Núdzové gastrointestinálne krvácanie - Klinika - Via medici

82-ročný pacient vyjde z ničoho nič a skolabuje. Nie vždy sa gastrointestinálne krvácanie prejaví takým dramatickým spôsobom, je však potrebné urgentne konať, najmä vo veľmi akútnych prípadoch. Tu sa dozviete príčiny, diagnostiku a liečbu akútneho gastrointestinálneho krvácania a ako sa mu dalo vyhnúť pomocou jednoduchých opatrení.

Keď Dr. Rudolf Möller odchádza z kliniky o 18:30 v chladný novembrový večer, už má zlý pocit na ceste domov, pretože je dnes v pohotovosti na endoskopiu. Internista je vedúci lekár na obecnej klinike a teší sa na pokojný večer s rodinou. Elisabeth Selbmann sa zároveň čuduje, prečo je jej manžel tak dlho v kúpeľni, koniec koncov, večera je na stole. Keď sa ani po desiatich minútach nič nezmení, začne sa trápiť. V posledných dňoch sa pán Selbmann sťažoval na bolesti žalúdka a nemal chuť do jedla. Vo veku 82 rokov už nie je najmladší. Nahlas zavolá na manžela a zaklope na dvere kúpeľne. Odpovede sa jej však nedostáva. Nakoniec otvorí dvere a nájde svojho manžela ležať na podlahe. Znovu hlasno zvolala jeho meno a rázne mu zatriasla ramenom. Ale nevykazuje žiadnu reakciu.

Vyľakaná pani Selbmannová volá pohotovostného lekára. Desať minút, kým dorazí pohotovostný lekár, sa javí ako večnosť. DR. Marianne Kayser nestíha osloviť pána Selbmanna, nereaguje ani na najnásilnejšie bolestivé podnety. Okamžite si všimla závodný srdcový rytmus nad 140 za minútu. Záchranár medzitým stanovil krvný tlak 75/50 mmHg. DR. Kayser dal pána Selbmanna okamžite priviesť na obecnú kliniku. Počas cesty vytvorí žilový prístup a nalieva soľný roztok na stabilizáciu obehovej situácie.

Pohotovostný lekár hovorí počas cesty s manželkou zistiť informácie o pacientovej anamnéze. Pani Selbmann uviedla, že jej manžel dostal pred štyrmi rokmi infarkt a asi pred desiatimi rokmi mu operovali hrubé črevo. Bolo to niečo benígne, nemohla si to presne pamätať. Jej manžel musel od infarktu každý deň brať tabletky na zriedenie krvi. Kedysi to bol aspirín, ale nedávno rodinný lekár predpísal ASS 100, pretože je pravdepodobne menej škodlivý. Keď ste užívali anamnézu vášho pacienta, Dr. Kayser pôvodne poukazoval na ďalší infarkt ako na príčinu obehového kolapsu. O túto podozrenie sa podelila aj so študentkou Stefanie Bauerovou, ktorá už vzrušene čakala na pohotovosti.

Dechtová stolica a nízky hemoglobín

Najčastejšie: krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu

Endoskopia na lokalizáciu krvácania

Po Dr. Kayserová už získala dôkladné informácie o mieste krvácania starostlivou anamnézou a fyzickým vyšetrením Dr. Möller teraz vykonáva esophago-gastroduodenoskopiu (EGD), aby určila miesto krvácania.

Pred vyšetrením je však potrebné vziať do úvahy niekoľko vecí:

Po prvé, hodnoty koagulácie (Quick a PTT) by mali byť v normálnom rozmedzí, inak existuje riziko masívneho krvácania.
Po druhé, bolo by prospešné, keby pacient za posledných šesť hodín nič nejedol a nepil. V opačnom prípade existuje riziko, že bude ašpirovať.

Ak navyše v žalúdku zostane jedlo, je obmedzený výhľad a tým aj výpovedná hodnota počas endoskopie. EGD sa zvyčajne môže uskutočniť pomocou ľahkej sedácie, napríklad midazolamom (Dormicum®). Niektorí pacienti dokonca tolerujú zákrok úplne bez liekov a používa sa iba lokálny anestetický sprej do hrdla. V prípade vysoko rizikových pacientov, ako je napríklad pán Selbmann, ktorí majú srdcovú anamnézu, by sa vyšetrenie malo vykonať najlepšie v anestézii alebo by mal byť prítomný aspoň anestéziológ. Je tiež veľmi dôležité, ak je hemoglobín nízky dosť krvi pretože existuje riziko, že vyšetrenie endoskopom povedie k ďalšiemu hojnému krvácaniu.

Pokiaľ u EGD nie je možné nájsť zdroj krvácania v hornej časti gastrointestinálneho traktu, je potrebné urobiť ďalší krok Rektoskopia čo je možné bez väčšej prípravy. Pacient dostane klystír na čistenie konečníka iba krátko pred vyšetrením. Na to, aby ste videli celé črevo, je potom potrebné časovo náročnejšie zavlažovanie hrubého čreva. Ak ani tu nie je žiadny údaj o mieste krvácania, musia sa použiť iné spôsoby lokalizácie. K tomu je vhodná scintigrafia erytrocytov ("Eryscan") alebo selektívna angiografia. Pretože riziko opätovného krvácania je veľmi vysoké, mali by byť pacienti po vyšetrení sledovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na budiacom oddelení, najmä ak existujú ďalšie komorbidity ako napríklad Mr.

Malý vred s veľkým nárazom

Jedlá soľ a adrenalín, fibrín alebo klipy

Hlavná vec je, že krvácanie sa zastaví

Na zníženie tohto rizika Dr. Möller teraz vstrekuje do vredu zmes kuchynskej soli a adrenalínu s cieľom stlačiť pahýľ cievy. V prípade krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sa okrem klasickej metódy so stolovou soľou a adrenalínom často používa fibrínové lepidlo: Za týmto účelom vyšetrovateľ injektuje fibrínové lepidlo pod sliznicu do steny čreva vedľa pahýľa cievy, čím je cieva stlačená tuhou fibrínovou zátkou. Alternatívne môže byť pahýl cievy stlačený endoskopicky pripevnenou svorkou alebo elektricky koagulovaný. Ak sa krvácanie nepodarí zastaviť napriek moderným endoskopickým postupom, musí byť pacient urgentne operovaný. Chirurg prešije vred niekoľkými stehmi.

Krvácajúce pažerákové alebo fundické varixy sa buď mechanicky sklerotizujú pomocou ligácie gumičkou alebo lekársky, napríklad pomocou Aethoxysklerol®. Ak pacient silno krváca z varixov, krvácanie je možné zastaviť iba balónikovou tamponádou. Balónik na konci sondy je naplnený tlakom približne 40 mmHg. Ak ani týmto spôsobom nie je možné zastaviť krvácanie, možno sa pokúsiť zastaviť krvácanie pomocou takzvaného TIPS shunt (transjugulárny intrahepatálny portosystémový stent): Tu prechádza katéter jugulárnou žilou a stent je ukotvený v pečeňovom parenchýme tak, že existuje spojenie medzi pečeňovými žilami a veľkou vetvou portálnej žily. Okrem toho existujú chirurgické možnosti na zmiernenie portálnej žily a obchádzanie pečene, napríklad pomocou splenorenálneho alebo mezokaválneho skratu. Tieto zákroky sú však spojené s vysokým rizikom a uskutočňujú sa iba vtedy, ak sa krvácanie nedá zastaviť inými prostriedkami.

Na druhý deň ráno sa endoskopický obväz vymení

Nastastie zistenia s panom Selbmannom nie su take dramaticke: Dr. Möllerovi sa podarí vred vpichnúť bez problémov. 82-ročný mladík za týchto okolností vyšetrovanie prežil dobre. Po endoskopii sa prenesie na jednotku intenzívnej starostlivosti na sledovanie a dostane blokátor protónovej pumpy na blokovanie kyseliny. Cez noc zostáva Hb a obehovo stabilný. Na druhý deň Dr. Möller vykonáva takzvanú „výmenu endoskopického obväzu“: Pri tejto kontrolnej endoskopii sa vred prehodnocuje a v prípade potreby sa znovu injikuje, kým vred nedosiahne štádium Forrest IIc alebo III, a tým sa hojí, alebo je riziko opakovaného krvácania nižšie. DR. Möller je ubezpečený: Počas ÖGD nevidí u pacienta žiadne dôkazy o obnovení krvácania.

Pani Selbmannová je z vzrušujúcej noci stále šokovaná. Napriek tomu je rada, že jej muž je lepší a že všetko prebehlo tak hladko. V budúcnosti sa postará o to, aby pán Selbmann nebral iba pilulky na srdce, ale aj lieky na ochranu žalúdka.

DR. Kerstin Oestreich je špecialistka na chirurgiu a v súčasnosti dokončuje ďalšie vzdelávanie ako plastický chirurg.

Endoskopické fotografie arteriálneho krvácania

Obr. 1: Vytekanie tepien (Forrest Ib) z vredu na menšom zakrivení žalúdka

Obr. 2: Striekanie arteriálneho krvácania z veľkého polypózneho karcinómu žalúdka počas endoskopického vyšetrenia

Obr. 3: Vývoj pažerákových varixov: Pri chronických ochoreniach pečene, ako je cirhóza, sa krv hromadí v portálnej žile a cez žalúdočné žily sa dostáva do žíl pažeráka. Tieto môžu byť v endoskopii viditeľné ako modrasté vypukliny pod sliznicou.

Zdroje obrázkov:

Obr. 1: S láskavým dovolením Dr. Meier-Willersen, Nemocnica svätého Vincenta, Speyer

Obr. 2, 3: F. E. Silverstein, G. Tytgat, Practice of gastroenterological endoscopy, Thieme Verlag 1999