Nové princípy komunikácie lekár - pacient v onkológii; Časopis Galenus

Mihaela Cretu, asistentka v lekárni

Pretože rakovina predstavuje zničujúcu diagnózu, je veľmi dôležité, aby sa vzťah lekára k pacientovi vyznačoval empatiou, čestnosťou a ľudským vzťahom s ním a jeho rodinou. Ako zdôraznili zástupcovia Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu (ASCO), lekári musia efektívne budovať vzťah pacienta, poskytovať mu adekvátne informácie a riešiť všetky jeho obavy, a to aj napriek časovým obmedzeniam špecifickým pre klinickú prax. Na podporu onkológov vytvorilo združenie ASCO súbor hlavných zásad na zlepšenie komunikácie s pacientmi a starostlivosti o pacientov s malignitami.

Kľúčové slová: rakovina, vzťah lekár - pacient, onkológovia

Pretože rakovina predstavuje zničujúcu diagnózu, je veľmi dôležité, aby sa vzťah lekára k jeho pacientom vyznačoval empatiou, čestnosťou a ľudským vzťahom s ním a jeho rodinou. Ako uviedli zástupcovia Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu (ASCO), lekári musia efektívne budovať vzťah s pacientom, poskytovať mu adekvátne informácie a riešiť všetky obavy v časovej tiesni klinickej praxe. Na podporu onkológov vytvorilo ASCO súbor usmernení s cieľom zlepšiť komunikáciu medzi klinickým pacientom a tiež starostlivosť o pacientov s malignitami.

Kľúčové slová: rakovina, vzťah lekár - pacient, onkológ

Komunikácia v onkologickej praxi predstavuje veľa výziev. Lekári musia často zdieľať zlé správy s pacientmi a ich rodinami. Po získaní informácií o potrebnej diagnóze a liečbe môžu pacienti reagovať strachom, bolesťou, popretím, hnevom. Takéto silné emócie stavajú lekárov do nepríjemných situácií.

Na druhej strane rakovina zahŕňa komplikovanú liečbu a väčšina pacientov nemá vzdelanie, ktoré by im pomohlo porozumieť chorobe a potrebným terapiám. Lekári zase nemajú dostatočné školenie v tom, ako by mali poskytovať informácie o komplexných zdravotných problémoch spojených s rakovinou, aby im pacienti a neodborníci rozumeli a akceptovali ich.

Vyššie uvedené sú len niektoré z motivácií v preambule nového sprievodcu ASCO o komunikácii lekár-pacient v onkológii, ktorý bol publikovaný v septembri v časopise Journal of Clinical Oncology [1].

Účelom týchto usmerňujúcich zásad bolo podľa iniciátorov odpovedať na otázku „Aké zručnosti a povinnosti môžu klinickí lekári v oblasti komunikácie použiť na zlepšenie vzťahu lekár - pacient, blaho pacienta a lekára a stav dobré pre rodinu? “.

Za týmto účelom bola zvolaná heterogénna skupina odborníkov v oblasti lekárskej onkológie, psychiatrie, lekárskej starostlivosti alebo komunikácie, ako aj odborníkov v oblasti nerovnosti a práva. Uskutočnili systematické preskúmanie konkrétnej literatúry publikovanej od 1. januára 2006 do 1. októbra 2016.

Prečo je potrebný nový typ komunikácie

Ak sa v minulosti komunikačné schopnosti považovali za niečo vrodené alebo ich bolo možné získať prijatím modelov, dnes výskum naznačuje, že dobre navrhnuté tréningové programy môžu zlepšiť komunikačné techniky poskytovateľov zdravotnej starostlivosti s pozitívnym účinkom na skúsenosť pacienta.

„Výzvy, ktoré predstavujú onkologické rozhovory, sú v mnohých ohľadoch podobné výzvam špecifickým pre zložité postupy alebo operácie, pretože si vyžadujú dôkladné plánovanie a uskutočňovanie s využitím dobre vyvinutých stratégií na uľahčenie optimálnej komunikácie. Táto príručka ponúka odporúčania a stratégie vychádzajúce zo špecializovanej literatúry určené na komunikáciu s pacientmi a ich rodinami v oblasti starostlivosti o rakovinu “, je uvedené v úvode príručky.

Samotná prax dokazuje, že pacienti s rakovinou majú ťažkosti s porozumením svojej diagnózy a závažnosti ochorenia. Prieskum uskutočnený v centre v Pensylvánii (USA) teda zistil, že asi polovica z viac ako 200 pacientov s rakovinou na tomto oddelení nevie, v akom štádiu je ich ochorenie, a takmer tretina si tým nie je istá. Aj keď väčšina pacientov (86,5%) vedela, akým typom rakoviny trpí, pri otázke o štádiu ochorenia bola zhoda medzi ich odpoveďou a informáciami v lekárskych záznamoch oveľa nižšia. Iba 51% z celej skupiny presne vedelo, v akom štádiu choroby sa nachádzajú. Najvyšší stupeň diskrepancie bol zaznamenaný najmä u pacientov s rakovinou I-III štádia (medzi 36% a 61,5%). Na opačnom póle boli pacienti s pokročilou rakovinou (72%).

Viac ako štvrtina opýtaných pacientov tiež preukázala „nedorozumenie“ svojej choroby. V štúdii sa „chápanie rakoviny“ definovalo ako presná znalosť štádia a stavu ochorenia (bez ochorenia/v remisii/v aktívnom štádiu ochorenia). Ani tí, ktorí chorobe unikli alebo dostali remisiu (takmer 30%), si neboli istí, v akom štádiu choroby sa nachádzajú. „Tieto pozorovania podčiarkujú potrebu zlepšiť pochopenie choroby pacientmi počas procesu diagnostiky a liečby rakoviny,“ uzavreli autori štúdie, publikovaní v júli tohto roku v časopise Journal of Oncology Practice. [2].

Ďalšia štúdia publikovaná v Jama Oncology odhaľuje, že v mnohých prípadoch nevyliečiteľne chorí pacienti s rakovinou chápu svoju situáciu inak ako lekár, ktorý ich lieči. Analýza uskutočnená medzi 236 pacientmi a 38 onkológmi v Rochesteri (New York) a Sacramente (Kalifornia) ukázala, že 68% pacientov s nevyliečiteľnou rakovinou malo na svoju prognózu prežitia iný názor ako onkológ. Okrem toho iba jeden z desiatich pacientov vedel o tejto nezrovnalosti [3].

„Miera, do akej pacienti vedia, že ich očakávania na prežitie sa líšia od očakávaní ich onkológov, zostáva neznáma. Pochopenie tohto rozlíšenia je relevantné, pretože vedomé vyjadrovanie názorových rozdielov zohráva rozhodujúcu úlohu pri prijímaní spoločných rozhodnutí, zatiaľ čo nedostatok vedomostí o tomto názorovom rozdiele je potenciálnym markerom nedostatočnej komunikácie, “poznamenáva štúdia. Podľa nich informácie získané z prieskumu naznačujú, že rozdiel medzi prognózou pacienta a prognózou onkológa je u pokročilých druhov rakoviny bežný a že k nemu obvykle dochádza, keď pacienti nepoznajú názory onkológov na prognózu.

O čom sú odporúčania sprievodcu

Okrem všeobecného usmernenia o komunikačných zručnostiach použiteľných v onkológii sa sprievodca venuje aj konkrétnym témam, ako sú: diskusia o cieľoch starostlivosti a prognóze chorôb, diskusia o možnostiach liečby a začlenení do klinických štúdií, diskusia o starostlivosti v konečnom štádiu, uľahčenie zapojenia rodiny do starostlivosti. pacienta, zefektívnenie komunikácie, ak existujú prekážky v komunikácii, diskusia o nákladoch na starostlivosť, uspokojenie potrieb znevýhodnených alebo marginalizovaných skupín a školenie lekárov v komunikačných technikách. K odporúčaniam sú pripojené návrhy implementačných stratégií.

Úlohou príručky je pomôcť poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v rozhodovacom procese bez toho, aby vyžadovali konkrétny typ lekárskej starostlivosti. „Účelom odporúčaní nie je nahradiť nezávislý odborný úsudok liečených, pretože informácie neodzrkadľujú individuálne rozdiely medzi pacientmi. (…) Vo všetkých prípadoch musí byť výber postupu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti uskutočnený v kontexte individualizovanej liečby pre každého pacienta. Používanie informácií je dobrovoľné “, upresňujú zástupcovia ASCO.

Odporúčania o komunikácii diagnózy a liečby

Lekári by mali pacientom predstaviť všetky možnosti liečby vrátane možnosti účasti na klinických skúškach (ak existujú) a individualizovaného variantu paliatívnej starostlivosti. V rámci diskusie o možnostiach liečby je nevyhnutné objasniť ciele dostupných terapií (liečenie verzus predĺženie prežitia verzus zlepšenie kvality života), aby pacient pochopil pravdepodobné výsledky a mohol spojiť liečebné ciele s cieľmi starostlivosti. Je tiež potrebné, aby boli pacienti informovaní o potenciálnych výhodách a nevýhodách každého variantu terapie a aby ich pochopenie overil lekár.

Komunikácia s nevyliečiteľne chorým pacientom

Sprievodca venuje rozsiahlu kapitolu komunikačnej stratégii z obdobia, v ktorom sa všetko, čo sa dá pre pacienta urobiť, redukuje na paliatívnu starostlivosť. Od okamihu, keď je isté, že choroba je nevyliečiteľná, odporúča sa lekárom zahájiť diskusie s cieľom zistiť preferencie pacienta týkajúce sa jeho starostlivosti v terminálnom štádiu. Diskusia o prognóze prežitia a plánovaní intenzívnej starostlivosti by mala prebehnúť do jedného mesiaca od diagnostikovania terminálneho karcinómu.

Aby možnosti, ktoré ponúka lekár, boli vhodné pre pacienta, autori príručky navrhujú lekárom, aby zdokumentovali, ako môže ich kultúra alebo náboženstvo ovplyvniť ich rozhodnutia alebo preferencie. Mali by ste sa vyhnúť stereotypom súvisiacim s rasou, etnickým pôvodom, kultúrou, náboženstvom alebo duchovnom, pretože je vhodnejšie klásť otvorené otázky týkajúce sa dopadu týchto osobitostí na lekárske rozhodnutia.

Zároveň je dôležité, aby lekár zabezpečil, aby pacienti a ich rodiny plne porozumeli zdravotnej situácii, ktorej čelia. „Poskytovanie informácií sa uskutočňuje postupne, s použitím jazyka primeraného úrovni vzdelania a zdravia pacienta. Pacienti a ich rodiny by mali byť povzbudzovaní, aby definovali svoje ciele na základe lekárskej situácie. Čo je pre nich najdôležitejšie? Aké sú ich priority? Ciele, hodnoty a preferencie pacienta v oblasti starostlivosti musia byť zosúladené s ponúkanými spôsobmi liečby a službami “, uvádza sa aj v novej príručke. Lekárovi sa odporúča zahájiť diskusiu s nevyliečiteľne chorými pacientmi vždy, keď dôjde k situáciám, ako sú: nové informácie o progresii rakoviny, zhoršenie funkcií tela pacienta, zvýšená potreba intenzívnej starostlivosti vrátane zvýšených návštev pohotovostných oddelení, hospitalizácie v nemocnici, na jednotkách intenzívnej starostlivosti atď.

Bolesť a strata, ktorú utrpia pacienti a ich rodiny, budú zdieľaní s empatiou. Lekári navyše môžu identifikovať a navrhnúť miestne zdroje schopné poskytnúť pacientom skutočnú podporu počas terminálnej starostlivosti.

Spôsoby získania komunikačných schopností

Odporúčania týkajúce sa spôsobov, ako môžu lekári zdokonaliť svoje komunikačné techniky, zdôrazňujú skutočnosť, že absolvovanie teoretických kurzov je neefektívnou metódou bez absencie praktických cvičení zameraných na získavanie praktických zručností: „Výcvik komunikačných schopností musí byť založený na spoľahlivých výchovných princípoch zdôrazňuje získavanie zručností pomocou praxe a zážitkového učenia, s využitím metód ako hranie rolí (napríklad pacient alebo člen rodiny), priame pozorovanie diskusií s pacientmi a ďalšie overené techniky (...). Aby bol výcvik komunikačných schopností čo najefektívnejší, je potrebné stimulovať osobné vedomie odborníkov a povedomie o emóciách, postojoch a viere, ktoré môžu mať vplyv na komunikáciu, ako aj predsudky, ktoré môžu mať vplyv na rozhodnutia. Reflexia ťažkostí, ktorým čelí pacient, osobné skúsenosti alebo blízky člen rodiny ako pacient v systéme zdravotníctva tiež pomáha zvyšovať povedomie o situácii.

Údaje o optimálnom trvaní komunikačných kurzov pre lekárov alebo o ich dlhodobých účinkoch sú v súčasnosti nejasné. Niektoré výhody týchto foriem školenia sa však našli. Podľa metaanalýzy z roku 2013 by komunikačné školenie zlepšilo určité komunikačné schopnosti lekárov, napríklad empatiu (šesť štúdií) a používanie otvorených otázok (päť štúdií). Aj keď neexistujú jednoznačné dôkazy o tom, že rozvoj komunikačných schopností lekárov má pozitívny vplyv na progresiu ochorenia pacienta, predpokladá sa, že existujú určité výhody. Zlepšená komunikácia o zdraví bola teda spojená s lepšou kontrolou krvného tlaku alebo glykovaného hemoglobínu (A1C) pri cukrovke, ale tiež so zvýšenou reakciou na liečbu a spokojnosťou pacientov.

Čo je predzvesťou

Podľa správy Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) zverejnenej vo februári 2017 [4] je rakovina na celom svete zodpovedná za takmer každé šieste úmrtie. Každý rok sa u viac ako 14 miliónov ľudí rozvinie rakovina a asi 8,8 milióna na ňu zomrie. Okrem toho sa odhaduje, že do roku 2030 počet rakovinových prípadov presiahne 21 miliónov.

V tejto súvislosti budú narastať výzvy v oblasti onkológie vrátane schopnosti lekárov vzťahovať sa na pacientov. „Je čoraz pravdepodobnejšie, že onkológovia dostanú od pacientov a ich rodín spätnú väzbu o ich komunikačných schopnostiach v klinickom prostredí, takže sa zvýšila motivácia hľadať spôsoby, ako zaviesť takýto výcvik v onkologickom cechu alebo praxi,“ uzatvárajú autori. sprievodca.

Aj keď je prirodzené, že sa obavy onkológov zameriavajú na vyliečenie choroby a záchranu čo najväčšieho počtu životov, lepšia komunikácia s pacientmi môže byť prospešná iba pre obe strany.

Bibliografia:

Timothy Gilligan, Nessa Coyle, Richard M. Frankel, Donna L. Berry, Kari Bohlke, Ronald M. Epstein, Esme Finlay, Vicki A. Jackson, Christopher S. Lathan, Charles L. Loprinzi, Lynne H. Nguyen, Carole Seigel a Walter F. Baile - „Komunikácia medzi pacientom a lekárom: Usmernenie konsenzu Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu“, Journal of Clinical Oncology, september 2017.
Shanthi Sivendran, Sarah Jenkins, Sarah Svetec, Michael Horst, Kristina Newport, Kathleen J. Yost, Manshu Yang - „Porozumenie chorobe onkologických pacientov v komunitnom onkologickom ústave“ - Journal of Oncology Practice 13, č. 9 (september 2017) e800-e808.
Robert Gramling, Kevin Fiscella, Guibo Xing, Michael Hoerger, Paul Duberstein, Sandy Plumb, Supriya Mohile, Joshua J. Fenton, Daniel J. Tancredi, Richard L. Kravitz, Ronald M. Epstein - „Determinanty prognostickej diskordancie pacienta-onkológa v r. Advanced Cancer “, JAMA Oncol. 2016; 2 (11): 1421-1426. doi: 10.1001/jamaoncol.2016.1861.
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) - „Sprievodca včasnou diagnostikou rakoviny“, február 2017.