Novinky o patogenéze chronickej žilovej nedostatočnosti
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Problémy so žilami
Klinické príznaky žilových ochorení sú rozdelené do šiestich etáp podľa klasifikácie CEAP (klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická) [1], ktorá je uvedená v nasledujúcej tabuľke.
Klasifikácia klinických príznakov ako venózne
Choroby.
Medzi nešpecifické príznaky nôh spojené s ochorením patria mravčenie, svrbenie, bolesť, pálenie, kŕče, pocit tlaku a napätia, ako aj nepokojné a ľahko unavené nohy. O chronických žilných poruchách sa hovorí, keď sa vyskytnú len plexusy podobné žilkám malých kožných žíl (C1) alebo kŕčových žíl (C2), zatiaľ čo s ďalším výskytom edémov, trofických kožných zmien a uzdravených alebo zápalových kožných vredov zo stupňov C3 až C6 hovorí o stave známom ako chronická žilová nedostatočnosť (CVI). Takéto nešpecifické príznaky sa stávajú platnejšími, keď sú výraznejšie pri letných teplotách, ale zlepšujú sa, keď sú nohy položené. Pomocou neinvazívnych metód ultrazvukovej dopplerovskej sonografie, reografie svetelného odrazu, pletysmografie oklúzie žíl alebo farebne označenej duplexnej sonografie možno dnes objektívne zobraziť zvyšujúce sa prekrvenie a smer prietoku krvi v žilách.
Chronické žilové ochorenia spočiatku začínajú v mikroprostredí žilovej steny nepozorovane, ale zvyčajne pokračujú nepretržite a nakoniec neomylne, ak sa neliečia. Pretože zvyčajne nevedú k akútnym život ohrozujúcim núdzovým situáciám, ako sú niektoré artériové ochorenia (väčšinou artériosklerotického pôvodu), pacienti v počiatočných štádiách ochorenia majú často postoj, že „s nimi môžu žiť“. Tento nezáujem sa odráža aj vo vedeckom sektore, čo má za následok, že výskum chorôb žíl je vysoko za chorobami tepien. Avšak žilové ochorenia, ktoré sú na začiatku tolerovateľné, sa zvyčajne zhoršujú a kvalita života je nevyhnutne výrazne obmedzená, keď choroba dosiahne neskoršie štádiá [2]. To potom zodpovedá aj značným hospodárskym škodám v dôsledku práceneschopnosti a vysokých nákladov na liečbu. Posledná uvedená suma v Nemecku z. B. viac ako dve miliardy eur ročne a predpokladá sa, že samotná liečba chronických žilových vredov predstavuje asi 2% z celkového rozpočtu na zdravotníctvo v západných krajinách [3].
metodológia
Pre tento článok bol najskôr zostavený komplexný prehľad literatúry pomocou databáz „Pubmed“ a „Embase“. Počiatočné hľadané výrazy (zápal, trombóza, tkanivový faktor, pericyty, venuly, kŕčové žily, žilový vred, žilové ochorenie a farmakoterapia chronickej žilovej nedostatočnosti) boli zamerané na výskum posledných 15 rokov v súvislosti s vhodnými obmedzeniami hľadania a na ich význam pre patogenetické Vyšetrovanie reakčných modelov a prístupov farmakologickej terapie pri ochoreniach žíl. V kontexte tohto článku boli zohľadnené iba vedecké práce v recenzovaných časopisoch a prospektívne a randomizované klinické štúdie, ako aj príslušné metaanalýzy.
Na rozdiel od vyššie spomenutých invazívnych opatrení je cieľom kompresívnej terapie odstrániť príčinu symptómov pomocou externých fyzikálnych opatrení. Správne zabalené kompresné obväzy alebo pevne pletené žilové pančuchy vytvárajú elastickú podperu okolo lýtkovej svalovej pumpy, aby zlepšili prietok krvi do celého systému žíl nohy a tým podporili ochranné mechanizmy závislé od endotelu [4]. Pravidelné používanie týchto pomôcok sa však pre mnohých pacientov javí ako notoricky príliš namáhavé alebo to jednoducho nedokážu (napr. Starí ľudia alebo pacienti s ochorením kĺbov) [5]. Mesiace takmer neznesiteľného potenia v teplom období tiež prispievajú k tomu, že súlad s kompresnou terapiou je veľmi zlý [6].
Zostávajú farmakologické terapeutické prístupy, ktoré sú tiež neinvazívne a podľa mechanizmu ich pôsobenia môžu dokonca prispieť k eliminácii príčin choroby obzvlášť cieleným spôsobom. Veľký pokrok v porozumení patomechanizmov zahrnutých do žilových porúch objasňuje, že zápalové a hemostaseologické reakcie, ktoré sa začínajú v mikroprostredí žilovej steny, sú zvyčajne na začiatku žilových ochorení [4, 7, 8]. Venózne aktívne lieky, ktoré sú vhodné na odporúčanie, musia preto preukázateľne zasahovať do týchto patologických procesov a pôsobiť v pokročilých štádiách venóznej insuficiencie.
Nové poznatky o patogenéze chronických žilových porúch
• Nové anatomické a bunkové fyziologické nálezy o štruktúre steny cievy
Stenu všetkých väčších žíl tvorí vnútorná intima, priľahlé médiá a vonkajšia adventícia. Najmenšie tepny (arterioly) sa otvárajú do adventícia a stekajú do vonkajších dvoch tretín média a rýchlo sa rozvetvujú [9]. Každý endarteriol sa mení na malú kapilárnu sieť, kde prebieha výmena živín. Krv sa potom znova odoberá cez jednu alebo viac žiliek (najmenšie žily s priemerom 20 až 50 µm).
Existuje mnoho tisíc takýchto „najmenších funkčných jednotiek obehového systému“, ktoré napájajú stenu v jedinej ľudskej safény (vasa venarum).
Krv z venúl prúdi do malých bočných žíl a nakoniec prúdi do lúmenu pridruženej veľkej výstupnej žily (napr. Veľkej safény). Existuje teda základná a patofyziologicky závažná možnosť (pozri nižšie), že v prípade preťaženia a refluxu krvi vo veľkých žilách nôh môže byť tiež priamo narušený krvný obeh v príslušných stenách ciev.
• Prečo krv zostáva tekutinou v cievach, ale rýchlo tuhne v ranách
Neustále zásobovanie orgánov krvou je nevyhnutné, pretože iba tak je možné zabezpečiť ich metabolizmus. Základným predpokladom je extrémne prefúknutý cievny systém a udržiavanie tekutého charakteru krvi. Nevýhodou tejto požiadavky je potenciálne riziko vykrvácania, ak dôjde k zraneniu. Preto musí krv v rane rýchlo tuhnúť, to znamená, že musí byť schopná trombovať. Až nedávno začal človek úplne chápať, že ide o dômyselný konštrukčný princíp, ktorý existuje v celom vaskulárnom systéme, a zaisťuje splnenie týchto protichodných požiadaviek, ktoré sa doteraz javili ako takmer paradoxné. Obrázok 1 ukazuje, že stena najmenších krvných ciev (arterioly, kapiláry, venuly) pozostáva vždy z dvoch tkanív. Tento konštrukčný princíp sa nachádza aj v intime, to znamená vo výstelke všetkých žíl a tepien smerujúcich ku krvi, hrubých iba približne 100 µm.
A: veľká tepna, B: svalová arteriol, C: prekapilárny arteriol, D: Kapilárne lôžko, E: postkapilárna venula, F.: Zbieranie venúl, G: veľká žila; a: Endotelová trubica, b: Pericytes, c: ECM („zámotok“ pericytov), d: Lamina elastica interna, e: bunky hladkého svalstva (médiá), f: Lamina elastica externa, G: Adventitia s Vasa vasorum alebo Vasa venarum.
[Ilustrácia bola prevzatá z odbornej literatúry [4] s láskavým dovolením Schattauera Verlaga.]
Tenké, ale napriek tomu veľmi husté endoteliálne tkanivo poskytuje priamy kontakt s prúdiacou krvou a predstavuje tak skutočnú krvnú zásobu tela. Zdravý vaskulárny endotel neustále vyvíja produkty inhibujúce krvné doštičky (antiagregačné), antikoagulačné (antikoagulačné) prostredníctvom produktov uvoľňovania alebo eliminácie protrombogénnych aktívnych faktorov. a účinky podporujúce fibrinolýzu (profibrinolytické) [10, 11] (obr. 2 vyššie).
Ak je toto tkanivo neporušené, zodpovedá to zložitému biochemickému medzifázovému katalyzátoru, ktorý kedykoľvek zabraňuje krvným zrazeninám (trombom) a udržuje krv vo vaskulatúrnej tekutine po celý život. Ak však rovnaká krv príde do kontaktu so subendotelovými pericytmi v prípade poranenia alebo ochorenia endotelu, koagulačné procesy sa okamžite spustia prostredníctvom špecifických povrchových štruktúr (tkanivový faktor, protrombináza) týchto buniek (obr. 2, dolný diagram) [11, 12]. Pôvodne jediný lokálny trombín podporuje rýchlu syntézu fibrínu a tiež aktivuje čoraz viac krvných doštičiek a granulocytov. Fyziologicky sa asi po dvoch a pol minútach (čas krvácania) vytvorí vysoko organizovaný (červený) trombus a krvácanie sa zastaví („hemostáza“). Zapojenie imunitného systému vedie tiež k akútnym obranným reakciám (zápalovým reakciám) v trombe. ktorý tiež vytvára veľmi kompetentnú imunitnú ochranu.
• Venuly ako novo rozpoznané ohniská zápalových procesov vaskulárnej steny
Vo funkčných jednotkách mikrocirkulácie existuje značná funkčná špecializácia. Zatiaľ čo arterioly regulujú krvný tlak a prietok krvi a kapiláry preberajú funkciu výmeny látok medzi krvou a tkanivami orgánov, venuly - najmenšie žily, ktoré sa tiež nachádzajú vo veľkom množstve v stene žíl - sú zodpovedné za nábor imunitného systému z krvi do životného prostredia. špecializované a môže tak veľmi rýchlo iniciovať procesy imunologickej obrany. Venuly sú zvyčajne dosť husté krvné cievy. Ich endotelové bunky sa však môžu rýchlo sťahovať pod vplyvom rôznych zápalových mediátorov a otvárať široké medzibunkové medzery. K tomuto rozpadu „venulárnej endotelovej bariéry“ medzi krvou a okolitými tkanivami vždy dôjde, keď sa v krvi lokálne hromadia produkty uvoľňovania imunitných buniek a krvných doštičiek a súčasne klesajú zodpovedajúce inhibítory endotelu. Presne to sa deje so stagnáciou alebo refluxom venóznej krvi v nohách, ktoré sú často predchodcami porúch žíl.
Venózny endotel, ktorý sa stal netesným, teraz umožňuje odtok plazmy a lokálne mikrotrombotické a zápalové procesy sa vyskytujú inak iba v oblastiach rany (pozri obr. 2 nižšie). Podľa najnovších zistení hrajú v tomto procese veľmi dôležitú úlohu najmä pericyty [11, 12]. Patofyziologické procesy sa navzájom rýchlo posilňujú a prostredníctvom selektívnej trombózy čoraz väčšieho počtu žiliek vedú k zlyhaniu čoraz viac jednotiek mikrociev v stene žily a k väčším oblastiam zápalu, na ktorých sa potom podieľajú aj iné typy imunitných buniek. Chronické rozsiahle zlyhanie výživných cievnych sietí vedie nakoniec k progresívnej nedostatočnosti chlopní, kŕčovým žilám a rozsiahlym kožným vredom v dôsledku prestavby cievnej steny. V dôsledku odtoku krvi zo zapálených oblastí steny cievy do hlavného lumenu pridružených veľkých žíl existuje dokonca riziko hlbokej žilovej trombózy a následného posttrombotického syndrómu [4, 13]. Tieto dôsledky však v súčasnosti nie je možné podrobnejšie preskúmať.
Zhrnutie
Venule sú fyziologicky špecializované na získavanie imunitnej obrany v prípade zápalu. Ich štruktúra je rovnaká vo všetkých mikrovaskulárnych systémoch a pozostáva z vnútornej dvojitej trubice vyrobenej z endotelových buniek (ktoré sú v kontakte s krvou) a subendotelovej pericytovej siete so širokými okami. Pericyty sú špeciálne bunky vaskulárnej steny, ktoré stimulujú a stabilizujú endotel, aby vyvinuli typické vlastnosti. Účinok produktov uvoľňovania z krvných doštičiek a neutrofilov aktivovaných v prietoku žilovej krvi v nohách, pravdepodobne už pri dlhšom státí alebo sedení, vedie k kontrakcii venulárnych endotelových buniek a čoraz viac sa zvyšuje priepustnosť venulov v stene žily. Krvná plazma prúdi do tkaniva a vzniká lokálny zápalový mikroedém.
Štartovacia molekula koagulačných procesov (tkanivový faktor), ktorá je exprimovaná výhradne na pericytoch, okamžite iniciuje tvorbu trombínu. Táto koagulačná proteáza, ktorá sa spočiatku hromadí iba lokálne, indukuje tvorbu fibrínových manžiet okolo susedných mikrociev a môže do akútneho zápalového procesu zapojiť čoraz viac vyššie uvedených krviniek. Následné hemostaziologické a imunologické reakcie sa navzájom zosilňujú, zahŕňajú ďalšie typy imunitných buniek a tým spôsobujú aj chronický priebeh ochorenia. Trombóza čoraz väčšieho počtu žiliek vedie k zlyhaniu čoraz viac jednotiek mikrociev v žilovej stene, čo vedie k ich podvýžive a následnej nedostatočnosti žilových chlopní, kŕčovým žilám a rozsiahlym vredom na koži. V dôsledku odtoku krvi zo zapálených oblastí vasa venarum do lúmenu pridruženej žily existuje dokonca riziko, že sa vyvinú hlboké žilové trombózy a následný posttrombotický syndróm.
Na základe týchto nových poznatkov vznikajú jasne definované farmakologické ciele pre liečbu žilových ochorení, a to prevencia a inhibícia zápalových a mikrotrombotických procesov v žilovej stene.
[1] Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Aktualizovaná terminológia chronických žilových porúch: transatlantický interdisciplinárny konsenzus VEIN-TERM. J. Vasc Surg. 2009 február; 49 (2): 498-501.
[2] Partsch H. Kŕčové žily a chronická žilová nedostatočnosť. VASA vestník vaskulárnych chorôb. 2009 nov; 38 (4): 293-301.
[3] Rabe E, Pannier F. Spoločenské náklady na chronické žilové ochorenie pri chorobe CEAP C4, C5, C6. Flebológia/Venózne fórum Kráľovskej lekárskej spoločnosti. 2010 október; 25 Suppl 1: 64-67.
[4] Nees S, Juchem G, Weiss DR, Partsch H. Patogenéza a terapia chronického žilového ochorenia. Flebológia. 2012; 41: 246-257.
[5] Nelson EA, Bell-Syer SE. Kompresia na prevenciu recidívy venóznych vredov. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 8: CD002303.
[6] Raju S, Hollis K, Neglen P. Použitie kompresných pančúch pri chronickom žilovom ochorení: dodržiavanie a účinnosť pacientom. Ann Vasc Surg. 2007 nov; 21 (6): 790-795.
[7] Bergan JJ, Pascarella L, Schmid-Schonbein GW. Patogenéza primárneho chronického žilového ochorenia: Poznatky zo zvieracích modelov venóznej hypertenzie. J. Vasc Surg. 2008 Jan; 47 (1): 183-192.
[8] Ojdana D, Safiejko K, Lipska A, Sacha P, Wieczorek P, Radziwon P a kol. Zápalová reakcia počas chronického žilového ochorenia dolných končatín. Folia Histochem Cytobiol. 2009; 47 (2): 185-189.
[9] Kachlik D, Baca V, Stingl J, Sosna B, Lametschwandtner A, Minnich B a kol. Architektonické usporiadanie vaza vaza ľudskej veľkej safény. J. Vasc Res. 2007; 44 (2): 157-166.
[10] dodávka Hinsbergh VW. Endotel: vaskulárna kontrola hemostázy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001 apríl; 95 (2): 198-201.
[11] Juchem G, Weiss DR, Gansera B, Kemkes BM, Mueller-Hoecker J, Nees S. Pericytes v makrovaskulárnej intime: možný fyziologický a patogenetický vplyv. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 Mar; 298 (3): H754-70.
[12] Nees S, Weiss DR, Juchem G. Zameranie na srdcové pericyty. Pflugers Arch. 2013 27. februára.
[13] Muller-Buhl U, Leutgeb R, Engeser P, Achankeng EN, Szecsenyi J, Laux G. Kŕčové žily sú rizikovým faktorom pre hlbokú žilovú trombózu u pacientov všeobecnej praxe. VASA vestník vaskulárnych chorôb. 2012 september; 41 (5): 360-365.