Opaľovanie krčka maternice Lekárske procedúry

Konizácia krčka maternice je definované excízia segmentu v tvare kužeľa alebo valcového okraja v maternicovom krčku maternice, respektíve región, ktorý zahŕňa transformačná oblasť alebo časť endocervikálneho kanála. Postup sa používa pri definitívnej diagnostike dlaždicové alebo intraepiteliálne lézie žľazy, vylúčiť mikroinvazívne karcinómy a pre konzervatívna terapia cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie (CIN). (2)

Konizáciu je možné vykonať skalpelom, laserom alebo elektrochirurgickou slučkou. Posledná sa volá postup slučky elektrochirurgickej excízie (LEEP) alebo excízia širokej slučky transformačnej zóny (LLETZ). Kombinovaná konizácia zvyčajne sa jedná o postup začatý laserom a ukončený skalpelovou technikou. Laserová konizácia môže byť excízne alebo deštruktívne (odparovaním). Techniky terapeutickej a diagnostickej konizácie sú prakticky identické. Rozsah excízie by sa mal upraviť podľa lézie. (4) (2)

Po konizácii sa biopsované tkanivo vyšetruje v laboratóriu na detekciu prekanceróznych buniek (cervikálna dysplázia) a novotvarov. Ak sú patologické testy pozitívne na cervikálnu dyspláziu, pacient sa ďalej vyšetrí. Ak je tkanivo negatívne na rakovinu, nie je potrebné ďalšie liečenie. (3)

Frekvencia konizačných postupov závisí od počtu prípadov zistených neopláziou in situ a je možné ju iba odhadnúť. Za vznik rakoviny krčka maternice môže byť zodpovedných približne 10 - 20 miliónov prípadov infekcie ľudským papilomavírusom. Aj keď veľká časť z nich (80%) ustúpi spontánne, pre definitívnu diagnostiku a liečbu si zistené prípady vyžadujú kolposkopiu a niekedy aj konizáciu.

Vo svete, karcinóm krčka maternice je treťou najčastejšou príčinou úmrtia na rakovinu u žien. Stále zostáva hlavnou príčinou úmrtnosti v regiónoch bez účinných skríningových programov, najmä v rozvojových krajinách. (6)

Indikácie pre cervikálnu konizáciu

Intraepiteliálna neoplázia je vyvolaná infekciou ľudským papilomavírusom. Typy 16 a 18 sa nachádzajú v 50-80% intraepiteliálnych dlaždicových lézií a až 90% v invazívnych rakovinách. Vírus indukuje proliferáciu a atypiu cervikálneho epitelu. Najčastejšie sa tieto zmeny vyskytujú v oblasti transformácie alebo menej často priamo v dlaždicovom alebo žľazovom epiteli. (5)

Diagnostický stav je indikovaný v nasledujúcich prípadoch

objav bunkových abnormalít, najmä skvamóznych intraepiteliálnych lézií s vysokou alebo nízkou atypiou pri absencii makroskopických alebo kolposkopických lézií krčka maternice
neuspokojivá kolposkopia definovaná ako neschopnosť lekára vizualizovať celú oblasť transformácie vrátane skvamokolumnárneho spojenia u žien s abnormalitami epiteliálnych buniek
neistota o prítomnosti alebo neprítomnosti mikroinvazie alebo invázie po diagnostikovaní karcinómu in situ pri priamej biopsii
objav karcinómu in situ alebo mikroinvazívneho karcinómu počas endocervikálnej kyretáže
cytologický alebo histologický dôkaz premalígneho alebo malígneho žľazového epitelu
cytologická diagnóza odlišná od histologickej na základe priamej biopsie. (3) (1)

Krčná anatómia

Cervix je dlhý 2,5 cm a komunikuje s endometriálnou dutinou tela maternice vnútorným otvorom a s vagínou vonkajším otvorom. Vaginálna časť (exocervix) je pokrytá vrstvený dlaždicový epitel a cervikálny kanál stĺpcový epitel, ktorý tiež tvorí endocervikálne žľazy. Oba epitelie sa stretávajú o skvamocolumnárny spoj. U väčšiny dospelých žien spojenie nie je presne definovaným miestom stretnutia, ale skôr oblasťou, ktorá obsahuje nepravidelné oblasti žľaznatého a plochého metaplastického epitelu. Veľkosť tejto transformácie sa pohybuje medzi 2 až 15 mm.

Karcinóm in situ sa vyskytuje v transformačnej oblasti a siaha do hĺbky menej ako 7 mm. Vaskularizácia krku pochádza z krčných vetiev maternicovej tepny a vaginálnych a pudentných artérií. (7) (3)

Indikácie pre terapeutickú liečbu

Terapeutická konizácia je dnes preferovanou metódou na liečbu in situ karcinómu (CIN) stupňa 2 a 3. Všetky prístupy (skalpel, laser, LEEP) sú rovnako účinné. O potrebe vystrihnutia celého endocervikálneho kanála sa vedú polemiky vo všetkých prípadoch. Tento prístup odporúčaný najmenej v dvoch štúdiách môže zvýšiť riziko nekompetentnosti krčka maternice u žien, ktoré chcú tehotenstvo po liečbe. Stanovenie pravdepodobnosti presného endocervikálneho poškodenia je možné vykonaním endocervikálnej kyretáže alebo získaním vzoriek na cytológiu endocervikálnou kefkou. Ak sú výsledky týchto testov negatívne na CIN alebo atypiu žliaz a pacientka si chce zachovať svoj plodný potenciál, lebečný koniec endocervikálneho kanála sa zachová. (5)

Spolu s konizáciou môže byť karcinóm in situ liečený aj pomocou hysterektómia alebo iné deštruktívne metódy, ako napr kryoterapia, konizácia prostredníctvom laserová vaporizácia alebo radikálna elektrokoagulácia. Rozhodnutie o použití hysterektómie alebo konizácie je založené na stupni a rozsahu ochorenia, veku pacienta, túžbe mať viac detí a anamnéze recidívy po konzervatívnej liečbe. Pretože deštruktívne metódy neumožňujú histologické štúdie, mali by sa používať u žien, ktoré podstúpili správnu predoperačnú diagnózu pomocou biopsie. (8) (3)

Predoperačná príprava

Pred vykonaním konizácie cytológia fragmentu biopsie. Stredne ťažká a ťažká dysplázia, CIN do 3. stupňa sú zavedené cytologické diagnózy, ktoré si vyžadujú KOPOSKOPIA a konizácia. Rovnaký prístup si môže vyžadovať prítomnosť atypických žľazových buniek alebo atypických dlaždicových buniek neurčitého významu, najmä ak sú spojené s vysoko rizikovým HPV a bez kolposkopických abnormalít.

Testovanie na HPV, pokiaľ možno rizikové kmene (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) hybridným záchytným testom, podporujú potrebu histologickej diagnózy, aj keď je cytológia označená ako normálna alebo významná. neobmedzene.

Na stanovenie presnosti liečby je nevyhnutná korelácia predoperačných a pooperačných histologických diagnóz. (4) (7)

Proces klinickej diagnostiky pacienta zvyčajne začína panvová skúška a odber vzoriek buniek pre Pap test. Podozrivé lézie sa podrobia biopsii, najlepšie pod kolposkopickou kontrolou. Diagnostické nálezy sa vykonávajú, ak si kolposkopické biopsie vyžadujú ďalšie vyšetrenie. (1)

Pacient môže byť anestetizovaný všeobecne alebo lokálne. Lokálna anestézia spočíva v paracervikálnej injekcii 1% lidokaínu do polôh 3, 5, 7 a 9 okolo krku. Cervix je zafarbený tak, ako je jódovaný roztok Schillerovo riešenie na označenie oblastí bez glykogénu a teda neoplázie. Ak je pacient v celkovej anestézii, a Roztok pitressínu zriedený sa vstrekuje okolo povrchu krčka maternice. Ak je anestézia lokálna, môže sa roztok Pitressinu zmiešať s lidokaínom. Tieto injekcie sú kontraindikované u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami a/alebo hypertenziou. Cerclage na kontrolu krvácania je zriedka indikovaná. (1) (8)

Druhy konizácie

Konizácia skalpelom

Popularita tohto typu intervencie v posledných rokoch poklesla prijatím LEEPu, s rovnakými výsledkami, lacnejšími a vedúcimi k menšiemu kvantitatívnemu intraoperačnému krvácaniu. Za adekvátnej anestézie je pacient umiestnený na dorzálnej litotómii a pripravený na operáciu. Do pošvy sa vloží široké zrkadlo. Pre predikčný obruč, odporúča sa vykonať bezkrvné operačné pole, používajú sa stehy katgutu vložené do pozícií 3 a 9 blízko pošvového fornixu. (1) (7)

Po zafarbení oblasti transformácie krčka maternice Lugolovým roztokom sa incízia zaháji v polohe 3 alebo 9 a prerezáva sa zozadu, aby nedošlo k strate vizualizácie operačného poľa krvácaním. Exocervikálny rez by mal pokrývať celú transformačnú oblasť s okrajom 3 mm. Ak nie je prítomné hlboké endocervikálne rozšírenie lézie v endocervikálnom kanáli, koniec kužeľa musí končiť 1 cm kaudálne od vnútorného otvoru. Hlboké predĺženie vyžaduje vyrezanie vnútorného otvoru. (6)

Po dokončení konizácie sa endocervikálny kanál kyretuje, aby sa vylúčila prítomnosť zvyškových lézií. Vďaka cerkláze sú straty krvi minimálne. Na zníženie sekrécie je možné použiť adstringent - subsíran železitý.

Niektorí lekári vkladajú do cervikálneho kanála gumovú odtokovú hadičku, aby sa znížilo riziko cervikálnej stenózy. Arteriálne krvácanie je možné riadiť koaguláciou alebo šitím. Vloží sa mäkký pošvový stôl, pred ktorým bude lubrikačný krém. Pacient môže tabuľku odstrániť za 12-24 hodín. (2) (9)

Laserová konizácia

Aj keď je táto metóda účinná pri liečbe CIN, ponúka oproti LEEP alebo klasickému skalpelovému prístupu niekoľko výhod. Medzi nevýhody patrí cena prístrojového vybavenia a koagulačný účinok hrán, čo sťažuje histologické hodnotenie.

Operácia sa vykonáva pomocou laser na báze oxidu uhličitého a kolposkopický mikromanipulátor. Na zníženie rizika sekundárneho poranenia v dôsledku neočakávaných pohybov pacienta sa odporúča celková anestézia. Môže sa tiež vykonať cerclage alebo injekcia vazokonstriktora.

Postup sa začína vyznačením okrajov lézie, ktorá sa má vyrezať bodmi vytvorenými laserom. Potom sa urobí laserový rez na spojenie týchto bodov s hĺbkou 3 - 5 mm. (6)

Konizácia elektrochirurgickou slučkou

Postupy LEEP alebo LLETZ použitie diatermická slučka vyrezať vybrané oblasti. Vyrezané tkanivo sa uchováva na histologické vyšetrenie. Technika je presná a lacná, s menším krvácaním ako pri klasickej alebo laserovej chirurgii. Toto sa ukázalo ako najefektívnejší prístup ku konizácii. V ojedinelých prípadoch veľkosť transformačnej oblasti presahuje veľkosť slučky, pričom sa uprednostňuje laser.

Procedúru je možné vykonať v lokálnej anestézii. Pacient je umiestnený v litotomickej polohe. Rúrkové zrkadlo je spojené s komínom. Použitie adrenalínu je dôležité, aby sa zabránilo peroperačnému krvácaniu, ktoré môže blokovať operačné pole. Ak pacient nemôže relaxovať, odporúča sa celková anestézia, aby nedošlo k popáleniu pošvových stien. Krvácanie je kontrolované elektrokoaguláciou pomocou gule alebo aplikáciou roztoku Monsel. (8)

Pooperačná starostlivosť

Po akejkoľvek metóde opaľovania úplné vyliečenie krčka maternice vyžaduje 6 týždňov. Pohlavný styk alebo použitie vaginálnych tampónov počas obdobia hojenia môžu spôsobiť významné krvácanie a infekcie, pričom tieto činnosti sú obmedzené najmenej na 2 - 3 týždne. Odporúča sa vyhnúť sa intenzívnej fyzickej námahe až dva týždne. Na potlačenie bolesti sú predpísané orálne analgetiká.

Pacienti sú vyšetrení dva týždne po operácii, aby sa zistilo, či je možné obmedzenia zrušiť. Záverečná skúška sa odporúča o 6 týždňov. Na zaistenie neprítomnosti zvyškových alebo opakujúcich sa CIN sa Pap testy uskutočňujú každé 3 mesiace v prvom roku a 6 mesiacov po nich. Viaceré štúdie uvádzajú mieru vyliečenia 95% pre všetky typy konizácie. (5) (1)

Kontraindikácie konizácie

Počas tehotenstva sa treba vyhnúť konizácii kvôli významnému krvácaniu. U približne 30% tehotných pacientok s tinnitom sa objaví neskoré pooperačné krvácanie a strata plodu bola hlásená u 10%. Zriedkavé indikácie na vykonanie tohto postupu zahŕňajú prítomnosť invazívneho karcinómu zisteného počas prvého alebo druhého trimestra. (6)

komplikácie

Peroperačné a pooperačné krvácanie sú najčastejšie komplikácie konizácie. Obidve je možné vylúčiť alebo obmedziť, ak sa cvičí cerkláž. Intracervikálna injekcia epinefrínu alebo vosopresínu do krčka maternice redukuje peroperačné krvácanie, ale nie pooperačné, ku ktorému dochádza u 2% pacientov za 7-14 dní. Neskoré krvácanie, zriedkavé po LEEP, je možné u väčšiny žien regulovať použitím vaginálnych jedál. Komplikácie ako napr infekcie, cervikálna stenóza a neskoré krvácanie sú bežnejšie v klasickej technike. (9)

prognóza

Väčšina správ podporuje mieru liečenia viac ako 90% CIN konizáciou. Tieto výsledky však nie sú univerzálne a uvádza sa tiež vyliečenie pod 60%. Príčiny zlyhania liečby zostávajú vo väčšine prípadov neznáme; v niektorých štúdiách sú zahrnuté pozitívne rezervy. Z dôvodu možnosti reziduálneho alebo recidivujúceho ochorenia je povinné dôkladné sledovanie pacientov. (3)