Nové poznatky menia terapiu PZ - Pharmazeutische Zeitung

Nedostatok železa postihuje viac ako 500 miliónov ľudí na celom svete. Napriek vyváženej strave má asi 8 percent populácie, dokonca aj v moderných priemyselných krajinách, nedostatok, z toho väčšinu tvoria ženy. Ako tento deficit vzniká a ako je možné ho napraviť?

poznatky

Železo je centrálnym atómom v porfyrínovej štruktúre hemoglobínu a myoglobínu, a preto hrá dôležitú úlohu v transporte kyslíka. Iba asi 10 až 15 percent železa prijatého jedlom každý deň je biologicky dostupných. Na jednej strane je to slabá vstrebateľnosť, na druhej strane fyziologické regulačné mechanizmy. Aby bolo možné železo transportovať, je viazané na svoj transportný proteín transferín. To privádza železo ako „trójskeho koňa“ k receptorom nezrelých červených krviniek.

Pretože železo vo svojej voľnej forme poškodzuje bunky, ukladá sa v pečeni, slezine a kostnej dreni vo svojej skladovacej forme feritínu. Len malá časť sa dostane do krvi. Pretože toto množstvo koreluje s množstvom uloženého železa, je možné nedostatok železa určiť pomocou hladiny feritínu. V prípade poškodenia pečene, infekcií a zápalov sa môže hladina tiež zvýšiť bez ohľadu na skladované železo.

Nedostatok: kľúčový príznak únavy?

Klasickými príznakmi nedostatku železa sú hlavne fyzický a psychický pokles výkonnosti a únava. Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo však vo svojom „Usmernení pre liečbu únavy“ zastáva názor, že únava je iba krátkodobým stavom. Liečba doplnkami železa nie je preto nevyhnutná. Túto tézu podporuje aj Stiftung Warentest, ktorý nedávno skúmal výhody doplnkov železa: „Soli železa nebojujú proti únave oveľa efektívnejšie ako doplnky s placebom.“ V štúdii švajčiarski vedci skúmali, či sa ženy cítia menej unavené, keď užívajú doplnok železa. Účastníci dostávali buď 80 mg síranu železitého alebo placebo denne počas štyroch týždňov. Únava sa v priebehu štúdie zlepšila u oboch skupín. Ženy, ktoré užívali železo, sa však nakoniec cítili len o niečo lepšie ako ženy v porovnávacej skupine. Únavu nebolo možné pripísať iba nedostatku železa.

Ďalšími príznakmi nedostatku železa môžu byť anémia s malými červenými krvinkami (nízke MCV), zmeny nechtov nechtov v tvare lyžice, zápal jazyka, ragády v kútikoch úst, ťažkosti s prehĺtaním a túžba po určitých neobvyklých veciach (geofágia: zem, pagofágia: ľad).

Ženy sú rizikovou skupinou číslo 1

Asi 40 percent všetkých žien v plodnom veku nemá takmer žiadne zásoby železa. Na jednej strane stratia menštruáciou značné množstvo dôležitého prvku, na druhej strane jedia menej železa. Tehotné ženy majú tiež podstatne vyššiu potrebu železa. Ak sú zásoby železa už na začiatku tehotenstva vyčerpané, je naprogramovaný stav nedostatku. Strata krvi pri narodení tiež spôsobuje pokles hladiny železa. Z tohto dôvodu sa u gravidných žien s hodnotou hemoglobínu 11 až 13 g/dl odporúča perorálna substitúcia 80 mg síranu železnatého (alebo ekvivalentného) alebo 100 mg železitého (III) polymaltózového komplexu denne. Pri hodnotách hemoglobínu medzi 10 a 11 g/dl by sa dávka mala zdvojnásobiť. Ak hemoglobín napriek orálnej liečbe klesne pod 10 g/dl, môže byť užitočná intravenózna liečba železom pomocou sacharózy.

Starší ľudia sú obzvlášť chudobní na absorpciu železa zo žalúdka. Jedným z dôvodov je atrofická gastritída, ktorá je v tejto vekovej skupine rozšírená. Okrem toho geriatria čoraz viac rozkladá erytrocyty a prijíma menej železa. Hlavným príznakom v starobe je všeobecný pocit slabosti. Môžu sa vyskytnúť aj poruchy pamäti, bolesti hlavy a zmätenosť. Aj latentný nedostatok železa môže viesť k stratám kognitívnych výkonov.

Príčiny nedostatku železa

  • Zvýšená potreba železa
    Rastúci vek (vek batoliat, dospievanie)
    tehotenstvo
  • Nedostatočný príjem železa v strave
    Malé deti: strava s nízkym obsahom mäsa a zeleniny
    Dospievanie: nepravidelné stravovacie návyky, nezdravé jedlo
    v starobe: slabý žuvací aparát, apatické správanie
    jednostranné diéty a stravovacie návyky
  • Znížená absorpcia železa z gastrointestinálneho traktu
    Stav po chirurgickom zmenšení alebo odstránení žalúdka
    znížená tvorba žalúdočnej kyseliny
    chronická hnačka
    chronické zápalové ochorenie čriev
    Sprue
    Celiakia
  • Straty železa
    Menštruačné obdobie (najmä v súvislosti s IUD)
    iné gynekologické krvácanie
  • Strata krvi z gastrointestinálneho traktu
    Žalúdočné a dvanástnikové vredy
    Diafragmatická kýla
    Divertikulóza
    Rakovina žalúdka, hrubého čreva
    Napadnutie čreva červami (trópy)
    drogami indukované krvácanie (NSAID)
  • Zriedkavé príčiny krvácania
    krvácajúce vaskulárne malformácie čreva
    Poruchy zrážania krvi (krvné doštičky)

Valencia: vezmite si dve!

Pre biologickú dostupnosť sú rozhodujúce predovšetkým štyri faktory: valencia iónu železa (dvojmocný, trojmocný), pôvod (živočíšny, rastlinný, minerálny), rozpustnosť a typ väzby v molekule (viazaný na proteíny, taníny).

Aby sa železo mohlo absorbovať, musí byť v črevnej šťave prítomné vo voľnej, disociovanej forme a musí zostať určitý čas rozpustné. Rastlinné železo existuje ako trojmocné železo a je čiastočne pevne spojené s určitými sacharidmi. Ak má črevo neutrálne pH, je toto trojmocné železo veľmi ťažko rozpustné. Nedávno objavený transportér kovových iónov DMT1 dokáže transportovať iba dvojmocné železo do črevných buniek. Enzým dcytb1 môže redukovať iba rozpustné trojmocné zlúčeniny železa na biologicky dostupné dvojmocné zlúčeniny. Rastlinné železo je preto všeobecne nedostatočne biologicky dostupné a na uspokojenie denných potrieb je potrebné veľké množstvo.

V mäse, rybách a hydine sa železo nachádza predovšetkým viazané v bielkovinách myoglobín a hemoglobín. Špeciálny receptor pre toto „hemové železo“ existuje v membráne kefky na okraji črevnej bunky. Železo z mäsa sa preto dá pomerne dobre vstrebať. Železo sa nachádza aj v mlieku, syroch a tvarohoch, ale veľmi málo v kravskom mlieku. Ión je tu viazaný na proteín laktoferín. Toto spojenie je možné uskutočniť prostredníctvom jeho vlastného receptora.

Častou mylnou predstavou je, že špenát má vysoký obsah železa. V pečeni sa tiež hovorí o vysokej koncentrácii železa. Železo tu však nie je dvojmocné ako hemové železo, ale je trojmocné a viaže sa na feritín. Železo sa musí najskôr uvoľniť z lúmenu čreva, potom sa však vyzráža ako nerozpustný a veľmi zle biologicky dostupný oxid železitý.

Niektoré potraviny môžu obsahovať aj látky, ktoré znižujú biologickú dostupnosť železa. Sú to napríklad rastlinné polyfenoly v čaji (triesloviny) alebo strukoviny, fytáty v obilí, orechy a strukoviny, rastlinné „neškrobové polysacharidy“, ako aj vápnik a fosfát. Tieto komplexotvorné látky viažu disociované železo v gastrointestinálnom trakte. Napríklad šálka čierneho čaju s jedlom môže viazať väčšinu rastlinného železa. Ako hemové železo je železo zo živočíšnej potravy chránené pred zrážaním alebo tvorbou komplexov. Zrážaniu rozpusteného železa v čreve bráni kyselina askorbová. Okrem toho sa zdá, že rozklad živočíšnych bielkovín produkuje látky, ktoré pôsobia ako nosiče železa.

Soli železa ako infúzia

V mnohých prípadoch obmedzuje orálnu substitúciu zlá absorpcia a zlá tolerancia. Na parenterálnu terapiu železom je k dispozícii množstvo intravenóznych prípravkov. Avšak intravenózne podanie solí železa má povesť provokácie venózneho podráždenia, vaskulárneho poškodenia a anafylaktických reakcií. Súčasný výskum a súvislosti dávajú infúziu železa do nového svetla. V Nemecku sú na intravenózne podanie schválené glukonát železitý, hydroxid železitý sacharóza a hydroxid železitý dextrán. Pretože sacharóza a dextrán železa tvoria podstatne stabilnejšie komplexy, môžu sa podávať vo vyšších jednotlivých dávkach ako glukonát železitý.

Okrem toxicity železa zohráva obsah dextránu tiež úlohu pri posudzovaní profilu rizika a prínosu. Pretože niektorí pacienti majú vytvorené protilátky proti dextránu, riziko anafylaktických reakcií je pomerne vysoké. V závislosti od štúdie je uvedená frekvencia 0,1 až 1,7 percenta. Zdá sa, že sú obzvlášť ohrození pacienti s autoimunitnými ochoreniami, ako je lupus erythematosus. Na druhej strane skutočnosť, že anafylaktické šokové reakcie majú vysokú mieru úmrtnosti, prevažuje nad frekvenciou. Komplex železo-dextrán schválený v Európe má porovnateľne nízku molekulovú hmotnosť, čo by malo znižovať riziko alergií, ale podľa pokynov na použitie sa pri 2 z 1 000 aplikácií dajú očakávať príhody až do zástavy srdca. Na základe týchto údajov najnovšie odporúčania týkajúce sa liečby obličkovej anémie Európskou asociáciou pre dialýzu a transplantácie všeobecne odrádzajú od používania dextránu železa.

Na druhej strane zlúčeniny glukonátu a sacharózy nespôsobujú takmer žiadne anafylaktické reakcie. Pri použití glukonátu železa existuje riziko, že sa z komplexnej zlúčeniny uvoľní minimálne množstvo železa, čo môže viesť k akútnej toxicite železa. K tomu dochádza najmä vtedy, ak sú vyššie dávky aplikované príliš rýchlo. Možný je pokles krvného tlaku a kolapsové reakcie. Hoigne a kol. Analyzovali údaje o aplikácii železa a sacharózy a zistili iba päť až sedem rýchlo reverzibilných poklesov krvného tlaku a prchavých vyrážok v celkovo 8100 pacientskych rokoch a 160 000 intravenóznych dávkach. V doteraz najväčšej analýze použitia železa a sacharózy od roku 1992 do roku 2001 na celkovo 1 004 477 pacientoch na celom svete nebol hlásený ani jeden smrteľný incident. Európske pokyny pre osvedčené postupy, upravené v roku 2005, preto odporúčajú železo sacharózu ako prostriedok voľby pri parenterálnej liečbe železom. Vďaka tejto soli je možná substitúcia železa vo vysokých dávkach bez anafylaxie alebo akútnej toxicity železa. Aplikácia musí byť striktne intravenózna a dostatočne pomalá. Čím vyššia je aplikovaná jednotlivá dávka, tým pomalšie má byť injekcia.

Keď železné zrkadlo leží

Na diagnostické posúdenie rovnováhy železa je možné bez veľkého úsilia sledovať všetky tri zložky metabolizmu železa: zásobné železo stanovením sérového feritínu, transport železa v cirkulácii pomocou nasýtenia transferínom a využitie železa v kostnej dreni ako percento hypochrómnych erytrocytov alebo ako obsah hemoglobínu v retikulocytoch.

Ročne sa v laboratóriách v Nemecku vykoná až 30 miliónov stanovení železa. Interpretácia „hodnôt železa“ je z rôznych dôvodov problematická. Na jednej strane majú referenčné rozsahy veľmi veľké rozptylové rozsahy, na druhej strane sú intraindividuálne denné výkyvy niekedy extrémne. Hladina železa v plazme ráno o 9:00 môže byť dvakrát vyššia ako o dvanásť hodín neskôr. Plazmové železo navyše nehovorí nič o tom, či je narušený metabolizmus železa. V plazme je železo takmer úplne viazané na transferín. Pri stanovení plazmatického železa sa zaznamená iba železo z väzby transferínu, ale nie hemové železo. Akútne a chronické zápaly znižujú plazmatické množstvo železa bez ohľadu na zásoby železa v tele. Podľa názoru odborníkov je väčšina týchto stanovení železa nadbytočná; samotný feritín umožňuje spoľahlivé tvrdenie o nedostatku železa.

Diagnóza nedostatku železa je obzvlášť problematická u starších ľudí, pretože hladiny feritínu sú napriek nedostatku železa často normálne alebo zvýšené v starobe. Koncentrácia tohto zásobného a transportného proteínu pre železo sa s pribúdajúcim vekom zvyšuje. Feritín navyše zvyšujú aj chronické zápalové ochorenia alebo zhubné nádory, ktoré nie sú v starobe nezvyčajné. Nasýtenie sérom a transferínom železom má tiež obmedzenú diagnostickú hodnotu u starších pacientov. Nový neinvazívny test môže pomôcť spoľahlivejšie diagnostikovať nedostatok železa u starších pacientov: index feritínového receptora transferínu. Sérová hladina receptora transferínu meraná rádioimunotestom naproti tomu dobre koreluje so zásobami železa aj vo vyššom veku. Čím vyššia je hodnota, tým výraznejší je nedostatok železa.

Nové poznatky o železe a nové testovacie postupy robia terapiu bezpečnejšou, ale nie ľahšie sa s ňou radí. Účinné poradenstvo a interpretácia laboratórnych výsledkov sú ťažko možné s „polovičnými znalosťami“.

Literatúra od autora

Adresa autora:
Matthias Bastigkeit
Dorfstrasse 83
23815 Geschendorf