Nové typy cukrovky Zamerajte sa na lekára

Cukrovka je rovnako rozmanitá ako život: vyskytuje sa u tučných ľudí a u štíhlych ľudí, starých aj mladých. Existujú pacienti, ktorí s ním vychádzajú dobre, a ďalší, ktorí s ním neustále zápasia. Z hľadiska mnohých rôznych kurzov a postihnutých osôb sa klasifikácia na diabetes typu 1 alebo 2 často javila ako neadekvátna.

nové

Vedci prišli o veľký krok bližšie k otázke, v čom sú pacienti s cukrovkou iní a prečo jedna liečba nie je vhodná pre každého. Švédski vedci minulý rok identifikovali päť rôznych typov cukrovky u dospelých - a dostali veľa spätnej väzby od odborníkov.

Odborníci okamžite skontrolovali výsledky u pacientov z Nemecka, Veľkej Británie, USA, Číny a ďalších krajín a dospeli vždy k rovnakému výsledku: Diabetes má u dospelých najmenej päť rôznych tvárí. „Toto je prvý krok k precíznej medicíne, podobne ako to, čo už poznáme z liečby rakoviny,“ hovorí Michael Roden, vedecký riaditeľ nemeckého diabetického centra. Nemecká diabetologická spoločnosť očakáva aj skutočný terapeutický pokrok: „Je potrebné očakávať, že odporúčania pre liečbu a kontroly sa budú v budúcnosti ešte viac líšiť na základe individuálnych rizík pacienta,“ uviedol tlačový hovorca Baptist Gallwitz.

Charakteristika nových typov cukrovky

Jedným z objaviteľov nových podskupín je Leif Groop, profesor diabetológie vo švédskom Lunde. Narodil sa vo Fínsku a od 70. rokov sa venuje liečbe pacientov s cukrovkou. V tom čase si pamätá, že mnohí lekári si mysleli, že choroba je „niečo, čo vaša stará teta dostane na konci svojho života. Nemá s čím veľa robiť. “Lenže v tom čase mu došlo, že stereotypný pacient s cukrovkou neexistuje. V roku 1982 napísal dizertačnú prácu o rozmanitosti cukrovky 2. typu.

Groop tomu rýchlo uveril Klasifikácia do typu 1 a typu 2 je príliš hrubá byť chorý dobre liečený. Členenie, ktoré platí už desaťročia a na ktorých sú terapeutické procesy stále založené, považuje za zastarané učenie. „Prežije len veľmi málo dogiem a je na vede, aby ich porušila,“ hovorí Groop. Príležitosť sa naskytla po tom, čo sa v roku 2008 stal vedúcim štúdie, v ktorej boli podrobne zaznamenaní všetci novodiagnostikovaní diabetici v provincii Skane na juhu Švédska - množstvo údajov pre výskumníkov, ktoré je takmer svetovým unikátom.

Po desiatich rokoch zhromažďovania údajov to Groop konečne dokázal Cukrovka je rôznorodé ochorenie je. Spolu so svojím tímom analyzoval priebeh takmer 9 000 pacientov. Použil šesť charakteristík, ktoré boli do štúdie zaznamenané u všetkých pacientov: vek, v ktorom im bola diagnostikovaná cukrovka, index telesnej hmotnosti (BMI) a dlhodobá hladina cukru v krvi HbA1c. Vedci tiež testovali, či existujú protilátky proti enzýmu glutamát dekarboxyláze (GAD) - dôležitému znaku neobjavenej cukrovky 1. typu. Koniec koncov, lekári nalačno stanovili hladinu cukru a inzulínu v krvi. Z toho vedci pomocou modelového výpočtu odhadli funkciu beta buniek v pankrease a inzulínovú rezistenciu, teda neschopnosť tkaniva absorbovať glukózu pomocou inzulínu.

Nová klasifikácia je založená na týchto charakteristikách

Vek:
Pre klasifikáciu je relevantný vek, v ktorom bola pacientovi prvýkrát diagnostikovaná cukrovka.

Hmotnosť:
Rozhodujúcim faktorom je index telesnej hmotnosti, teda vzťah medzi telesnou hmotnosťou a výškou. BMI sa počíta pomocou vzorca telesnej hmotnosti v kilogramoch vydeleného výškou v metroch štvorcových. Hodnoty od 18,5 do 25 sa považujú za normálnu hmotnosť. BMI od 25 do 30 sa klasifikuje ako nadváha, z BMI 30 sa hovorí o ťažkej nadváhe alebo obezite.

Metabolická kontrola:
Tu lekári kontrolujú, ako dobre funguje metabolická kontrola. Najdôležitejším kritériom je dlhodobá hladina cukru v krvi HbA1c, ktorá by mala byť medzi 6,5 a 7 percentami, ak je cukrovka dobre kontrolovaná.

Výroba inzulínu:
Z prázdneho obsahu cukru a inzulínu v krvi môžu lekári zistiť, či pankreas stále produkuje dostatok inzulínu a ako dobre bunky tela absorbujú hormón.

Autoimunitné protilátky:
Určité protilátky v krvi naznačujú cukrovku 1. typu, pri ktorej imunitný systém ničí beta bunky produkujúce inzulín v pankrease. Pacienti si zvyčajne musia podať injekciu inzulínu v krátkom čase.

Päť nových skupín s cukrovkou

Keď vedci začiatkom minulého roka zverejnili svoje výsledky, kolegom vyrazili nervy. "Pozornosť bola neuveriteľná," pripomína Groop. Odborný článok je jedným z najcitovanejších článkov vo výskume cukrovky za posledný rok. „To, čo ako lekári každý deň pozorujeme, sa dá spočítať do počtu a slov,“ hovorí Michael Roden, ktorý je tiež riaditeľom diabetologickej a endokrinologickej kliniky na univerzitnej klinike v Düsseldorfe.

Groop a jeho kolegovia mohli medzi svojimi pacientmi povedať fExistuje päť skupín: tri ťažké a dve ľahké formy. Tiež rozlišovali, či vývoj choroby určuje nedostatočná produkcia inzulínu alebo inzulínová rezistencia. „Pacienti sa z toho môžu poučiť, že neexistuje žiadna terapia, ktorá by bola vhodná pre každého,“ vysvetľuje Groop. „Vedieť, do ktorej podskupiny patríte, pomáha nájsť najlepšiu liečbu a poskytuje informácie o možných komplikáciách.“

Cukrovka so závažným nedostatkom inzulínu: rýchlejšia k efektívnej liečbe

Groop a jeho kolegovia našli jedného z vyšetrovaných pacientov Skupina, ktorá je obzvlášť často nedostatočne liečená. Sú mladší ako priemerní diabetici typu 2, majú zvyčajne normálnu alebo len miernu nadváhu, ale už majú vysoké hodnoty HbA1c, čo naznačuje zlú kontrolu hladiny cukru v krvi. Váš pankreas produkuje iba málo inzulínu, a preto vedci nazývajú túto formu „ťažká cukrovka s nedostatkom inzulínu“.

Ľudia v tejto skupine sú vystavení zvýšenému riziku poškodenia sietnice. Mali tiež skoršie príznaky poškodenia nervov. „Títo pacienti boli najčastejšie liečení metformínom,“ uvádza Groop. „Ale lekári musia uznať, že metformín týmto ľuďom nestačí.“ Je pravdepodobnejšie, že budú potrebovať lieky stimulujúce produkciu inzulínu, ako sú napríklad analógy GLP-1 alebo inhibítory DDP-4, a tí si často musia injekciu podať do niekoľkých mesiacov.

• Ovplyvnené: deväť až 20 percent

• typický vek pri počiatočnej diagnóze: 45 až 65 rokov

• Hmotnosť: Normálna hmotnosť až mierna nadváha

• metabolická kontrola: zlé

• produkcia vlastného inzulínu v tele: nízka

• Autoimunitné protilátky: Nie

Pacient má a zvýšené riziko poškodenia sietnice a Metabolická nerovnováha ketoacidóza. Ak je to potrebné, má sa predpísať inzulín; pravidelná očná kontrola sa zdá byť užitočná.

Ťažká autoimunitná cukrovka: neskoro typu 1 sa často prehliada

Vedci navyše uznali kurz, ktorý bol v odborných kruhoch známy už štvrť storočia LADA je známa: cukrovka 1. typu, ktorá prepukne až v dospelosti. Ovplyvňuje tiež väčšinou mladých dospelých, ktorí ťažko trpia nadváhou, ale majú veľmi vysokú hladinu cukru. Títo pacienti majú navyše v krvi protilátky proti GAD. Tieto poskytujú lekárom náznaky, že imunitný systém napadol beta bunky. Ich produkcia inzulínu je zodpovedajúcim spôsobom nízka. „U týchto pacientov je aj dnes často diagnostikovaná nesprávna diagnóza,“ hovorí Gallwitz, zástupca lekárskeho lekára Kliniky pre diabetológiu, endokrinológiu a nefrológiu Fakultnej nemocnice v Tübingene. Podľa nedávnej štúdie z Veľkej Británie sa to týka jedného z piatich pôvodne diagnostikovaných ako diabetik 2. typu vo veku nad 30 rokov. Je charakteristické, že sa pacienti v priebehu krátkeho času stanú závislými od inzulínu.

„Možno budeme môcť v budúcnosti povedať pacientom v prvých dvoch skupinách s obmedzenou tvorbou inzulínu, že z chudnutia nebudú mať zvlášť úžitok,“ má podozrenie na diabetológa Rodena. Lekári doteraz odporúčali postihnutým, ktorí majú na bokoch dokonca o pár kilogramov viac, ako je odporúčané, schudnúť. V štúdiách, ktoré dokazujú pozitívny vplyv chudnutia, sa vždy nájde skupina diabetikov, u ktorých nie je možné ovplyvniť priebeh choroby ani pri prísnej diéte. „Nečudoval by som sa, keby ďalšie štúdie preukázali, že ide presne o tých pacientov s nedostatkom inzulínu, ktorých zmenami životného štýlu dosiahneme len málo,“ tvrdí Roden.

  • Ovplyvnené: päť až 15 percent
  • spočiatku typický vekdiagnóza: 30 až 70 rokov
  • Hmotnosť: Normálna hmotnosť alebo mierna nadváha
  • metabolická kontrola: zlé
  • telu vlastný inzulínvýroba: nízka
  • Autoimunitné protilátky: Áno

Pacienti potrebujú a majú inzulín v krátkom čase zvýšené riziko ketoacidózy - vážne vykoľajenie metabolizmu, ktoré je bez liečby život ohrozujúce.

Závažná cukrovka stresovaná inzulínovou rezistenciou: Varovanie, riziko!

Odborníci sa osobitne zaujímajú o iný typ: Pacienti často ochorejú až v neskoršej dospelosti a potom už majú veľkú nadváhu. Váš dlhodobý cukor v krvi je mierne zvýšený. Ale ako ukazujú extrémne vysoké hodnoty inzulínu nalačno, pankreas pracuje na hranici svojich možností. Celý metabolizmus je tak nasýtený glukózou a inzulínom, že bunky odmietajú spracovávať ďalší cukor. Vedci hovoria o „závažnej cukrovke rezistentnej na inzulín“.

Telo premieňa prebytočnú glukózu na tuk a ukladá ju v pečeni. Podiel ľudí s nealkoholickým tukom v pečeni je v tejto skupine zodpovedajúcim spôsobom vysoký. „Toto je obzvlášť zákerné ochorenie,“ varuje výskumník metabolizmu Roden. „Zvyšuje riziko cirhózy pečene a rakoviny pečene, ale nie je viditeľné veľmi dlho.“

Roden a jeho kolegovia nedávno zistili vysokú hladinu tukov v pečeni pacientov, keď skontrolovali švédsku štúdiu s údajmi z nemeckej štúdie o cukrovke. Dokázali potvrdiť, že aj cievy trpia vysokým obsahom cukru v krvi. U postihnutých sa zvyšuje počet poškodení obličiek, rovnako ako riziko kardiovaskulárnych chorôb. Aj keď je inzulínová rezistencia jadrom choroby, takmer každý druhý švédsky pacient z tejto skupiny dostal metformín, liek, ktorý zvyšuje citlivosť buniek na inzulín. Pacientovi by navyše pomohli lieky šetriace obličky a prísna kontrola krvného tlaku.

• Postihnutý: jedenásť až 17 percent
• typický vek pri počiatočnej diagnóze: 55 až 75 rokov
• Hmotnosť: veľmi nadváhou

• metabolická kontrola: mierny
• produkcia vlastného inzulínu v tele: vysoká
• Autoimunitné protilátky: nie

Táto skupina pacientov má a vysoké riziko poškodenia obličiek alebo jeden Mastná pečeň. Možné terapeutické prístupy môžu byť: zníženie inzulínovej rezistencie napr. B. s metformínom, ochrana obličiek inhibítormi SGLT2, závažné zníženie krvného tlaku.

Mierna nadváha a cukrovka dospelých: Menej je viac?

V ďalších dvoch skupinách vedci zaregistrovali skôr jednu mierny priebeh choroby. Medzi nimi sú ľudia, ktorí majú veľkú nadváhu a sú stále v počiatočných štádiách ochorenia. Najväčšiu skupinu však tvoria starší diabetici, ktorých cukrovka sa tiež zvyčajne vyvíja pomaly.

Mierny priebeh poskytuje lekárom a pacientom čas na normalizáciu hladiny cukru v krvi spočiatku pomocou opatrení v oblasti životného štýlu a vhodných liekov. „Viem si predstaviť, že najmä o ľahké formy sa môže naďalej starať rodinný lekár,“ hovorí diabetológ Gallwitz. „Možno už nebudeme musieť tak dôsledne sledovať pacienta, zatiaľ čo ťažké formy môžeme liečiť intenzívnejšie,“ hovorí Groop.

  • Postihnutý: asi 45 percent
  • typický vek pri počiatočnej diagnóze: 60 až 75 rokov
  • Váha: Mierna nadváha

• metabolická kontrola: mierny
• produkcia vlastného inzulínu v tele: mierny
• Autoimunitné protilátky: nie

V tejto skupine pacientov bola Pozitívny vplyv na hladinu cukru v krvi pri zmene životného štýlu a Znížte riziko sekundárnych chorôb.

Päť nových podskupín je možné navzájom oddeliť pomocou niekoľkých nameraných hodnôt. Ale pravdepodobne sú za tým veľmi odlišné vzorce chorôb. Aby to dokázali, Groop a jeho kolegovia skúmali, ktoré gény chorôb sú aktívne v príslušných skupinách pacientov. Napríklad variant génu, ktorý sa zvyčajne vyskytuje pri tukových ochoreniach pečene, bol aktívny u pacientov s ťažkou rezistenciou na inzulín, ale nie u pacientov s cukrovkou s miernou nadváhou, hoci obe skupiny majú podobnú tendenciu k obezite. „To podporuje našu tézu, že choroba sa vyvíja v skupinách rôznymi spôsobmi,“ hovorí Groop.

Pred zavedením novej klasifikácie do praxe zostáva ešte veľa práce. Ďalšie štúdie musia preukázať, ktoré lieky a ktoré kontroly sú v ktorej skupine obzvlášť účinné. Niektoré relevantné namerané hodnoty, ako sú protilátky GAD a hodnota inzulínu nalačno, sa tiež v Nemecku nezhromažďujú pravidelne, pretože boli doteraz hradené zo zdravotného poistenia iba vo veľmi špecifických prípadoch. „Postup klasifikácie preto ešte nie je možný“, Sudcovia diabetológ Gallwitz. Hneď ako je jasné, ktorá stratégia pomáha ktorej skupine pacientov najlepšie, má meranie zmysel. Vedci sa v súčasnosti snažia prehodnotiť už dokončené štúdie. Pred niekoľkými týždňami britskí vedci zaoberajúci sa cukrovkou spätne určili, do ktorej podskupiny patrili subjekty dvoch veľkých štúdií s drogami. Pritom zistili, že v každej skupine bola úspešnejšia iná terapeutická stratégia.

Aj keď bude trvať nejaký čas, kým budú k dispozícii nové výsledky štúdie, diabetológ Roden nechce stratiť žiadny čas. „Už teraz uvažujeme o zavedení tejto klasifikácie na našej klinike,“ hovorí. Pretože aj dnes môžu vedomosti o rôznych druhoch chorôb pomôcť lekárom, aby venovali viac pozornosti individuálnym rizikám pacienta.

Toto je skrátená verzia. Celý text nájdete v dokumente FOCUS-Diabetes „Zdravé srdce“ 04/2019 - ako tlačené vydanie alebo ako digitálne vydanie.