Obezita - programy na chudnutie • Praktický lekár online
Obezita je vážnym medicínskym problémom kvôli svojej vysokej prevalencii a veľkému počtu súvisiacich komorbidít. K dispozícii je niekoľko možností terapie. Výhodou programov na chudnutie je, že zvyčajne synergicky kombinujú niekoľko zložiek, ako je cvičenie, behaviorálna a výživová terapia. Rozdiely medzi rôznymi programami sú však značné. V článku je porovnaných šesť hodnotených programov.
Takmer štvrtina všetkých Nemcov má BMI ≥ 30 kg/m2. 5,1% všetkých mužov a 8,0% všetkých žien malo BMI ≥ 35 kg/m2 [1]. Táto vysoká prevalencia obezity v dospelosti je vysoko relevantným sociálno-medicínskym problémom, pretože obezita je spojená s veľkým počtom komorbidít, funkčných obmedzení a vysokých nákladov [2, 3]. Kvôli komorbiditám, ako je cukrovka alebo choroby pohybového aparátu, sú pacienti s obezitou obzvlášť často vyhľadávaní vo všeobecných lekárskych konzultáciách. Podľa pokynov Nemeckej spoločnosti pre obezitu [4, 5] by terapeutické opatrenia mali zahŕňať pohybovú, výživovú a behaviorálnu terapiu (tzv. Základný program). Takýto základný program, ktorý je v súlade s pokynmi, však nemožno ponúknuť v každej praxi praktického lekára. Praktiky bez vlastnej explicitnej ponuky terapie však majú dôležitú funkciu ako poradný orgán pre výber vhodných ponúk externej terapie, ktoré sa využívajú synergicky paralelne s terapiou rodinným lekárom. Medzi také možnosti externej terapie patria aj štruktúrované programy redukcie hmotnosti, ktoré sa porovnávajú v tomto článku.
Programy na chudnutie
Tieto programy sa zvyčajne zameriavajú na konkrétne cieľové skupiny, čo dáva zmysel vzhľadom na veľmi rozdielne stupne závažnosti a široké spektrum jednotlivých problémov v súvislosti s obezitou. Výhodou takýchto programov je, že sa dá očakávať, že budú úspešnejšie než samotné použitie jednotlivých komponentov, ako je cvičenie, behaviorálne vzdelávanie alebo nutričná terapia [4, 5]. Tieto terapeutické stavebné bloky sa zvyčajne používajú v kombinácii v programoch na chudnutie. Od BMI 30 kg/m² alebo od 25 kg/m² so súčasnou prítomnosťou sprievodných ochorení možno uviesť hodnotené programy redukcie hmotnosti [6].
Vyhodnotené údaje sú však k dispozícii iba pre niekoľko programov redukcie hmotnosti. Účinnosť sa navyše preukázala iba v programoch, ktorých výsledky boli vyhodnotené a zverejnené s minimálnou kvalitou údajov. Úspešnosť individuálnej terapie závisí od motivácie pacienta, jeho vôle a schopnosti samoregulácie prevziať zodpovednosť za reguláciu hmotnosti [7]. Liečba sa zameriava na dlhodobú zmenu životného štýlu s nízkoenergetickou stravou a zvýšenou fyzickou aktivitou, ale nakoniec je úspešná, iba ak vychádza nielen z terapeutických cieľov, ale aj z individuálnej situácie. Potreba terapie a úroveň utrpenia postihnutých sa veľmi líšia v závislosti od veku, pohlavia, predchádzajúcich športových a životných skúseností, sprievodných chorôb a tiež aktuálnej kvality života [8, 9]. Z tohto dôvodu by sa na liečbu obezity mali ponúkať iba tie programy redukcie hmotnosti, ktoré vychádzajú z individuálnej situácie postihnutých osôb a terapeutických cieľov a ktorých účinnosť preukázali klinické štúdie [5].
Porovnanie dostupných programov
Na základe literárnej rešerše v národných a medzinárodných odborných časopisoch sa našlo šesť nemeckých programov s dostatočnou kvalitou údajov. V každej zo štúdií bol v priebehu 10 - 12 mesiacov vyšetrený dostatočný počet účastníkov a do hodnotenia sa bral ohľad aj na tých, ktorí liečbu prerušili. Pre nasledujúce programy redukcie hmotnosti, ktoré sú v Nemecku ponúkané takmer všade, bolo v odborných časopisoch uverejnené hodnotenie od januára 2007 do augusta 2013: Chudnem, Weight Watchers, Weight Loss with Enjoyment, M.O.B.I.L.I.S., Bodymed a OPTIFAST-52. Programy sú vysvetlené nižšie a porovnávané v tabuľkovej podobe (pozri tiež tabuľku 1).
Chudnem
Program „Chudnem“ je program samosprávy zameraný na behaviorálnu terapiu s cieľom dosiahnuť mierne zníženie telesnej hmotnosti a zaviesť vyváženú stravu na základe odporúčaní odbornej spoločnosti DGE. Bol navrhnutý pre ľudí s miernou nadváhou bez komorbidít (BMI 25 - 30 kg/m²), ale používa sa aj pri obezite I. stupňa. V aplikácii podporenej poradcom program viedol k priemernému úbytku hmotnosti o 2,3 kg (ženy) a 4,1 kg (muži) po jednom roku so súčasným zlepšením zloženia živín [10]. Ak sa program vykonáva doma bez odbornej podpory (svojpomoc), priemerná strata hmotnosti je 1,3 kg (ženy).
Schudnite s potešením
AOK ponúka svojim poistencom program na správu hmotnosti založený na správaní a nezávislý na umiestnení pod názvom „Chudnite s potešením“. Program trvá šesť až dvanásť mesiacov. Stravovacie a pohybové správanie sa počas programu niekoľkokrát zaznamenáva a hodnotí pomocou potravinových denníkov a dotazníkov o životnom štýle. Na základe osobných informácií je počítačom vygenerovaných päť individuálnych odporúčacích listov s osobnými tréningovými odporúčaniami. Súčasťou programu je aj podpora sprievodného programu prostredníctvom služieb pre účastníkov (telefón a e-mail), individualizované informácie a fóra pre účastníkov. Účinnosť programu dokazuje hodnotenie 46 000 účastníkov s priemerným BMI 31,0 kg/m2 [11]. Zníženie hmotnosti za desať mesiacov bolo v priemere o 2,2 kg (ženy) a 2,9 kg (muži), čo bolo výsledkom miery predčasného ukončenia práce o 51%.
Pozorovatelia nadváhy
Program „Weight Watchers“ umožňuje ľuďom s nadváhou a stredne obéznym ľuďom dosiahnuť priemerné zníženie hmotnosti o 3 - 4,5 kg za dvanásť mesiacov [12, 13]. V novej štúdii s nemeckou účasťou a 772 pacientmi s priemerným BMI 31,4 kg/m2 bol program Weight Watchers porovnávaný počas dvanástich mesiacov s definovanou štandardnou liečbou. Chudnutie pri komerčnom programe bolo asi dvakrát vyššie ako pri štandardnej starostlivosti praktického lekára (5,1 oproti 2,3 kg). Zároveň došlo k zlepšeniu kardiovaskulárnych rizikových faktorov. Nepriaznivé vedľajšie účinky sa nepozorovali napriek prítomnosti komorbidít [14].
S telom
Program „Bodymed“ sa ponúka hlavne v lekárskej praxi. Je založená na stratégii nahradenia jedla, pri ktorej sa dve hlavné jedlá denne nahradia výrobkami z umelej výživy, aby sa dosiahol úbytok hmotnosti 10%. Potom sa takýmto výrobkom na udržanie hmotnosti nahradí iba jedno hlavné jedlo. Účastníci praktík okrem toho dostávajú rôzne rady týkajúce sa výživy, cvičenia a správania. V retrospektívnej analýze účastníci vybraných praktík s priemerným BMI 33,4 kg/m2 vykázali priemerný úbytok hmotnosti 9,8 kg za dvanásť mesiacov [15].
M.O.B.I.L.I.S.
Program „M.O.B.I.L.I.S.“ je jednoročný multidisciplinárny program s profesionálnym tímom terapeutov, ktorý bol vyvinutý a hodnotený pre obéznych ľudí s BMI 30 - 40 kg/m². Tento program sa zameriava na zvýšenie fyzickej aktivity, ale učia sa tiež zmeny stravovania a úpravy správania. Výsledky za 1 rok ukazujú priemerný úbytok hmotnosti o 5,0 kg (ženy) a 5,9 kg (muži) so zodpovedajúcim zlepšením komorbidít u účastníkov s priemerným BMI 35,7 kg/m2 [6, 16].
OPTIFAST-52
V programe „OPTIFAST-52“ sa pôvodne používa nízkokalorická diéta (LCD, približne 850 kcal/d) po dobu dvanástich týždňov. Je súčasťou intenzívneho multi-profesionálneho koučovacieho programu zameraného na zmeny životného štýlu, ktorý trvá dvanásť mesiacov. Program bol vyvinutý pre ľudí s BMI ≥ 30 kg/m² a komorbiditami. V retrospektívnej analýze všetkých 8 296 účastníkov programu v Nemecku v rokoch 1999 až 2007 s priemerným východiskovým BMI 40,8 kg/m² dosiahli ženy priemerný úbytok hmotnosti 15,2 kg a muži 19,6 kg s paralelným významným zlepšením kardiovaskulárnych rizikových faktorov. [17].
Súlad
Pomerne vysoké rozdiely v miere nedokončenia štúdia v pozorovacích štúdiách môžu byť spôsobené odchýlkami v skúmanej vzorke. Kompletné zaznamenanie všetkých účastníkov programu (vrátane všetkých nemeckých terapeutických centier) umožňuje realistickejšie hodnotenie úspešnosti terapie plošne. Samotné zahrnutie vybraných terapeutických centier/skupín pravdepodobne povedie k preceneniu šírky úspechu.
Na druhej strane sa v programoch používajú rôzne platobné modely, ktoré majú zase vplyv na dodržiavanie predpisov. Ak sú náklady na program preplatené spätne nákladovými jednotkami (zdravotné poisťovne, zamestnávatelia atď.) Na základe úspechu (napr. Pri „MOBILIS“), dodržiavanie predpisov je podstatne väčšie ako pri veľkej časti samoplatcov, ktorí majú z predčasného ukončenia finančný prospech (napr. „OPTIFAST-52“).
V záujme maximalizácie súladu s predpismi a minimalizácie predčasného ukončenia školskej dochádzky by poskytovatelia zdravotného poistenia mali (čiastočnú) úhradu nákladov pri účasti na hodnotených programoch redukcie hmotnosti podmieniť pravidelnou účasťou a/alebo úspechom liečby.
Cieľové skupiny
Porovnanie ukazuje, že hodnotené programy oslovujú zreteľne odlišné cieľové skupiny: „Sledovatelia hmotnosti“, „Chudnem“ a „Schudnúť s potešením“ sú zamerané na pacientov s stupňom pre-obezity/nadváhy a obezity I, „MOBILIS“ a „Bodymed“ tí, ktorí majú stupeň obezity I a II a „OPTIFAST-52“, pacientom s stupňom obezity II a III [5].
V zhode s týmito rôznymi cieľovými skupinami sa absolútna a relatívna strata hmotnosti za dvanásť mesiacov tiež navzájom výrazne líšia. Pomocou všetkých vyššie uvedených programov môžu absolventi dosiahnuť úspech v chudnutí za dvanásť mesiacov, ktorý je pre príslušnú cieľovú skupinu klinicky dôležitý [5].
Rôzna kvalita štruktúry
Nie všetky uvedené programy realizuje interdisciplinárny profesionálny tím odborníkov na výživu, lekárov, psychológov a odborníkov na telesné cvičenie. Uvedené programy napriek tomu v rôznej miere obsahujú prvky základného programu nutričnej terapie, zlepšenia cvičenia a behaviorálnej terapie. Zdá sa, že kompletný, interdisciplinárny a profesionálny tím terapeutov nie je adekvátny pre všetky stupne nadváhy. Túto štrukturálnu kvalitu by však mali poskytovatelia terapie spĺňať, najmä v prípade obezity II. A III. Stupňa.
Perspektíva: Dlhodobá stabilizácia hmotnosti
Pre uvedené programy redukcie hmotnosti sú údaje k dispozícii za desať až dvanásť mesiacov s minimálne dostatočnou kvalitou údajov. Nejasný je však váhový trend po tomto období, t. H. dlhodobá stabilizácia hmotnosti v priebehu rokov. Po skončení programu sa zvyčajne končí všetka profesionálna podpora. Nie všetci účastníci majú zručnosti na úspešné stabilizáciu hmotnosti pomocou čistého riadenia [18]. Na jednej strane by bolo potrebné dôraznejšie zamerať programový obsah existujúcich programov na tréningové stratégie pre úspešnú stabilizáciu hmotnosti, najmä ku koncu programu. Cieľové stratégie správania sú v zásade známe [19]. Obrázok 1 poskytuje prehľad.
Je však ešte dôležitejšie, aby profesionálna regulácia hmotnosti neskončila náhle po dvanástich mesiacoch, ale pokračovala ďalej. To sa dá dosiahnuť na jednej strane rozšírením predchádzajúcich programov, ale tiež použitím špeciálnych stabilizačných programov, ktoré sú povinné po dvanástich mesiacoch od existujúcich programov na zníženie hmotnosti [18, 19]. Takéto programy pripojenia môžu využívať aj iné komunikačné kanály s internetom a telefónom (napr. Prostredníctvom smartphonu) ako pôvodný program na mieste.
Thomas Ellrott je členom usmerňovacej komisie Nemeckej spoločnosti pre obezitu a okrem iného má. dohliadal na kapitolu o programoch chudnutia v nových pokynoch. Tento článok je založený na nových pokynoch, ale miestami ich presahuje. V tejto súvislosti odráža názor autora, ale nie názor odbornej spoločnosti (spoločností).
Konflikt záujmov: Autor dostal poplatky za prednášky alebo konzultácie od roku 2011 od spoločností Novo Nordisk, Nestlé Healthcare Nutrition, Wirtschaftsdienstverlag, GlaxoSmithKline. Žiadne akcie/podiely/patenty.
Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (5) strany 46-50