Ochrana proti infekcii pre novorodencov. Očkovanie počas tehotenstva
Siegmund-Schultze, Nicola
Imunitný systém novorodencov ešte nie je úplne vyvinutý a kojenci majú medzery v imunitnej ochrane. Pomôcť tomu môže očkovanie počas tehotenstva. Materské protilátky však interferujú s očkovaním u dieťaťa.
Ak sa imunitná ochrana novorodenca zníži v dôsledku zmiznutia materských protilátok, zvyšuje sa riziko infekcie. Najvyššou prioritou medzinárodných očkovacích programov je ochrana detí pred infekciou. V priemyselných krajinách a tiež v Nemecku sa odporúča začať so základnými imunizáciami od ukončeného 2. mesiaca života. Výnimkou je imunizácia proti rotavírusom: Stála očkovacia komisia (STIKO) v inštitúte Roberta Kocha v Berlíne odporúča prvé očkovanie od veku 6 týždňov a včasné dokončenie očkovacej série (1).
Novorodenci majú imunitné funkcie, ale tie sú do istej miery na vedľajšej koľaji. Napríklad zrelé granulocyty sa dajú nájsť už na konci prvého trimestra (2). Ich baktericídna funkcia a schopnosť reagovať na zápalové podnety sú však v porovnaní s plne vyvinutým imunitným systémom slabé. Imunitný systém dieťaťa má v maternici aj iné úlohy ako po narodení.
Počas vnútromaternicového vývoja musí byť plod imunitne tolerantný voči aloantigénom matky, antigény z mimomaternicového prostredia majú druhoradý význam. Keď sa dieťa narodí, jeho imunitný systém je zrazu konfrontovaný s veľkým počtom nových stimulov a antigénov. Mohli by vyvolať nadmerné zápalové reakcie s príznakmi sepsy, a to je to, pred čím sa dieťa musí chrániť.
Imunitný systém sa vyvíja so zatiahnutou ručnou brzdou
Mnohé z mikroorganizmov neznámych pre imunitný systém navyše nie sú patogény, ale kolonizujú črevo a umožňujú mu normálne fungovanie. Pre dieťa má preto zmysel, že imunitný systém sa vyvíja pomaly. Napríklad novorodenci vytvárajú takzvané alarmy S100, aby regulovali obranu smerom nadol a umožnili vývoj pomocou „ručnej brzdy“ (3). Adaptívna imunita a rozmanitosť protilátok sa optimálne rozvíjajú až po dlhšej dobe po narodení.
To vytvára priepasť v imunitnej ochrane, najmä v dojčenskom veku. Od 2. trimestra ďalej dostáva plod asi IgG protilátky cez placentu matky a po narodení IgA protilátky cez materské mlieko, pasívna imunitná ochrana je však iba dočasná. V súčasnosti v lekárskej oblasti prebiehajú intenzívne medzinárodné diskusie o tom, ako možno čeliť zraniteľnosti novorodencov, ktorí sú na očkovanie príliš mladí, imunizáciou tehotných žien (4).
Ale tehotenstvo tiež mení imunologickú reaktivitu tak, aby nebol odmietnutý semialogénny plod. Túto dynamiku vyvolávajú zmeny v koncentrácii pohlavných hormónov. Musí sa to vziať do úvahy pri očkovaní počas tehotenstva. Napriek niekedy nižšej imunogenicite vakcín proti hepatitíde B, chrípke a čiernemu kašľu u tehotných žien sa preukázalo, že zodpovedajúce vakcíny sú klinicky rovnako účinné ako mimo tehotenstva (4).
Gravidita nie je kontraindikáciou pre príslušné mŕtve vakcíny. Očkovanie živou vakcínou proti osýpkam, príušniciam, ružienke (MMR) alebo ovčím kiahňam je z teoretických dôvodov kontraindikované; ).
Vakcinácia proti chrípke (mŕtva vakcína) sa výslovne odporúča všetkým tehotným ženám v USA a Nemecku: kvôli ochrane žien a ich detí kvôli zvýšenému riziku závažných ochorení a súvisiacich pneumokokových infekcií. Krajiny ako USA, Veľká Británia, Austrália, Belgicko a Švajčiarsko tiež odporúčajú tehotným ženám očkovanie proti čiernemu kašľu. Pretože u 10 percent novorodencov a dojčiat je čierny kašeľ komplikovaný, 75% úmrtí na čierny kašeľ sú deti do 3 mesiacov veku (5).
V švajčiarskom očkovacom pláne prebehla v roku 2017 aktualizácia: ženám sa odporúča očkovanie proti čiernemu kašľu v každom tehotenstve, bez ohľadu na to, kedy bolo posledné očkovanie alebo choroba (6). Na otázku najvhodnejšieho času však orgány a odborné komisie odpovedajú rôzne: Vo Švajčiarsku sa odporúča očkovať od 13. týždňa tehotenstva, vo Veľkej Británii od 20. do 32. týždňa a v USA od 26. týždňa.
Pozorovacie a prípadové kontrolné štúdie, vrátane štúdií z britského očkovacieho programu, ukazujú silný ochranný účinok novorodenca proti čiernemu kašľu, keď je tehotná matka očkovaná kombinovanou vakcínou proti tetanu, záškrtu a čiernemu kašľu (acelulárna zložka čierneho kašľa; TdaP): Účinnosť očkovacej látky bola minimálne 90 % v prvých 3 mesiacoch života (7, 8).
Očkovanie proti čiernemu kašľu v tehotenstve veľmi účinné
Nedávna retrospektívna kohortná štúdia z USA s takmer 149 000 novorodencami preukázala porovnateľný ochranný účinok: Posilňovacie očkovanie TdaP počas tehotenstva poskytuje dieťaťu 91,4% ochranu pred pertusovou infekciou a 69% ochranu v prvých dvoch mesiacoch života. celý 1. rok života (9). Ak bola žena očkovaná TdaP pred, ale nie počas tehotenstva, ochranný účinok na dieťa proti čiernemu kašľu v prvých dvoch mesiacoch života bol 68,6%.
„Vakcína proti čiernemu kašľu je dostupná iba ako kombinácia TdaP,“ vysvetľuje Dr. med. Marianne Rцbl-Mathieu, gynekologička v Mníchove a členka STIKO. „TdaP predtým nebol schválený pre tehotné ženy v Nemecku, čo sa zmenilo len nedávno.“ STIKO vytvorila pracovnú skupinu pre otázku, či by sa malo očkovanie TdaP odporúčať pre tehotné ženy. Stále však neexistuje predpoveď časového rámca a výsledku.
„Téma„ očkovania počas tehotenstva “je zásadne zaujímavá,“ uviedol predseda STIKO prof. Dr. med. Thomas Mertens, vedúci Virologického ústavu Fakultnej nemocnice v Ulme, v rozhovore s Deutsches Дrzteblatt. STIKO je v úzkom kontakte s očkovacími komisiami v iných krajinách vrátane Švajčiarska. Musí však odpovedať na otázku, či by sa mali po nemeckom komplexnom hodnotení vydať odporúčania pre Nemecko. Pre postup existuje štandardný postup STIKO (10).
Podľa toho sa neposudzujú iba vedecké dôkazy o účinnosti a znášanlivosti vakcíny, ale aj otázky týkajúce sa patogénu, ako je napríklad epidemiológia v Nemecku, chorobnosť a úmrtnosť cieľového ochorenia, ale aj otázky týkajúce sa stratégie očkovania a očakávaného prijatia očkovania alebo odporúčaní očkovania v lekárskej profesii. a populácia.
„Očkovanie počas tehotenstva je všeobecne menej akceptované ako očkovanie pre deti,“ vysvetlil Mertens. Toto okrem iného dokazuje pomerne nízku akceptáciu očkovania proti chrípke odporúčaného pre tehotné ženy. „Samozrejme, očkovanie je pravdepodobnejšie akceptované, ak je zdravotný problém v prípade choroby veľký.“
Materské protilátky inhibujú imunitnú odpoveď dieťaťa
Otázka, či očkovanie počas tehotenstva interferuje s odpoveďou detí na základné imunizácie, je v súčasnosti predmetom vedeckej diskusie. Napríklad protilátky IgG majú polčas 25–43 dní, v závislosti od antigénu (citované z [2, 11]). Pokiaľ sú protilátky prenášané matkou účinné u dieťaťa, môžu neutralizovať vírusy vakcín živých vakcín, antigény vakcín alebo nosné proteíny pre antigény a oslabiť alebo spomaliť vývoj aktívnej imunitnej odpovede dieťaťa na základnú imunizáciu. To by zase mohlo znamenať, že dieťa je po imunizácii pred takýmito chorobami chránené menej, ako sa očakávalo.
V súčasnej rozsiahlej metaanalýze štúdií sa skúmalo, aký veľký vplyv majú už existujúce materské protilátky na hladinu imunoglobulínov u detí po počiatočnej imunizácii a ďalších čiastočných očkovaniach (11). K dispozícii boli údaje od 7 630 detí z 32 štúdií v 17 krajinách vrátane Nemecka. V štúdiách sa titre protilátok proti 21 antigénom stanovovali pred a po primárnom očkovaní detí, konkrétne po 1. očkovaní a ďalších 2 nasledujúcich očkovaniach. Deti boli na začiatku štúdií vo veku 5–20 týždňov (v priemere 9 týždňov pri stanovení základných hodnôt, stanovenie titra protilátok v mesačných intervaloch po očkovaní).
Výsledok: Koncentrácia materských protilátok u dieťaťa a vek dieťaťa v čase prvej vakcinácie ovplyvnili úroveň imunitnej odpovede pre všetky vakcíny. Najväčší účinok už existujúcich materských protilátok sa zistil u inaktivovanej poliovacíny: zdvojnásobenie koncentrácie materských protilátok znížilo koncentráciu protilátok u dieťaťa o 20 až 28% po očkovaní, pri použití antigénov acelulárneho čierneho kašľa bolo toto zníženie u dieťaťa o 11 až 22% v závislosti od antigénu čierneho kašľa. hodnota 13% a pre tetanus 24%.
Neskoršie prvé očkovanie dieťaťa pôsobilo proti inhibičným účinkom materských protilátok. Odloženie očkovania proti čiernemu kašľu, napríklad o 2 až 5 týždňov, zvyšuje koncentráciu protilátok u dieťaťa 2 až 5-krát, podobne ako pri záškrte a tetane. Účinok bol najvýraznejší u PRP antigénu Hemophilus influenzae: každý mesiac oneskorenia očkovania sa titre protilátok u dieťaťa zvýšili o 71 percent.
Môžu byť užitočné úpravy veku očkovania dieťaťa
„Pozorované účinky materských protilátok nie sú prekvapujúce, boli pozorované aj pri živých vakcínach, ako je vakcína MMR,“ vysvetlil Mertens. „Zistenia naznačujú, že bude možno potrebné upraviť vek očkovania dieťaťa v závislosti od obsahu protilátok v materskom sére a pri vydávaní odporúčaní zohľadniť výsledné dôsledky.“
Zatiaľ čo sa vakcíny proti chrípke a TdaP môžu počas tehotenstva bežne používať, vakcíny proti ľudskému respiračnému syncyciálnemu vírusu (hRSV) a proti streptokokom skupiny B sú v pokrokovom klinickom vývoji (12). Infekcie obidvoma patogénmi môžu u novorodencov viesť k život ohrozujúcim kurzom.
Ale aj keď sa výskum v tejto oblasti úspešne rozvinie, pri realizácii odporúčaní v praxi by mohli nastať problémy. Na prijatie má vplyv napríklad aj to, koľko odporúčaní už existuje. „Inflácia“ odporúčaní očkovania by bola kontraproduktívna, “hovorí Mertens. „Akceptácia očkovania je spoločenský proces a úlohou STIKO je tiež posúdiť, či a ako možno odporúčanie zakomponovať do existujúceho očkovacieho kalendára.“