Nové terapeutické príležitosti pri pokročilej rakovine pankreasu
Rakovina pankreasu je štvrtou najčastejšou príčinou úmrtnosti na rakovinu na celom svete a za posledné desaťročie sa jej výskyt neustále zvyšuje. Prevažná väčšina prípadov rakoviny pankreasu sú exokrinné adenokarcinómy (viac ako 95%).
Celková ročná miera prežitia u všetkých druhov rakoviny pankreasu je takmer 30%, zatiaľ čo odhadované päťročné prežitie vo všetkých štádiách nepresahuje 7%. Určujúcim prvkom pri výpočte prežitia je štádium ochorenia. Ak je novotvar pankreasu zistený v počiatočnom štádiu, v štádiu, v ktorom je možný chirurgický zákrok na odstránenie nádoru, je 5-ročná miera prežitia asi 27%. Porušenie susedných orgánov alebo regionálnych lymfatických uzlín znižuje mieru prežitia na 11% a pri metastatickom ochorení je päťročné prežitie iba 2%. Všetky tieto epidemiologické prvky robia z rakoviny pankreasu skutočný problém verejného zdravia a sú dôvodom spoločného úsilia medzinárodnej lekárskej komunity o možnosti včasného odhalenia a liečby so zvýšenou účinnosťou a obmedzenou toxicitou.
Bohužiaľ, v súčasnosti je v potenciálne resekovateľnom štádiu detekovaných menej ako 10% pacientov. Tiež viac ako 50% je diagnostikovaných v metastatickom štádiu.
Diagnóza a liečba
Definitívnou diagnózou je anatomopatologická diagnóza získaná biopsiou, a to buď echoendoskopickou alebo počítačom riadenou tomografiou. Rozsah ochorenia sa zisťuje pomocou vysokovýkonných zobrazovacích vyšetrení, ako je počítačová tomografia, nukleárna magnetická rezonancia alebo pozitrónová emisná tomografia (PET-CT). V praxi často používaný nádorový marker, CA19-9, môže byť užitočný ako pri diagnostike, hodnotení resekovateľnosti, tak aj pri kvantifikácii odpovede na liečbu.
U resekovateľného karcinómu pankreasu sa takmer vždy odporúča adjuvantná chemoterapia kvôli významnému zlepšeniu miery prežitia pacientov. Chemoterapia, nazývaná adjuvans, má za cieľ zničiť zostávajúce cirkulujúce nádorové bunky po operácii s liečivou úlohou. Hlavnými cytostatikami používanými na adjuvantné účely sú Gemcitabín a Fluoracil, chemoterapeutiká s podobnou účinnosťou. Sérová hladina markera CA19-9 môže mať prediktívnu úlohu pri hodnotení odpovede na liečbu.
Pokiaľ ide o lokálne pokročilý karcinóm pankreasu, je situácia, keď je chirurgický zákrok nemožný, zostáva základná liečba systémová vo forme chemoterapie alebo cieľovej terapie. Môže byť spojená v špecifických a presne stanovených situáciách s rádioterapiou, aj keď kombinácia chemoradioterapie zostáva kontroverzná. Názory odborníkov zostávajú nezhodné a sú dôvodom diskusie a polemík medzi poklesom lokoregionálnej progresie a dlhším voľným intervalom choroby a nedostatkom účinnosti s nimi spojenou. Výber optimálneho režimu chemoterapie by mal brať do úvahy všeobecný stav pacienta.
Metastatická rakovina pankreasu predstavuje pri stanovení diagnózy takmer polovicu všetkých druhov rakoviny pankreasu. Štandardnou terapiou zostáva chemoterapia vo forme polychemoterapie alebo monoterapie v závislosti od výkonnostného stavu pacienta. Väčšina klinických štúdií preukázala jasné výhody z hľadiska prežitia, ako aj kontroly symptómov (napr. Výrazné zmiernenie bolesti atď.). Do terapeutického arzenálu terapie línie 1 alebo linky 2 pri metastatickom karcinóme pankreasu vstúpilo relatívne nedávno množstvo „vylepšených“ chemoterapeutík, ako je nab-Paclitaxel alebo nanolipozomálny irinotekan. Tieto chemoterapeutiká majú zvýšenú účinnosť a zníženú toxicitu v porovnaní s pôvodnými molekulami, paklitaxelom a irinotekanom.
Napriek pokroku v chemoterapii zostáva jej miera odpovede na metastatické ochorenie skromná, a preto výskum pokračuje v identifikácii nových terapeutických príležitostí.
Imunoterapia, čo znamená mobilizáciu imunitného systému pacienta na identifikáciu a zničenie nádorových buniek, sa ukázala ako úspešná možnosť pri smrteľných rakovinách, ako je malígny melanóm a niektoré rakoviny pľúc, niekedy s dramatickým úspechom. Toto nadšenie sa, bohužiaľ, nenašlo v prípade rakoviny pankreasu, pričom veľká väčšina týchto druhov rakoviny je rezistentná na imunoterapiu. Možné vysvetlenie by sa dalo odvodiť od štruktúrnej existencie niekoľkých anatomických bariér, ktoré spôsobujú, že prítomnosť buniek zapojených do obrany, ako aj cytotoxických účinných látok je na tejto úrovni nedostatočná. T a NK bunky sú držané ďalej od nádoru a nie sú schopné preniknúť do nádoru v dôsledku pôsobenia určitých supresorových buniek. V tejto chvíli klinický výskum hľadá riešenia pre penetráciu T buniek na úrovni nádoru, ako aj pre zvýšenie ich lokálnej účinnosti. Jedným z možných riešení by bolo použitie protilátok na uvoľnenie imunostimulačných proteínov (cytokínov) v nádore pankreasu.
Inhibítory kontrolného bodu preukázali miernu aktivitu u týchto druhov rakoviny až na jednu výnimku a sú to nádory, ktoré exprimujú mikrosatelitovú nestabilitu (MSI), iba tieto nádory tvoria niečo pod 1% nádorov pankreasu. Stratégia očkovania sa tiež ukázala ako zlyhanie, či už išlo o algenpantucel-L v počiatočných štádiách, alebo išlo o adjuvantnú liečbu v kombinácii s chemoterapiou.
Budúcnosť metastatického karcinómu pankreasu je sľubná. A to v podmienkach, v ktorých musí byť každý nádor čo najlepšie geneticky charakterizovaný. V tejto súvislosti sa stanovenie mutácií BRCA1, BRCA2, PALB2 stáva prioritou. Preto existuje možná úloha pre inhibítory PARP (polyADP ribosepolymerázy), ako je olapararib alebo rucapararib, ako udržiavacia monoterapia alebo v kombinácii s chemoterapiou na báze fluóruracilu. Kľúčom k budúcim terapeutickým prístupom k tejto impozantnej rakovine sú tiež lepšie znalosti o imunitných bariérach a hľadanie riešení na ich lepšie prenikanie.