon existujú etické námietky a obavy týkajúce sa použitia embryonálnych kmeňových buniek v dôsledku obávaného vyvolávania nádorov.
Kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu sa stala v transplantačnej chirurgii rutinným postupom, ktorý súvisí s čoraz lepšími krátkodobými výsledkami. Nové chirurgické techniky, nové imunosupresívne lieky a zlepšená následná starostlivosť špeciálne vyškolených lekárov významne zlepšili transplantáciu a prežitie pacientov v prvom roku po kombinovanej transplantácii obličky a pankreasu.
Na základe súčasných údajov je kombinovaná transplantácia obličky a pankreasu jednoznačne výhodnejšia ako jediná transplantácia obličky u pacientov s diabetes mellitus 1. typu a zlyhaním obličiek - a to aj kvôli výrazne skrátenému času čakania, ktorý s tým súvisí: „Eurotransplant“ so sídlom v holandskom Leidene a zodpovedný za Mediácia orgánov v európskych krajinách uprednostňuje kombinované orgány, ako sú obličky a pankreas. Tu je potrebné poznamenať, že v regióne Eurotransplant je možné hlásiť pacientov s cukrovkou 1. typu a zlyhaním obličiek pre kombinovanú transplantáciu obličky a pankreasu pred začatím výmeny obličky (t.j. ak sú ich vlastné obličky stále funkčné) Samotná transplantácia obličky nie je možná. V ideálnom prípade potom môže dôjsť k „preventívnej transplantácii“, to znamená k transplantácii pred začiatkom renálnej substitučnej liečby. Je to ťažšie, keď je k dispozícii vhodný žijúci darca pre pacienta s diabetom 1. typu a pokročilým zlyhaním obličiek. V každom jednotlivom prípade sa musí spolu s pacientom rozhodnúť, ktorá stratégia je najvhodnejšia.
Podľa nášho názoru sa samotná transplantácia pankreasu a transplantácia buniek ostrovčekov, ktoré stále prinášajú neuspokojivé výsledky, v súčasnosti neodporúčajú ako rutinné postupy u diabetikov 1. typu. Najmä u pacientov, ktorí nepotrebujú imunosupresiu, ak je funkcia vlastných obličiek stále zachovaná, môže imunosupresia, ktorá je pri transplantácii nevyhnutná, spôsobiť väčšie škody ako úžitok z normalizácie hladiny cukru v krvi.
Existuje však nádej, že v budúcnosti budú k dispozícii metódy, ktoré umožnia nahradenie buniek produkujúcich inzulín - bez toho, aby pacienti museli trpieť negatívnymi účinkami dlhodobej imunosupresie.