Novinky z gastroenterológie (1) - eozinofilná ezofagitída • praktický lekár online
S vývojom nových terapeutických stratégií vďaka lepšiemu pochopeniu patofyziológie sa v posledných rokoch dosiahol veľký pokrok v liečbe gastroenterologických chorôb. V sérii, ktorá začína týmto číslom 1. časťou, sa majú choroby prezentovať na tomto pozadí, s ktorým sa rodinný lekár stretáva častejšie. Nasledujúci článok je venovaný eozinofilnej ezofagitíde.
Eozinofilná ezofagitída (EO) je chronické, imunitne sprostredkované zápalové ochorenie pažeráka a je najčastejšou príčinou dysfágových symptómov a opakujúcich sa bolusových udalostí u dospelých [1]. Hlavné príznaky „dysfágia pre tvarované jedlá“, „bolusový náraz“ a „terapia-refraktérna retrosternálna bolesť“ sú podozrivé z prítomnosti eozinofilnej ezofagitídy, najmä u mladších pacientov. Hlavnou diferenciálnou diagnózou, ktorú treba brať do úvahy, je gastroezofageálna refluxná choroba.
Po prvom popise v roku 1978 sa prevalencia zvýšila v posledných rokoch na 3/10 000 pacientov na celom svete v dôsledku zvýšenia frekvencie ochorenia a lepšieho poznania choroby [2]. Diagnóza sa stanovuje histopatologicky detekciou viac ako 15 eozinofilov/HPF (vysokovýkonné pole) [1].
Cieľom liečby je znížiť dysfagické príznaky a zabrániť dlhodobým následkom, ako sú striktúry alebo zjazvenie pažeráka.
Predchádzajúca terapia voľby - topické steroidy
Terapiou prvej voľby boli doteraz lokálne steroidy (flutikazón, budesonid), ktoré sa prehĺtajú osem až dvanásť týždňov. V závažných prípadoch je možné použiť systémovú liečbu steroidmi, mala by však trvať iba niekoľko týždňov. Kvôli vysokej miere recidívy je často potrebné liečbu v priebehu choroby znovu indukovať [3].
Ďalšie alternatívy liekovej terapie ako napr B. boli v malých sériách skúmané leukotriénové antagonisty montelukast alebo imunomodulátory ako infliximab, azatioprín/6 merkaptopurín alebo mepolizumab. Vzhľadom na obmedzené množstvo dostupných údajov sú však ešte predtým, ako možno odporučiť použitie týchto liekov, nevyhnutné ďalšie štúdie [4 - 8].
Dôkazy o zvýšenom počte eozinofilov a zvýšenom výskyte atopickej diatézy u postihnutých pacientov naznačujú asociáciu EO s chorobami alergického typu. Požitý alergén je spúšťačom zápalu. Skúsenosti z pediatrie ukazujú, že vyhýbanie sa potravinovým alergénom v strave môže znížiť príznaky EO [9].
Eliminačná diéta
Cielená elementárna strava bez potravinového alergénu, ktorá bola pozitívna pri kožnom prick teste, však neviedla k významnému zmierneniu symptómov pri prenose na dospelých v malých sériách prípadov [10, 11]. Gonsalves a kol. uskutočnila empirickú „diétu na elimináciu 6 potravín (SFED)“ u 50 dospelých s EO po prvýkrát. Vyhýbaním sa šiestim najbežnejším alergénnym potravinám, ako sú mlieko, vajcia, sója, orechy, kôrovce a pšenica, došlo k 94% zníženiu symptómov, významnému poklesu histologicky detekovateľného počtu eozinofilov a k zníženiu endoskopicky viditeľných zmien pažeráka. Kožný vpichový test tiež použitý v tejto štúdii poskytol iba 13% pozitívnu prediktívnu hodnotu, pokiaľ ide o potenciálny potravinový alergén [12]. Či sa to dá zlepšiť pomocou testu atopickej náplasti, zatiaľ nebolo preskúmané. Nakoniec je elementárna strava dôležitou terapeutickou možnosťou pri liečbe aktívneho EO.
PPI - „nová“ terapia prvej voľby?
Moawad a kol. skúmali použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI) v súčasnej štúdii. Pretože EO je z hľadiska symptómov a histopatologických zmien podobná gastroezofageálnej refluxnej chorobe (GERD), na diferenciáciu týchto dvoch chorôb sa pri diferenciálnej diagnostike pôvodne použila terapia PPI. Zníženie symptómov bolo možné pozorovať aj pri liečbe PPI s fenotypicky detekovateľným EO [13].
Moawad a kol. skúmal účinok flutikazónu v porovnaní s PPI u 42 pacientov s EO v prospektívnej, randomizovanej, kontrolovanej štúdii. 19% pacientov malo ďalšiu GERD. Po šiestich týždňoch liečby nebolo možné preukázať žiadny významný rozdiel medzi týmito dvoma liekmi, pokiaľ ide o zníženie počtu eozinofilov. V porovnaní so skupinou s flutikazónom sa však pri liečbe PPI dosiahlo významné zníženie symptómov. Okrem liečby súbežnej GERD sa predpokladá, že PPI môžu znížiť lokálnu zápalovú imunitnú reakciu v pažeráku liečením defektu sliznice a tým znížiť imunologický vplyv alergénov [14].
Na základe pozorovania pacientov s EO citlivým na PPI odporúčame vyskúšať PPI terapiu na začiatku liečby liekom u symptomatických pacientov s akútnou EO.
Konflikt záujmov: nikto nevyhlásil
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (11) strán 64-65