Operácia hernie, starostlivosť o pupočnú kýlu a starostlivosť o incisionálnu herniu
Schumpelick, Volker; Arlt, Georg; Čepeľ, Uwe
Prierezová kýla
Prierezové kýly, s priemerom desať percent (7,5 až 14 percent), sú častou neskorou komplikáciou v brušnej chirurgii (4). Vzhľadom na asi 500 000 laparotómií ročne v Nemecku možno každoročne očakávať 40 000 až 70 000 nových prierezových hernií. S odhadovanými nákladmi 10 000 až 20 000 mariek na pacienta to vedie k nákladovým nákladom až jednej miliardy mariek ročne. V minulosti jednoduché chirurgické šitie zlyhalo asi pri každej druhej incizívnej hernií. Opakované pokusy vynútiť si nápravu tejto „porážky“ sa často skončili tým, že sa pacient a chirurg vzdali a bol predpísaný oporný pás. Prijateľné výsledky opráv sa dali dosiahnuť iba za posledných pár rokov implantáciou nevstrebateľných plastových ôk.
Diagnóza
Diagnóza sa zvyčajne stanovuje na základe klinických nálezov. Typický je výčnelok v oblasti laparotomickej jazvy s citeľne sa líšiacimi okrajmi fascie. Nie je nezvyčajné, že sa v priebehu jazvy nahmatajú viaceré defekty s intervenujúcimi mostami fascie. Príznaky sú určené rozsahom herniácie a tendenciou k uväzneniu. Veľké prierezové kýly spôsobujú v počiatočnom štádiu nešpecifické príznaky, zvyčajne vo forme „ťahania“ bolesti brucha. Priame, progresívne uväznenie sa však pozoruje zriedka; častejšie je uškrtenie alebo retrográdne uväznenie. Malé fasciálne medzery (menšie ako 2 centimetre) môžu zostať dlho bez príznakov, ale riziko uväznenia je v týchto prípadoch desať percent.
Podozrenie na klinickú diagnózu možno ľahko potvrdiť pomocou sonografie, najmä v prípade malých zlomenín. Rôzne vrstvy brušnej steny je možné zobraziť pri vyšetrení blízkym poľom. Poruchu fascie je možné identifikovať a zvyčajne aj kvantifikovať pri dynamickom vyšetrení pomocou Valsalvovho manévru. Ďalšie vyšetrovania založené na prístrojoch nie sú zvyčajne indikované.
Chirurgická technika
Primárna incizálna kýla s priemerom menším ako 4 centimetre sa uzavrie konvenčne technikou priameho stehu (tabuľka 1). To je možné vykonať obvyklou technikou gombíka s jedným stehom alebo kontinuálne pomocou nevstrebateľného monofilného stehu (31). Steh by mal obklopovať sval a fascie asi 1,5 centimetra a dĺžka stehu by mala byť v pomere štyri ku jednej k dĺžke rany (10). Pre väčšie chyby je k dispozícii množstvo rôznych techník.
Zadok-na-hrbole so stabilnými hranami švu
Technika abutment-on-abutment je vhodná na bežné uzavretie fascie, ale aj na primárne incizívne kýly s priemerom menším ako 4 centimetre (obrázky 2 a 4). Pri veľkých incisionálnych herniách vedie priamy šev typu „zadok na zadku“ ako metóda opravy k priemernej miere recidívy 25 percent (1, 25). Ostatné často propagované metódy, ako napríklad zdvojnásobenie fascie podľa Maya, plast krídla dverí alebo plast cutis, nevykazujú lepšie výsledky.
Krídlo dverí plastové a zdvojnásobenie fascie
Pri Mayovom zdvojnásobení fascie sa po zošití svalov zdvojnásobí mobilizovaná fascia pomocou stehov s jedným gombíkom (obrázok 2). Klinické výsledky určite nie sú lepšie ako šev typu „zadok na zadok“. Uvádza sa miera relapsu okolo 25 percent (1) až 50 percent. Prejavy hernie aj roky po prvej operácii naznačujú, že jazva po fascii sa nehojí homogénne, ale môže mať izolované slabé miesta. Je možné, že sa kýla objaví až neskôr, pretože Mayoova oprava vytvorí o niečo väčšiu plochu jaziev.
Autológne tkanivo
Pri zosilňovaní defektov fascie pomocou Cutis - prvý popis v roku 1913 Loewe a 1914 Rehn - je na začiatku operácie odstránená a odtučnená kožná chlopňa vyrezaná ako sieťovaný štep a prišitá k okrajom fascie so širokým presahom pomocou jednotlivých gombíkových stehov. V priebehu hojenia rán nastáva nekróza epitelu a postupná premena na kolagénne väzivo. Alternatívne je možné použiť fascia lata alebo dura. Trvalý vývoj stabilného jazvového poľa je výnimkou, pokiaľ sa autológne tkanivo nepoužíva iba ako „onlay“ plast na spevnenie dostatočného množstva stehov fascie.
V pokusoch na zvieratách dokonca čistý kolagén vedie po štyroch týždňoch k hernii (12). Po štyroch týždňoch sú štepy Cutis úplne nahradené granulačným tkanivom. Po ôsmich týždňoch sa spojivové tkanivo vyrovnalo cez os tela (34). Implantovanú tvrdú penu už tiež nemožno zistiť po dvoch mesiacoch (24). Používanie tvrdej peny je v súčasnosti veľmi kontroverzné, pretože nebol vylúčený prenos Creutzfeldt-Jakobovej choroby a nemal by sa používať až do úplného objasnenia.
Pohybujúce sa sochy
Zakrytie čiastočných defektov v brušnej stene voľnými alebo stopkovanými chlopňami kože je osvedčeným princípom v chirurgii nádorov. Tieto metódy (Tram a ďalší) sa na prípravu hernií brušnej jazvy osvedčili iba výnimočne, pretože ťažko zaručujú mechanickú pevnosť. V týchto prípadoch musí byť tiež plastová sieťka implantovaná ako mechanicky odolná matrica, aby sa kompenzovala vysoká miera opakovania viac ako 30 percent (20).
Výsledky incisional Hernia Repair
Definitívne vyhodnotenie rôznych techník šitia a sieťovania iba na základe mier recidívy uvádzaných v literatúre je ťažko možné. Kolektívy pacientov sú príliš heterogénne, pokiaľ ide o umiestnenie defektu, veľkosť defektu, počet predchádzajúcich pokusov o opravu alebo použité postupy z hľadiska materiálu a chirurgickej techniky. Je však zrejmý jasný rozdiel medzi uzávermi švov a technikami sieťovania. Pre stehy typu „butt-on-bump“, ako pre každú formu zdvojnásobenia fascie, sa uvádza miera recidívy 25 až takmer 50% (tabuľka 2).
Po implantácii sieťky sa zistili signifikantne nižšie miery recidívy. Tu sadzba presahuje hranicu desiatich percent iba vo výnimočných prípadoch (tabuľka 3). Aj v dlhodobom horizonte nad osem až desať rokov je miera recidívy medzi šiestimi a desiatimi percentami, pričom väčšina autorov uprednostňuje polypropylénovú sieťovinu. Podľa našich vlastných skúseností z posledných desiatich rokov sa technika „sublay“ v spojení s veľkoryso dimenzovanou polypropylénovou sieťou ukázala ako najbezpečnejšia metóda s najnižšou mierou opakovania (25).
Ako je tento článok citovaný:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3471-3476
[Číslo 51 - 52]
Čísla v zátvorkách odkazujú na bibliografiu, ktorá je k dispozícii od autora prostredníctvom špeciálneho výtlačku a na webovej stránke (http://www.aerzteblatt.de).
Adresa autora
Prof. Dr. med. DR. H. c. Volker Schumpelick
Klinika a poliklinika chirurgickej univerzity RWTH Aachen University
Pauwelsstrasse 30
52074 Aachen