Nutričná terapia pre exokrinné poruchy - PDF na stiahnutie zadarmo
1 exokrinná výživová terapia 03.03.2016
2 História výživy Pani L. Müsli s jogurtom a ovocným pletivom, maslo, džem, biela káva --- tekvicová krémová polievka, celozrnné pečivo, maslo, syr, espresso a čokoláda --- brownie a biela káva --- teľací steak, vyprážané zemiaky, špenát --- slané orechy, nealkoholické pivo
3 Obsah Opakovanie Fyziológia Trávenie Predoperačná nutričná terapia pred operáciou Whipple Pooperačná štruktúra stravy Dlhodobá nutričná terapia na praktickom príklade
4 funkcie endokrinný pankreas - produkcia inzulínu exokrinné tráviace enzýmy (lipáza, amyláza, proteáza)
5 Fyziológia Trávenie Pôvod Sacharidy Lipidy Bielkoviny Pankreas Pankreatická amyláza Pankreatická lipáza a kolipáza, fosfolipázy, cholesterolesteráza, karboxylesterhydroláza Pankreatické proteázy, trypsín, chymotrypsín, elastáza, karboxypeptidáza, žalúdočná soľ, amyláza, kyselina ) Slinná amyláza, ptyalín, črevná lipáza, žlčové kyseliny, peptidázy, sacharidy a bielkoviny sa dajú väčšinou stráviť bez pankreatických enzýmov, ale iba asi 30% tukov
6 Fyziológia Sekrécia pankreatických enzýmov Po jedle sa sekrécia rýchlo zvyšuje Postprandiálne: 6-násobné množstvo sekrécie pankreatických enzýmov v porovnaní s interdigestívnymi hladinami Vrchol min po jedle Potom zvýšená produkcia pankreatických enzýmov po dobu 3-4 hodín (3-4-násobok množstva interdigestívnych hladín) Produkcia lipázy max E/min, potom E/min Táto produkcia lipázy zjavne prekračuje efektívne požiadavky Keller J, vrstva P. Exokrinná reakcia človeka na pankreas na živiny v zdraví a chorobe. Dobrý 2005: 54 (vláčny 6): 1-28
7 spôsobuje exokrinnú chronickú pankreatitídu a postakútnu pankreatitídu s rozsiahlou nekrózou Resekcia pankreasu (totálna pankreatektómia, operácia Whipple, prípadne resekcia ľavého pankreasu) Pankreatické sekréty (napr. V krátkych črevách, Zollinger-Ellisonov syndróm, premnoženie baktérií, syndróm straty žlčových kyselín) Celiakia, vek diabetes mellitus, geriatrickí pacienti Helmut Friess, Christoph W. Michalski: Diagnostika exokrinnej nedostatočnosti pankreasu po operácii: kedy a ktorých pacientov liečiť; HPB 2009, 11 (Suppl. 3), 7 10 B. Gloour et al., Exocrine Diagnosis and Therapy in General Practice. 2008
8 Príznaky nežiaduceho/nevysvetliteľného exokrinného chudnutia Gastrointestinálne kŕče Ťažké poležanie/nadúvanie Vietor a plynatosť Steatorea Epigastrická bolesť (pri chronickej pankreatitíde)
9 História steatorrhea Objemný Veľmi zle páchnuci/hnilobný zápach Mastný/mastný Sypký Ťažko ovládateľný Plávajúci, ťažko umývateľný
10 Praktický príklad Pani L. predoperačne Vek: 78 rokov Diagnóza: Adenokarcinóm d. Papilla vateria pri Lynchovom syndróme so St. kolorektálny karcinóm a hemikolektómia pred 4 rokmi Stn. Nefrektómia a čiastočná resekcia uroteliálneho uroteliálneho karcinómu pred 6 rokmi St. Hysterektómia a adnexektómia pred 4 rokmi pre adenokarcinóm corpus uteri Operácia whipple plánovaná za 1 týždeň
11 Praktický príklad Pani L - Hodnotenie výživy Váha: 57 kg Výška: 164 cm BMI: Postup hmotnosti: konštantný Výživa: 2 hlavné jedlá a 2 občerstvenia denne dobrá chuť do jedla zaručuje vyváženú a zdravú stravu Rukoväť: 23 kg (norma = 11 28 kg) Trávenie: Žiadne sťažnosti, 1 - 2 x denne nenápadné vyprázdňovanie
12 Výživový stav pred operáciou pankreasu Strata hmotnosti u ambulantných pacientov s rakovinou pankreasu v priemere 15% telesnej hmotnosti (64% má stratu hmotnosti> 10%) Bozzetti a kol. 2012 Medián NRS 3 Bozzetti a kol.% Pacientov pred chirurgickým zákrokom na pankrease majú chudnutie> 10% Package et al 2012 Stredná až ťažká podvýživa u 27% pacientov podľa prognostického výživového indexu Kanda et al 2011
13 Dôsledky podvýživy po operácii Stredne ťažká až ťažká podvýživa podľa PNI 27% viac komplikácií Tenká brušná stena Viac intraabdominálnych abscesov Strata hmotnosti Vyššia miera komplikácií BMI 14 Predoperačná výživová terapia Poradenstvo o výžive podľa potreby 5 dní pred operáciou Imunonádoba (orálny náraz 3-krát denne ako občerstvenie) 1 deň pred operáciou Náklad nafty (s nápojmi obsahujúcimi cukor) až 2 hodiny pred zavedením anestézie (ERAS) V prípade ťažkej podvýživy denná enterálna výživa Cieľ: dobrý predoperačný výživový stav! Bozzetti F, Mariani L: Perioperačná nutričná podpora pacientov podstupujúcich operáciu pankreasu vo veku ERAS; Výživa 2014: Weimann A et al. Pokyny ESPEN pre enterálnu výživu: chirurgický zákrok vrátane transplantácie orgánov. Clin Nutr. 2006; 25: 224-44
15 Praktický príklad Pani L - pooperačná Orálna strava, od 3 dní po OP plná strava Energetická potreba po OP: kcal/d Potreba bielkovín: g/d (g/kg telesnej hmotnosti) 1 Problémy s výživou: nechutenstvo, rýchly dlhotrvajúci pocit sýtosti, 5 dní bez pohybov čriev, substitúcia pankreatickým enzýmom: 3 kapsuly à Jednotky lipázy Príjem potravy: 1 týždeň po cca 600 kcal, 20 g bielkovín 1.) J. Bauer a kol., Dôkazy založené na dôkazoch pre optimálny príjem bielkovín v strave u starších ľudí: Pozičný dokument zo študijnej skupiny PROT-AGE: JAMDA 14 (2013)
16 Praktický príklad Pani L - Výživová diagnostika (P) Nedostatočný príjem energie a bielkovín v dôsledku (E) zmenenej gastrointestinálnej funkcie s rýchlym pocitom sýtosti a nechutenstva, ktorý je uvedený v (S) výživovom protokole.
17 Praktický príklad pani L. nutričné terapeutické intervencie - časť vysokoenergetických a na bielkoviny bohatých potravín Poradenstvo pri výbere potravín Pitná strava (vysokoenergetická a bohatá na bielkoviny) 4 x 50 ml 1 - 2 občerstvenie Tráviace enzýmy: 4 - 5 kapsúl lipázových jednotiek
18 Praktický príklad Pani L. - Kurz 2 týždne po operácii, opustenie rehabilitácie Dodávka energie per os: cca kcal Príjem bielkovín per os: cca 45 g Stolička: 1 2 x denne nenápadná Hmotnosť: 53,4 kg, - 4 kg počas hospitalizácie Rukoväť: 17 kg Problémy s výživou: Neschopnosť, rýchly a dlhotrvajúci pocit sýtosti, averzia k rôznym jedlám
19 Praktický príklad Pani L. Kurz 6 týždňov po operácii Hmotnosť: 44,6 kg, - 13 kg od operácie = 23% telesnej hmotnosti Stolička: ľahká plávajúce Tráviace enzýmy 3 x lipázové jednotky Výživa: 2 malé hlavné jedlá + 2 občerstvenie Rukoväť: 9 kg Diagnóza výživy: (P) Podvýživa v dôsledku (E) zmien gastrointestinálnych funkcií po operácii Whipple s poruchou trávenia tukov, ako aj s nechuťou a rýchlym pocitom sýtosti, čo naznačuje (S) úbytok hmotnosti o 23% telesnej hmotnosti s
20 Exokrinná terapia 1. Substitúcia pankreatickým enzýmom (kapsuly s jedlom) 2. Bez obmedzenia stravovania (bez obmedzenia tuku) Ciele Normálny stav výživy Normalizácia trávenia Predchádzanie dlhodobým následkom JE Dominguez-Muños, Pankreatická exokrinná nedostatočnosť: Diagnostika a liečba; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12-16
21 Dlhodobá výživová terapia podľa Whippleho chirurgického zákroku Vysvetlite dôležitosť enzýmovej substitučnej liečby Žiadne obmedzenie stravy Hustota energie a strava bohatá na bielkoviny Mnoho malých jedál sa šíri po celý deň Multivitamínový minerálny prípravok (vrátane vitamínov rozpustných v tukoch, jaskyňa: dostatok vitamínu D), diskutuje sa o vplyve vlákniny JE JE Dominguez-Muños, exokrinný pankreas nedostatočnosť: Diagnostika a liečba; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12-16
22 Substitučná terapia enzýmom pankreasu Čas požitia: distribuovaný počas jedla alebo bezprostredne po jedle 1, pri každom jedle (tiež medzi jedlami) Voľba prípravy: «enterosolventne potiahnutá» Dávkovanie: min. Lipázové jednotky na hlavné jedlo alebo lipázové jednotky na 1 g tuku v strave 2 Flexibilné/variabilné dávkovanie menej príznakov steatorea 3 Dobrý úspech na EZ, steatorea a gastrointestinálne príznaky 3 1.) Dominguez-Muñoz JE et al. Účinok rozvrhu podávania na terapeutickú účinnosť perorálnych doplnkov pankreatických enzýmov u pacientov s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu: randomizovaná trojnásobná krížová štúdia. Výživné.
23 Koľko pankreatických enzýmov toto jedlo potrebuje? g tuku 1x
24 Koľko pankreatických enzýmov toto jedlo potrebuje? Cca 40 g tuku 3-4x
25 Koľko pankreatických enzýmov toto jedlo potrebuje? Cca 35 g tuku trikrát
26 Koľko pankreatických enzýmov toto jedlo potrebuje? g tuku 2 krát
27 Koľko pankreatických enzýmov toto jedlo potrebuje? Žiadny tuk = žiadna substitúcia pankreatických enzýmov
28 Praktické uskutočnenie substitučnej liečby pankreatickými enzýmami 2 kapsuly lipázových jednotiek na hlavné jedlo, 3 - 4 kapsuly na jedlá s vysokým obsahom tuku. Pri viacchodových jedlách užívajte kapsuly rozdelené na 1 (-2) kapsuly lipázových jednotiek na občerstvenie, s výnimkou ovocia, nie je potrebná žiadna enzýmová substitúcia. na otvorenie
29 Denná prax substitučnej terapie enzýmom pankreasu po operácii pankreasu Sikkens a kol. 2012 Substitučná liečba enzýmom pankreasu je nedostatočná. Dôsledky: príznaky steatorea a úbytok hmotnosti, zbytočné obmedzenie stravovania.
30 Praktický príklad pani L. - Proces a monitorovanie 6 W príspevok OP 8 W príspevok OP 3 M príspevok OP 4 M príspevok OP Hmotnosť 44,6 kg 46,0 kg 46,1 kg 48,2 kg Príjem energie 1100 kcal kcal Príjem bielkovín Ca kcal 30 g 55 g 65 g 65 g Distribúcia jedla 2 HMZ, 2 ZMZ 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN Výmena enzýmu 3 x 1 HMZ: ZMZ: 2 x 1 stolica Mastná, plávajúca, ľahká 1-2 x denne nenápadná 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 ľahká, plávajúce, kašovité Ca kcal Rukoväť 9 kg 11 kg 11 kg 16 kg Špeciálna averzia voči tabletám Zmena pitia potravy Zvýšenie výmeny enzýmov 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 Ľahké, plávajúce, kašovité Nafukovanie, pocit sýtosti
31 Substitučná terapia pankreatickým enzýmom Pangprasobchai S. Zlé trávenie z nedostatočnosti exorínu v pankrease; Journal of Gastroenterology and Hepatology 2013; 28 (dodatok 4):
32 Praktický príklad Pani L. - Pokrok a monitorovanie 6 M príspevok OP 7 M príspevok OP 9 M príspevok OP 10 M príspevok OP Hmotnosť 48,8 kg 48,5 kg 50,3 kg 51,3 kg Príjem energie Ca kcal Ca kcal Ca kcal Ca kcal Príjem bielkovín cca 70 g Pribl. Distribúcia jedla 55 ggg 3 HMZ 2 ZMZ, 1 náhrada enzýmu ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 2 pohyby čriev nenápadné 1 - 2 x denne 3 HMZ 1 ZTN 3 HMZ 2 ZMZ HMZ: HMZ: ZMZ: 2 xx denné plávanie nenápadné 1 - 2 x denné držadlo 18 kg 17 kg 20 kg 20 kg Špeciálne PPI od 1 mesiaca SIBO cukor sa zastavil z vlastnej iniciatívy Znova chodí na túry, rozpustný v tukoch 3 HMZ 2 ZMZ, 1 ZTN HMZ: ZMZ: 2 x 1 nenápadná 1-2 x denná plynatosť, zápach z úst, SIBO, teda QL
33 Praktický príklad pani L. Pokrok 1 rok po operácii Hmotnosť: 51 kg, + 7 kg v porovnaní s najnižšou hmotnosťou Stolička: normálna plynatosť, nepríjemný zápach z úst = sociálne stresujúce SIBO tráviace enzýmy primerane dávkované Výživa: je potrebné pokryť približne 130% Poradenstvo v oblasti výživy s nízkym obsahom FODMAP ( P) Požitie nevhodných sacharidov (FODMAPS) s (E) zmenenou gastrointestinálnou funkciou so SIBO indikovanou (S) plynatosťou, zápachom z úst, meteorizmom.
34 Praktický príklad Pani L. - Pokrok a monitorovanie 11 M príspevok OP 13 M príspevok OP Hmotnosť 47 kg 49,5 kg Príjem energie Max kcal Ca kcal Príjem bielkovín cca 45 g 70 g Distribúcia potravy 3 HMZ 3 HMZ, 1 ZMZ 2 ZTN Výmena enzýmu HMZ: ZMZ: 1 x 1–2 pohyby čriev nenápadné nenápadné skôr tvrdé Rukoväť 17 kg 19 kg Špeciálna plynatosť, nepríjemný zápach z úst, sebadôvera KH slabá, apatická Prijať zažívacie ťažkosti, silový tréning
35 Terapia Úspech EPI u pani L. 1. Substitúcia enzýmu pankreasu (kapsuly s jedlom) Áno 2. Nie obmedzenie stravovania (bez obmedzenia tuku) Áno Nie Ciele Normálny stav výživy Normalizácia trávenia Prevencia dlhodobých účinkov Hore a dole Áno, väčšinou áno JE Dominguez-Muños, pankreas exokrinná nedostatočnosť: Diagnostika a liečba; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 2; 12-16
36 Malabsorpcia s EPI a dlhodobé účinky Energia, predovšetkým tuk Vitamíny rozpustné v tukoch A, D, E, K Vitamín B 12 kvôli nízkemu pH v dvanástniku Vápnik, zinok, meď, železo Pravidelná laboratórna kontrola Dlhodobé účinky: oxalát urolitiáza Dlhodobé účinky: osteopatia, osteoporóza
37 Ďakujeme za pozornosť?