Nový liek údajne lieči hepatitídu C.
Pri liečbe chronickej hepatitídy C sa dejú úžasné veci. Patogén je možné zjavne úplne vylúčiť z tela novými antivírusovými látkami. Ako hlavný autor nemeckých pokynov pre liečbu sa zdá, že s aktualizáciou nestíhate.
Áno, dokážeme to. Ale pozitívny pokrok drží odborníkov v strehu v súčasnosti. Aktualizované pokyny zverejňujeme takmer každý mesiac. Ako to už býva v tlačenom obchodnom vestníku, to sa už nedá dosiahnuť. Lekári a pacienti môžu v súčasnosti nájsť najnovšie odporúčania online, napríklad na domovskej stránke Nemeckej spoločnosti pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby. Len v roku 2014 vyhodnotíme do roka niekoľko nových účinných látok proti vírusom hepatitídy C.
Medzi hepatológmi vládne eufória. Aký významný je pokrok u pacientov s chronickými infekciami?
V roku 2014 zažívame revolúciu s vysoko účinnými, lepšie tolerovanými a skrátenými terapiami vo forme tabliet, ktoré dokážu eliminovať vírusy hepatitídy C v tele väčšiny infikovaných ľudí. To je dobrá správa. Nevýhodou je paradoxný zmätok pre lekárov a pacientov, pretože na trh prichádza naraz veľa nových účinných látok a z dôvodu veľmi vysokých cien je čoraz zložitejšie rozhodnúť sa, čo musia lekári zvážiť.
Nadmerne vysoké ceny skutočne spôsobujú značné vzrušenie po celom svete.
Áno, efektívna eliminácia HCV s najlepšími kombináciami aktívnych zložiek stojí v súčasnosti viac ako 100 000 eur. Zmätok vzniká hlavne z veľkého množstva rôznych hodnotení. Niektorí tvrdia, že pre nové lieky nebol preukázaný žiadny ďalší prínos, iní uznávajú ďalší prínos, ale výrazne obmedzujú výber skupín pacientov. Výrobcovia najnovších kombinácií tabliet sľubujú mieru vyliečenia medzi 90 a 99 percentami.
kto má pravdu?
Chýbajúce údaje sú ako vždy dilema. Klinické štúdie pred schválením neboli vykonané všetky, ako by si Ústav pre kvalitu a efektívnosť v zdravotníctve prial. Jeho odborníci by chceli vidieť dôkazy o tom, že terapia HCV znižuje úmrtnosť alebo merateľne zvyšuje kvalitu života pacienta. Žiadajú tiež, aby sa nová terapia porovnala so štandardnými dostupnými spôsobmi liečby. Pretože však v súčasnosti prežívame terapeutickú revolúciu, ktorá dokáže HCV z tela infikovaného úplne vylúčiť v krátkom čase a ktorá bez závažných vedľajších účinkov umožnila farmaceutickým spoločnostiam po dohode so schvaľovacími orgánmi liekov upustiť od niektorých klinických porovnaní, pokiaľ pacienti naozaj zostať natrvalo bez vírusov.
Môžete uviesť príklad?
Vezmite si prípad, keď by lekári museli v kontrolovanej dvojito zaslepenej štúdii po dobu jedného roka mučiť niektorých svojich pacientov kombináciami liečebných kombinácií na báze interferónu vrátane mnohých vedľajších účinkov, aby ich bolo možné porovnať s novými terapiami, ktoré dokážu vírus natrvalo eliminovať už po dvanástich týždňoch. V takom prípade by boli tieto pokusy z pohľadu pacienta eticky ťažko prijateľné.
Musíte to vysvetliť podrobnejšie.
Rád porovnávam pokrok v liečbe HCV s cestou hore mrakodrapom. Predstavte si, že by ste mali iba schody v mrakodrape a teraz niekto príde so šikovnou myšlienkou vymyslieť výťah. Teraz ako TÜV môžete samozrejme požadovať, aby sme pred inštaláciou v štúdii preukázali, ktorá cesta je lepšia a kompatibilnejšia. Takže ste nechali jednu skupinu pacientov hacknúť sa na dvadsiatich poschodiach, to je stará terapia bohatá na vedľajšie účinky. Druhá polovica sa môže pohodlne dostať výťahom. A potom lekári spočítajú, kto sa na vrchol dostane rýchlejšie a komu viac dýcha dych kvôli vedľajším účinkom. V prípade nových liekov proti hepatitíde bol výsledok od začiatku tak jasne predvídateľný, že sa tieto pokusy nezdali byť rozumné. Vo veľkej väčšine štúdií o liekoch na HCV s priamymi antivírusovými účinkami preto neexistuje klasická komparatívna terapia po dobu 48 týždňov, t. J. Ani kontrolná skupina. Presne to sa stáva prekážkou, pretože IQWIG alebo Spolkový spoločný výbor vyhlasujú, že dodatočný prínos nebol preukázaný pre niektoré skupiny pacientov. Je to formálne správne, ale nereálne.
Nakoniec sa všetko točí okolo otázky, či vírus skutočne natrvalo zmizol v tele, ak patogén nie je v krvi zistiteľný tri alebo šesť mesiacov po liečbe.
Áno, vírus s terapiami natrvalo zmizne. Liečba chronickej infekcie hepatitídou C je definovaná takto: Vírus už nesmie byť detekovateľný v krvi pomocou citlivých metód.
Pri AIDS a opare to nefunguje, vírusy sa tam stále vracajú. Prečo je cieľ dosiahnuteľný pri hepatitíde?
Práve preto, že vírus hepatitídy C je čistý RNA vírus, ktorý nedokáže produkovať DNA, na rozdiel od patogénu AIDS HIV. Patogén proti hepatitíde môže prežiť v pečeni, iba ak sa aktívne množí v bunkách. Preto je eradikácia vírusu v tele v zásade možná, na rozdiel od herpesu, kde sa u pacientov budú opakovane vytvárať pľuzgiere, pretože patogén je skrytý v genóme gangliových buniek, a to aj po pôvodne úspešnej antivírusovej liečbe.
Existujú nejaké spoľahlivé údaje, ktoré to dokazujú?
Existujú dlhodobé štúdie trvajúce viac ako päť rokov. Pacienti, ktorí zostávajú bez vírusov šesť mesiacov po ukončení liečby, sú o päť rokov neskôr a dlhšie. V súčasných štúdiách so 4 000 pacientmi bolo zopár vyliečených pacientov, u ktorých došlo k recidíve, skutočne často novými infekciami. Nanešťastie sa môžete vždy a znova nakaziť HCV; po prvej infekcii neexistuje ochranná imunita.
Je bez vírusov rovnocenný s liečbou u všetkých pacientov s ochorením pečene?
Bohužiaľ nie. Liečením spočiatku rozumieme iba liečenie infekcie HCV. Vírus zostáva natrvalo mimo. Pre pacientov však skutočné liečenie znamená, že ich pečeň je úplne uzdravená. Samozrejme, nemusí to tak byť vždy. Napríklad, ak sa pacient s cirhózou pečene zbaví vírusu, jeho pečeň bude stále tvrdená a zjazvená a stále existuje zvýšené riziko rakoviny pečene. Napriek tomu títo pacienti majú tiež úžitok z eliminácie vírusov. Pretože ak sa vírus už nereprodukuje v pečeni, zvyškové riziko rakoviny pečene klesá na niekoľko percent.
Aké robustné sú sľuby výrobcov?
Ak vezmete všetky doteraz známe štúdie fázy III, bolo vyliečených 96 percent z približne 4 000 doteraz liečených pacientov. Zvyšok nemohol alebo nechcel ukončiť terapiu, takže počet skutočných zlyhaní terapie je malý. Sú to teda mimoriadne účinné zložky, podľa mňa o tom už niet pochýb. Pochybnosti, ktoré sa môžu a stále majú vyskytnúť, sa týkajú liečby vysoko rizikových skupín, ktoré ešte neboli zahrnuté do štúdií. A musíme sa tiež pozrieť na odpor, ktorý by sa mohol vyvinúť.
Pre ktoré skupiny pacientov chýbajú údaje?
Pacienti s ťažkým ochorením pečene ešte neboli zahrnutí do veľkých štúdií. Doteraz bolo vyšetrených iba malý počet pacientov, ktorým sa chystá transplantácia pečene, ktorí by museli skontrolovať, či je možné zabrániť opätovnej infekcii orgánu po operácii. Chýbajú tiež systematické znalosti o znášanlivosti. Ale pre normálnych ľudí infikovaných HCV, vrátane ľudí s rannou cirhózou pečene, sú už na stole veľmi podrobné údaje. Trend je jasný: Keď liečba zlyhá, pred liečbou bola typicky buď vírusová rezistencia. Alebo už existovala cirhóza pečene. V tomto prípade účinnosť eradikácie zjavne klesá o päť až desať percent, čo je stále veľmi veľký krok vpred.
Keby boli všetci diagnostikovaní pacienti v tejto krajine liečení na najlepšej možnej úrovni, stálo by to za súčasných okolností desať miliárd eur. To sa nedá financovať. Kto by teda mal byť urgentne liečený vzhľadom na vysoké náklady, kto môže čakať?
V Nemecku sa v súčasnosti každý rok lieči okolo 15 000 urgentných pacientov. Ak si myslíte, že v Nemecku možno očakávať až 500 000 infikovaných ľudí, je realistický počet 100 000 diagnostikovaných pacientov. Vzhľadom na vysoké náklady na terapiu, ktoré niekedy presahujú 100 000 EUR, si myslím, že je predovšetkým opodstatnené liečiť pacientov, ktorí potrebujú liečbu na cirhózu pečene alebo iné veľmi urgentné indikácie.
Ale ak nové lieky skutočne urobia to, čo sľubujú, všetci sa čoskoro budú chcieť zbaviť svojej infekcie HCV?
Absolútne. Chcel by som to urobiť tiež. Pamätajte však, že mnohým pacientom trvá veľa rokov, kým ochorejú na pečeň. Ale takmer všetci pacienti, ktorí nakoniec ochorejú, majú HCV. Myslím, že zažijeme klesajúcu cenovú špirálu, pretože konkurencia medzi výrobcami s mnohými novými účinnými látkami sa masívne zintenzívni. Trocha čakania by nemala ublížiť drvivej väčšine pacientov, ktorí nie sú urgentní. Optimálne kombinácie terapií sa musia v praxi aj tak preukázať. Pevne predpokladám, že sa dočkáme ďalšieho skracovania doby liečby, čo šetrí peniaze, a že najneskôr do roku 2016 po ukončení rokovania o cene budeme môcť lacnejšie zaobchádzať so súčasnými schváleniami.
Ďalším problémom je, že väčšina ľudí ani nevie, že ich pečeň je chronicky infikovaná.
Súhlasím. A práve preto, že teraz máme po prvýkrát terapiu s prakticky niekoľkými vedľajšími účinkami s minimálne 90-percentnou pravdepodobnosťou uzdravenia, odkaz občanom v rizikových skupinách znie: Nechajte sa diagnostikovať!
Nemá zmysel posielať všetkých Nemcov k lekárovi. Čo môže jednotlivec urobiť?
Pacienti, ale aj praktickí lekári by si mali dávať pozor na možné rizikové faktory. Komu bola pred rokom 1990 prenesená krv alebo krvné produkty, keď bolo riziko infekcie HCV najvyššie? Medzi riziká dnes patria nesprávne tetovanie, bežné zneužívanie drog ihlou, poranenia ihlou v lekárskom priemysle a sexuálne praktiky pri transfere krvi. To by boli skupiny, ktoré by mali venovať pozornosť. Lekár by mal objasniť aj zvýšené hodnoty pečene; k tomu sú k dispozícii jednoduché testy na HCV.
Povedali ste, že väčšina infikovaných žijúcich v Nemecku sa nakazila pred rokom 1990. Čo to znamená?
Mnoho z týchto pacientov malo vírus v tele viac ako tridsať alebo štyridsať rokov. V súčasnosti vidíme na všetkých pečeňových klinikách, že sa prezentuje oveľa viac pacientov, ktorí vykazujú abnormálne hodnoty pečene a už sa u nich vyvinula cirhóza a v niektorých prípadoch rakovina pečene, pretože desaťročia nevedeli, že sú infikovaní HCV. Pretože čas medzi infekciou a chorobou je taký dlhý, je najvyšší čas diagnostikovať viac hepatitídy C. Inak musíme v priebehu nasledujúcich desiatich rokov rátať s vlnou pacientov, ktorí boli infikovaní pred desiatkami rokov a ktorých pečeň nakoniec zlyhá. Teraz by sme mohli túto vlnu zastaviť.
Základom je v konečnom dôsledku zvýšenie povedomia verejnosti o hepatitíde C. Nakoniec, viac pacientov zomiera na HCV ako na HIV. Témou v Tagesschau je ale vždy AIDS. Hepatitída C akosi nie je sexi, iba tichá epidémia. Vďaka prelomovým novým liečebným metódam by sa to malo teraz zmeniť.