Nutričný liek - zvýraznené; Bavorský lekársky vestník
V posledných rokoch sa nutričná medicína stala dôležitým základným kameňom v liečbe mnohých chorôb. Výživový lekársky zásah môže nielen zlepšiť kvalitu života pacientov, ale aj pozitívne ovplyvniť prognózu určitých chorôb. V prípade chronických ochorení so zvýšeným rizikom sarkopénie môže kombinovaná terapia výživovou a športovou medicínou stabilizovať svalový stav a tým pozitívne ovplyvniť priebeh ochorenia.
Prípad 1: Neznášanlivosť lepku u pacienta so syndrómom dráždivého čreva
Anamnese:
Tridsaťsedemročná pacientka sa na našej konzultácii s výživou prezentovala v normálnom výživovom stave (index telesnej hmotnosti [BMI] 25), aby objasnila ťažkosti spojené s jedlom a brušné ťažkosti. Od svojho návratu z dovolenky z Thajska asi pred dvoma rokmi, kde údajne utrpela akútnu gastrointestinálnu infekciu, trpela chronickými brušnými ťažkosťami. Niekoľkokrát týždenne má silné plynatosť, bolesti brucha, až brušné kŕče a nepravidelnú stolicu, ktoré sa striedajú s hnačkami a zápchami. Ďalej sa pacient cítil niekoľko mesiacov veľmi unavený a apatický a uvádzal časté bolesti hlavy a kĺbov. Počas histórie výživy sa zistilo, že pacient sa pokúsil jesť prevažne vyváženú stravu. Kvôli niekedy veľmi stresujúcim príznakom došlo k zníženému príjmu potravy, takže došlo k nežiaducemu úbytku hmotnosti. To viedlo k ďalšej fyzickej slabosti a poklesu výkonu.
V rámci starostlivosti rodinného lekára a gastroenterologického vyšetrenia boli sérologicky, histologicky a prostredníctvom vyšetrení stolice vylúčené celiakia, chronické zápalové ochorenie čriev, akútna a chronická infekcia a ďalšie organické choroby a bolo zahájené odoslanie na našu gastroenterologickú kliniku. Naposledy sa predpokladalo podozrenie na IBS.
Diagnóza a terapia:
V rámci ďalšieho vyšetrovania na našom oddelení boli vykonané dychové testy H2 na intoleranciu laktózy, fruktózy a sorbitolu. Mohla by sa dokázať intolerancia laktózy. Testy na fruktózu a sorbitol boli normálne. Stanovenie celkového imunoglobulínu E (IgE) nepreukázalo žiadnu potravinovú alergiu. Esofago-gastro-duodenoskopia nepreukázala žiadne makroskopické nálezy okrem refluxnej ezofagitídy. Histopatologicky sa vyskytli zápalové zmeny v distálnom pažeráku. Histologicky boli v dvanástniku mierne zvýšené intraepiteliálne lymfocyty 22 IEL/100 enterocytov. Nezistila sa žiadna atrofia klkov ani hyperlázia krypty, aby bolo možné vylúčiť celiakiu. Sérologicky sa nevyskytli žiadne abnormality, s výnimkou zníženej hladiny vitamínu D a mierne zvýšených sérových protilátok IgG proti gliadínom (12,5 jednotiek/ml; limitná hodnota 7 jednotiek/ml). Protilátky proti transglutamináze 2 typické pre celiakiu neboli zvýšené. Nebol žiadny nedostatok IgA.
Refluxná ezofagitída bola liečená inhibítormi protónovej pumpy (PPI). Pokiaľ ide o výživovú terapiu, prvým krokom bol prechod na stredomorskú stravu s prihliadnutím na intoleranciu laktózy. Po štyroch týždňoch pacient hlásil iba mierne zlepšenie klinických príznakov. Pri podozrení na IBS sa podľa pokynov dodržiavala štvortýždňová diéta chudobná na FODMAP (smernica S3 pre syndróm dráždivého čreva) [2]. Pri tejto diéte sa dosiahlo zlepšenie gastrointestinálnych symptómov už po jednom týždni. Plyn a bolesti brucha sa zlepšili. Pacient sa však naďalej sťažoval na únavu, bolesti hlavy a kĺbov. Občas sa vyskytli brušné ťažkosti.
V ďalšom kroku sa odporučila redukcia potravín obsahujúcich lepok. FODMAP boli znovu zavedené do stravy, potraviny s vysokým obsahom FODMAP boli povolené s mierou (napríklad mliečne výrobky, med, jablká, hrušky, odrody kapusty alebo cibuľa). Po štyroch týždňoch bezlepkovej diéty bol pacient takmer bez príznakov. V priebehu roka sa jej výrazne znížili bolesti hlavy a únava a bolesti kĺbov boli iba mierne.
V súhrne zistení bola v prípade známeho IBS postulovaná ďalšia citlivosť na glutén. Na potvrdenie diagnózy sa uskutočnila slepá provokácia lepkom. Pacientka pokračovala v bezlepkovej konzumácii a prvý týždeň dostávala nami vyrobené bezlepkové muffiny. V druhom týždni dostala vdolky, z ktorých každý obsahoval osem gramov lepku (vitálne lepidlo). Na druhý deň po stimulácii lepkom sa pacient sťažoval na bolesti hlavy, bolesti brucha a dve rany v ústach. Ak sa dokázala citlivosť na lepok, dodržiavala sa nízkolepková diéta. V nasledujúcich týždňoch sa pomocou stravovacích odporúčaní znovu zaviedlo malé množstvo lepku. Medzitým môže pacient opäť konzumovať malé množstvo potravín obsahujúcich lepok bez toho, aby sa u nich prejavili klinické príznaky [3].
Počas kurzu bola vykonaná ďalšia ezofago-gastroduodenoskopia. Refluxná ezofagitída bola úspešne liečená makro- a mikroskopicky. Histopatologicky vzorky duodenálneho tkaniva tiež vykazovali normálne výsledky, najmä čo sa týka intraepiteliálnych lymfocytov. Mierna zápalová aktivita v sliznici sa normalizovala pri bezlepkovej diéte [4]. Ďalej nebolo možné sérologicky zistiť žiadny zvýšený IgG proti deamidovaným gliadínom (obrázok 1).
Obrázok 1: Detekcia intraepiteliálnych lymfocytov (CD3 +) u pacienta s citlivosťou na lepok: A) pred bezlepkovou diétou; B) po ôsmich týždňoch bezlepkovej/nízkolepkovej diéty (GFD).
Záver:
U pacienta bolo možné preukázať citlivosť na glutén. Zmena stravy na stredomorskú stravu a diétu s nízkym obsahom FODMAP síce zlepšili gastrointestinálne príznaky pacienta, ale iba bezlepková diéta dokázala významne zmierniť črevné a extraintestinálne ťažkosti a obnoviť kvalitu života pacienta. Podľa odporúčaní sa bezlepková diéta nedodržiavala tak prísne ako pri celiakii. Odhaduje sa, že jedna tretina pacientov s príznakmi dráždivého čreva je citlivá na glutén, takže bezlepková diéta môže byť ďalšou terapeutickou možnosťou.
Prípad 2 - Kombinovaná výživová a pohybová terapia pre kachexiu nádorov
Anamnese:
42-ročnej pacientke, vydatej za dve deti, bola v apríli 2018 diagnostikovaná duktálny adenokarcinóm pankreasu s hepatálnymi a pľúcnymi metastázami (UICC štádium IV). Uviedla vysoký nežiaduci úbytok hmotnosti o sedem kilogramov za posledné tri mesiace (10,6 percenta svojej obvyklej telesnej hmotnosti), dýchavičnosť pri cvičení, mierny apetít, výraznú únavu a bolesti brucha. Aktuálna hmotnosť bola 59,2 kg a BMI 19,5 kg/m2. V rámci „Skríningu nutričných rizík-2002“ (NRS-Skríning) sa ukázalo vysoké riziko podvýživy so štyrmi bodmi v dôsledku úbytku hmotnosti, zníženého príjmu potravy a závažnosti ochorenia (tabuľka 1).
Na interdisciplinárnej konferencii o nádoroch bolo uvedené odporúčanie pre paliatívnu chemoterapiu (protokol FOLFIRINOX), ktorá bola prvýkrát podaná 30. apríla 2018. Zároveň bol pacient pripojený k „Hektorskému centru pre výživu, pohyb a šport“ vo Fakultnej nemocnici v Erlangene. Tu bol pacient zahrnutý do koncepcie klinickej výživy a cvičenia. Súbežne s onkologickou terapiou sa v priebehu troch mesiacov uskutočňovala kombinovaná individualizovaná výživová a športová terapia s cieľom stabilizácie výživového a svalového stavu, fyzickej výkonnosti a kvality života, ako aj zlepšenia tolerancie chemoterapie.
Diagnóza, terapia a priebeh:
Pacient mal výrazný syndróm kachexie nádoru v dôsledku agresívneho, malígneho základného ochorenia, vysokého, nežiaduceho úbytku hmotnosti a zníženej spotreby potravy.
Podľa histórie výživy pacient konzumoval iba približne tri štvrtiny obvyklých porcií s miernou chuťou do jedla. Stolica bola pastovitá a tekutá (Bristolská stupnica stolice 6 až 7 - tabuľka 2). Pacientovi boli každé štyri týždne opakovane poskytované výživové terapie kvalifikovaným odborníkom na výživu s obsahom bielkovín, pretože sa odporúča zvýšený príjem bielkovín z dôvodu anabolickej rezistencie a zvýšeného obratu bielkovín v tele a svaloch pri rakovine. Okrem toho získala relevantný informačný materiál o tom, ako optimalizovať orálnu výživu (zoznam potravín bohatých na bielkoviny, návrhy receptov). Cieľový príjem by mal byť 1,2 až 1,5 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti v súlade s pokynmi, čo zodpovedá 70 až 90 g denne [6].
Tiež na začiatku chemoterapie začal pacient svalový tréning pomocou celotelovej elektromyostimulácie (WB-EMS - obrázok 2). Pri tejto časovo efektívnej metóde sa veľká časť svalov tela (trup, nadlaktie, stehno, svalstvo zadku) aktivuje v 20-minútovej tréningovej jednotke pomocou elektrických impulzov v kombinácii s ľahkými dynamickými fyzickými cvičeniami. Pacient tento tréning realizoval dvakrát týždenne v športovom centre Hektorského centra pod vedením vyškolených fyzioterapeutov a športových terapeutov. Prvý výcvik WB-EMS pacient absolvoval 14 dní po prvom podaní chemoterapie. Počas prvých dvoch tréningových jednotiek bola pacientka stále výrazne oslabená, ale ustavične sa stabilizovala a bola schopná absolvovať 22 tréningov v plnom rozsahu za tri mesiace z 24 plánovaných tréningových jednotiek. Neboli zaznamenané žiadne nežiaduce udalosti.
Obrázok 2: Svalový tréning využívajúci celotelovú elektromyostimuláciu.
Pacient tiež veľmi dobre implementoval požiadavky na stravu bohatú na bielkoviny. Analýza trojdňového výživového protokolu v priebehu štúdie preukázala príjem v hornom cieľovom rozmedzí približne 90 g vysoko kvalitného proteínu denne s energetickým príjmom pokrývajúcim potrebu 1 900 až 2 000 kcal.
Meranie zloženia tela pomocou viacfrekvenčnej bioimpedančnej analýzy ukázalo po troch mesiacoch nárast hmoty kostrového svalstva z 19,9 kg na 21,0 kg. Zlepšila sa nielen svalová hmota, ale aj fyzická funkčnosť (svalová sila a kardiopulmonálny výkon): Pacient sa zvýšil v šesťminútovom teste chôdze o 30 percent zo 600 m na 780 m a v sile ruky o 13,3 percenta z 30 kg až 34 kg. Ďalej sa Karnofského index (tabuľka 3) zlepšil zo 60 na 80.
Po absolvovaní programu na konci júla 2018 pokračovala pacientka na vlastnú žiadosť v kombinovanej výživovej a športovej terapii. Našťastie nutričný a svalový stav pacienta zostal pri týchto opatreniach stabilný aj dlhodobo (obrázok 1). Chemoterapia sa mohla uskutočňovať s deviatimi cyklami FOLFIRINOXU podľa plánu a s rovnakou dávkou od apríla do septembra 2018. Odpoveď na liečbu bola veľmi dobrá, s jasnou regresiou metastáz, potom pacient od septembra 2018 prešiel na perorálnu udržiavaciu liečbu olaparibom (inhibítor PARP - iba pre nádory s mutáciou génu BRCA).
S cieľom zlepšiť kardiorespiračnú zdatnosť sme s pacientom diskutovali o tom, či okrem silového tréningu robiť aj cvičenie na rotopede. Pacient veľmi rád prijal túto ponuku a v rámci prebiehajúcej pilotnej štúdie a okrem tréningu WB-EMS absolvoval dvakrát týždenne vysoko efektívny kardiovaskulárny tréning v podobe 15-minútového vysoko intenzívneho intervalového tréningu (HIIT) na bicyklovom ergometri (obrázok 3). Na stanovenie individuálnej intenzity tréningu sa pomocou spiroergometrie merala maximálna absorpcia kyslíka (VO2max). Pacient absolvoval tento intenzívny, časovo efektívny výcvik s veľkou motiváciou po dobu desiatich týždňov, kým nebolo potrebné dočasne prerušiť školenie v našom centre kvôli koronovej pandémii.
Obrázok 3: Pacient absolvujúci vysoko intenzívny intervalový tréning (HIIT).
V onkologickom priebehu pacient toleroval orálnu systémovú terapiu olaparibom prevažne bez vedľajších účinkov a restagingové vyšetrenia preukázali stabilný stav choroby. Rádiofrekvenčná ablácia bola vykonaná v januári 2020 a opätovná eliminácia progresívnej pečeňovej metastázy v máji 2020.
Popísaná kazuistika pôsobivo popisuje vysoký význam skríningu pacientov s rakovinou z hľadiska ich výživového stavu a vykonávania individualizovanej, kombinovanej výživovej a športovej terapie včas a súčasne s protinádorovou liečbou [8]. Až doposiaľ bola včasná perorálna výživová terapia schopná vyhnúť sa invazívnym opatreniam nutričnej terapie. Efektívny a časovo efektívny svalový tréning by sa dal dobre integrovať do procesu onkologickej liečby a v kombinácii s výživovou terapiou bohatou na bielkoviny významne zlepšil svalový stav a výkon pacienta napriek stresujúcej chemoterapii. Dobrý fyzický a svalový stav navyše podporil úspech chemoterapie, pretože sa dala vykonávať podľa plánu s veľmi dobrou znášanlivosťou. Kombinácia všetkých opatrení rozhodujúcim spôsobom prispela k predtým priaznivému priebehu závažného nádorového ochorenia.
Pozitívne účinky preukázané v tejto kazuistike (nárast svalovej hmoty, zlepšenie fyzickej funkčnosti a výkonu) prostredníctvom diéty bohatej na bielkoviny v kombinácii s efektívnym svalovým tréningom boli zistené v randomizovaných a kontrolovaných klinických štúdiách u pacientov s pokročilým tukovým karcinómom (n = 131) pozorované u hematoonkologických pacientov (n = 31) [9, 10, 11].
Diéta a šport: dôležité zložky multimodálnej liečby syndrómu kachexie nádorov
Rakovinové choroby sú spojené s vysokým rizikom podvýživy a progresívnym odbúravaním svalov (kachexia nádorov) [12]. Kachexia nádorov je multifaktoriálna, a preto by sa mala liečiť multimodálne [13, 14]. Často sa vyskytuje syndróm systémového zápalu, ktorý ovplyvňuje metabolizmus bielkovín, sacharidov a lipidov v pečeni a periférnych orgánoch a zhoršuje využitie živín. Okrem horšej tolerancie onkologických liečebných opatrení a zvýšeného rizika chorobnosti a úmrtnosti vedie strata svalovej hmoty a funkčnosti k zníženiu fyzickej aktivity a výkonnosti, ako aj k obmedzeniu samostatnosti a sebaurčenia pacienta v každodennom živote - s negatívnymi dopadmi na kvalitu života [15]. . U pacientov s rakovinou, ktorú už nemožno liečiť, je prvoradým cieľom koncepcie onkologickej liečby udržanie alebo zlepšenie výkonnosti a kvality života. V tejto situácii sa odporúčajú výživové, športové a cvičebné opatrenia ako základné prvky podpornej liečby [16].
Prípad 3: D-laktátová acidóza u pacienta so syndrómom krátkeho čreva
Anamnese:
Dvadsaťpäťročný pacient so syndrómom krátkeho čreva (KDS) po viacerých resekciách tenkého čreva v dôsledku bridenilei na základe apendektómie a excízie Meckelovho divertikulu vo veku 8 rokov (zostávajúce tenké črevo 90 až 100 cm, hrubé črevo v kontinuite), predstavený 5. deň Júla 2020 na internej pohotovosti Fakultnej nemocnice Erlangen. Pacient sa zúčastňuje osobitnej konzultácie pre pacientov s tenkým črevom už dva roky. Vaše zdravie a výživový stav bol stabilizovaný v priebehu optimalizovanej perorálnej výživy a doplnkového príjmu parenterálnych výživných látok a tekutín (1 000 ml plného roztoku elektrolytu každý deň, parenterálna výživa s 1 070 kcal raz týždenne ako priemyselné trojkomorové vrecko vrátane vitamínov a stopových prvkov). Posledná frekvencia stolice bola v máji 2020, keď sa užívala Tinctura opii (15 kvapiek denne) medzi štyrmi až desiatimi pohybmi čriev denne (Bristolská stupnica stolice 5 až 7).
Teraz hlásila vertigo, slabú koncentráciu, pulzujúce bolesti hlavy, inspiračný hrudný útlak, slabosť a svalové kŕče v lýtkach. Pred ôsmimi dňami sa s týmito príznakmi predviedla na pohotovosť na klinike. Tam vykonaná analýza arteriálnych krvných plynov preukázala kompenzovanú metabolickú acidózu so zvýšenou aniónovou medzerou, zvyšná rozsiahla klinická diagnostika ukázala normálne nálezy. V čase prvej sťažnosti mal pacient na T. opii iba jednu alebo dve stolice denne.
Diagnostika a terapia:
Pacient bol prijatý do nemocnice. Laboratórny test, ktorý sa pôvodne uskutočňoval, bol zväčša pozoruhodný. Analýza plynov venóznej krvi ukázala pH 7,30 a bázický prebytok -1,1 mmol/l. Ostatné hodnoty v krvi, vrátane elektrolytov a tiamínu, vykazovali normálne výsledky. Vykonaná diagnostika (neurológia, ORL, transtorakálna echokardiografia, funkcia pľúc) bola normálna. Vzhľadom na príznaky a vylúčenie iných príčin sme predpokladali D-mliečnu acidózu. Stanovenie D-laktátu v krvi potvrdilo diagnózu (0,97 mmol D-laktátu/l; normálna hodnota: