Osteoartróza Čo je nové

Arnold, Ingo

nové

Patogenézu osteoartrózy spôsobujú mechanické a metabolické faktory. Budúca liečba musí brať do úvahy skoré zmeny v tkanivovej architektúre - aj mimo osteoartrózy.

Artroza (osteoartritída/OA) je charakterizovaná degeneratívnou deštrukciou kĺbovej chrupavky s blízkym postihnutím subchondrálnej oblasti a narušením susedných štruktúr, ako sú svaly, kapsuly a väzy. Podľa údajov zo štúdie o zdraví dospelých v Nemecku (DEGS1) diagnostikoval osteoartrózu lekár u 20,3% ľudí vo veku od 18 do 79 rokov. To zodpovedá 12,4 miliónom postihnutých ľudí (1). U oboch pohlaví významné zvýšenie celoživotnej prevalencie osteoartrózy koreluje s rastúcim vekom. Pred dosiahnutím veku 30 rokov je frekvencia mechanicky kompromitujúca pomocou možnosti (grafická) (9). Podľa meraní magnetickej rezonancie na elitných basketbalových hráčoch vo veku 9 až 22 rokov sa zdá, že určitú úlohu zohrávajú apozície kostí vyvolané stresom a priamy morfologický impulz na rastovej platničke (zvýšené rozšírenie epifýzy) (10). Po uzavretí epifýzovej platničky sa prevalencia splošteného spojenia coxal hlava - krk napriek pokračujúcemu športu ďalej nezvyšuje (11).

Na rozdiel od reumatoidnej artritídy je osteoartróza väčšinou zákerná a tichá. A heterogenita tejto „rozšírenej choroby“ komplikuje spoľahlivú diagnostickú stratégiu. Napríklad zloženie chrupavky sa líši v závislosti od kĺbu: chondrocyty talusu majú vyššiu rýchlosť syntézy proteoglykánov; koncentrácia v kolene môže byť inhibovaná päťkrát nižšou koncentráciou interleukínu-1 ako v hornom členkovom kĺbe; a femorálna chrupavka je oveľa citlivejšia na katabolickú provokáciu fragmentami fibronektínu ako talus.

Rádiologické zmeny bohužiaľ zriedka korelujú so subjektívnymi sťažnosťami: Vo Framinghamovej štúdii (n = 946) iba 15,6% pacientov s koxalgiou vykazovalo degeneratívne zmeny; Naproti tomu 20,7% pacientov so špecifickými príznakmi osteoartrózy nemalo bolesti. Pri citlivosti 36,7% a špecificite 90,5% je predikčná hodnota pre röntgenológiu iba 6,0% (12). Ale potom už existujú relevantné zmeny na molekulárnej patologickej úrovni.

Vyšetrovanie na mikroskopicky neporušenom povrchu chrupavky naznačuje abnormálnu organizáciu a usporiadanie buniek chrupavky ako prejav molekulárneho poškodenia (13). Ľudské chondrocyty vykazujú odchýlku od fyziologickej priestorovej organizácie aj pri ohniskovej degenerácii a stále neporušenom prostredí. Potom sa objavia v dvojitých reťazcoch predtým, ako sa v procese vyvinú zhluky chondrocytov špecifické pre osteoartrózu. V počiatočnej fáze osteoartrózy sa rozsah štrukturálneho poškodenia stále považuje za teoreticky reverzibilný. To podčiarkuje potrebu ďalšieho vývoja vyšetrovacích postupov na detekciu predklinickej včasnej osteoartrózy.

Na znázornenie kĺbovej chrupavky sú v každodennej rutine dostupné metódy s vysokým rozlíšením, ako napríklad kvantitatívne zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRT). Okrem priameho vyhodnotenia chrupavky sú pre rizikový profil degeneratívnych zmien dôležité dôkazy a rozsah extrúzie menisku a výskyt edému kostnej drene (BML) (14).

Štúdia MRI uskutočnená počas 2 rokov tiež zdôrazňuje dôležitosť svalovej konzistencie. Podľa toho existuje úzka korelácia medzi progresiou straty chrupavky v kolennom kĺbe a zvýšením podielu tuku vo svale vastus medialis: s každým ďalším percentom tuku sa objem chrupavky zníži o 0,07–0,22%. Okrem toho sa skóre BML zvýšilo (15).

Už niekoľko rokov dokáže technika dGEMRIC (gradientová echa založená na T1 s oneskoreným gadolíniom zosilnenou MRI chrupavky) robiť výroky o obsahu glykozaminoglykánov v chrupavke. Multi-echo a spin-echo T2 mapovanie sa používa na hodnotenie obsahu vody a mikroštruktúry kolagénu v chrupke (vysoké hodnoty T2 = štrukturálne poškodenie chrupavky). Predchádzajúce štúdie MRI na kolenných kĺboch ​​preukázali súvislosť medzi mapovaním dGEMRIC alebo T2 a skorými zmenami chrupavky pri osteoartritíde (16). Histologické štúdie však ukazujú, že kvantitatívna magnetická rezonancia dokáže posúdiť zmeny v hrúbke a objeme chrupavky, ako aj obsahu vody a proteoglykánov, ale nie je isté v presnej diskriminácii medzi biopsiami zmenenými oproti osteoartritíde (17). Kombinácia fúzneho zobrazovania SPECT-CT a MRI poskytuje konkrétnejšie informácie o chondrálnych a subchondrálnych zmenách.

Exkluzívne makroskopické hodnotenie konzistencie chrupavky v rámci artroskopie ukazuje veľkú variabilitu v závislosti od vyšetrujúceho a nie je veľmi vhodné pre veľmi skoré zmeny (štádium I/II podľa ICRS).

Pokiaľ ide o laboratórnu diagnostiku, bolo doteraz zistených 26 biochemických markerov pre osteoartritídu, z ktorých väčšina súvisí s metabolizmom kolagénu typu 1 a/alebo typu 2 (najmä so sekvenčnou degradáciou kolagénu typu 2). CTX-II, HELIX-11, C2C, Coll2-1, Coll2-1 NO (2), TIINE sú známe ako detektory degradácie kolagénu typu 2. Špecifickosť a citlivosť týchto biomarkerov v súčasnosti nie sú dostatočné na spoľahlivú diagnostiku (skorej) osteoartrózy (18).

„Hyalínová chrupavka sa nehojí“, toto vyhlásenie škótskeho anatóma Williama Huntera z roku 1760 sa dodnes nezmenilo. Pri artróze je výkon narušený na rôznych úrovniach. Pretože má artritický kĺb vyššie trenie, potrebuje viac sily na jeho prekonanie. Svalová atrofia (znížená svalová intenzita a zmenený vzor aktivácie v EMG) tiež znižuje výkon. Artrotická bolesť tiež vedie k zníženiu sily prostredníctvom mechanizmu účinku artrogénnej svalovej inhibície (19).

Fyzická aktivita prostredníctvom silového, vytrvalostného a flexibilného tréningu významne prispieva k zlepšeniu funkčnosti - pričom silový tréning má najväčší efekt. Metaanalýzy s viac ako 8 000 pacientmi a 60 randomizovaných štúdií nenechávajú v tomto ohľade žiadny priestor na pochybnosti (20). Kontinuálna cvičebná terapia tiež zmierňuje príznaky artrózy u pacientov starších ako 70 rokov (21). Na molekulárnej úrovni vedie fyzický tréning k zvýšeniu obsahu proteoglykánov v štruktúre kolagénových vlákien chrupavky, a tým zlepšuje kvalitu absorpcie.

Dôležitosť fyzickej kondície pre starších pacientov s osteoartritídou objasňuje štúdia EPOSA s 2 942 účastníkmi vo veku 65 - 85 rokov: Ukazuje koreláciu medzi postihnutím artritických kĺbov (najmä v oblasti dolných končatín) a stavom slabosti ( krehkosť), pokiaľ ide o výskyt pádov, deficit propriocepcie a fyzickú výkonnosť (22).

Vplyv doplnkov výživy, ako sú hydrolyzáty kolagénu, zostáva kontroverzný; Navyše ich dávkovo závislá heterogenita sťažuje porovnanie. Na druhej strane, proteíny závislé od vitamínu K, ako je mineralizácia inhibujúci Matrix-Gla-Protein (MGP), sa vyskytujú v kostiach a chrupavkách. Zdá sa, že nízka hladina vitamínu K súvisí skôr s vyšším výskytom osteoartrózy ako s nedostatkom 25-hydroxy-Vit-D (23). V metaanalýzach sa nepotvrdila žiadna jasná súvislosť medzi nízkymi hladinami Vit-D v sére a zvýšeným výskytom artrózy kolenných alebo bedrových kĺbov. Zdá sa však, že riziko progresie je zvýšené s ohľadom na prevládajúce zúženie kĺbového priestoru v kolennom kĺbe (24).

Diskusia o tom, do akej miery denný príjem glukozamínsulfátu (1 500 mg/die) a/alebo chondroitínsulfátu (800 mg/die) indukuje účinky modifikujúce štruktúru, zostáva kontroverzná, ak sa na hodnotenie použijú iba rádiologické parametre (šírka medzery). Glukozamíny by sa v zásade mali používať iba v špecifickej sulfatovanej a kryštalickej forme, a nie ako hydrolyzát. K dispozícii sú už aspoň analýzy qMRI, podľa ktorých kombinovaná liečba spomalila stratu chrupavky v centrálnej mediálnej platni kolenného kĺbu po 24 mesiacoch (p = 0,007) (25).

Interakcia medzi chrupavkou a susednou subchondrálnou oblasťou je predmetom veľkého záujmu o výskum („cross talk“) a ponúka liečivé východiská. Doska subchondrálnej kosti tvorí s subartikulárnou spongióznou kosťou osteochondrálnu jednotku, obe však nereagujú synchrónne na degeneratívne zmeny; prvenstvo chrupavkovej/subchondrálnej medznej vrstvy zostáva nevysvetlené pre úlohu opotrebenia (26). Zmeny skorého trombu v tejto oblasti sú spojené so zvýšenou remodeláciou a úbytkom kostnej hmoty a robia lieky na liečbu osteoporózy (bisfosfonáty, stroncium ranelát, denusomab) zaujímavými pre liečbu osteoartritídy.

Aktivácia centier sekundárnej osifikácie (napr. V dôsledku subchondrálnych mikrofraktúr) vedie k resorpcii kostí osteoklastmi, po ktorej nasleduje tvorba kostí osteoblastmi. Počas tejto remodelačnej sekvencie sa rýchlosť kostného obratu zvýšila trikrát až päťkrát (27). Mikrotrhliny tiež diskriminujú molekulárnu osteochondrálnu výmenu a umožňujú zvýšenie vaskularizácie prostredníctvom angiogenézy (28). Porušená je aj neskorá mineralizačná fáza, subchondrálne a trabekulárne oblasti strácajú silu. V naivnom kĺbe je mineralizovaná chrupavka hustejšia ako subchondrálna kosť, ale výrazne užšia ako vrstva hyalínovej chrupavky (pomer 10: 1) (29).

V neskoršej fáze nastáva regresia na úroveň enchondrálnej osifikácie, ktorú tiež spúšťajú hypertrofické chondrocyty, ktoré transdiferencovajú na osteoblasty. Kostný obrat je znížený, subchondrálna kostná platnička hypertrofuje a subchondrálna skleróza typická pre osteoartritídu sa vyvíja podľa projekčnej rádiológie. Paradox zvýšenia subchondrálnej kostnej denzity pri súčasne zníženej mineralizácii kostí a zníženej tuhosti je vysvetlený fenotypicky zmenenými osteoblastmi. Tieto vylučujú α1 homotrimér typu 1 namiesto normálneho α1/α2 heterotriméru so zníženou afinitou k vápniku.

Stroncium ranelát ako osteoanabolická aktívna zložka (zvýšená syntéza kolagénu a replikácia pre-osteoblastov) sa ukázal ako prostriedok modifikujúci ochorenie v súvislosti s osteoartritídou gon (stupeň 2-3 Kellgren/Lawrence). V štúdii fázy III SEKOIA sa pokles výšky spoločného priestoru (strata objemu chrupavky, CVL) v mediálnom kompartmente (nálezy qMRI) významne zastavil v priebehu 12–36 mesiacov. Najlepšie výsledky sa dosiahli pri dennej dávke 2 g (30). Štúdia s kyselinou zolendrónovou naopak nemala žiadny pozitívny vplyv na objem chrupavky - aj keď skóre BML sa výrazne zlepšilo po 12 mesiacoch (31).

Americká metaanalýza stanovila, ktoré lieky sú najúčinnejšie na liečbu artrózy kolena (32). Podľa toho sú intraartikulárne látky lepšie ako perorálne nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Intartikulárne podávanie kyseliny hyalurónovej má trvalejší účinok na gonartrózu ako kortikoidy. Kvôli relatívne rýchlemu odbúravaniu kyseliny hyalurónovej v kĺbe nemožno tento účinok pripísať samotnej látke. Je zrejmé, že ich príjem stimuluje produkciu endogénnej kyseliny hyalurónovej. Účinok tohto „doplnku visko“ by sa však nemal preceňovať. Koeficient trenia zdravej chrupavky sa významne nelíši od koeficientu trenia poškodených kĺbov.

V priebehu degenerácie tiež klesá obsah lubricínu oveľa viac ako v prípade kyseliny hyalurónovej. Ako kompenzácia sa zvyšuje fosfolipidy (proces opravy). Synergia týchto troch stavebných materiálov zjavne najviac ovplyvňuje mazanie kĺbu (33). Lubricin tiež zabraňuje skorému zničeniu povrchovej zóny v oblasti subchondrálnej medznej vrstvy, ktorej význam je nevyhnutný pre rozloženie tlaku na chrupavky a kĺby. Lubricín/proteoglykán 4 sa viaže na toll podobné receptory a ovplyvňuje tak dôležitú zápalovú a chondrokatabolickú signálnu cestu, ktorá je nezávislá od kyseliny hyalurónovej (34). Účinná látka sa považuje za nádejného kandidáta na liečbu artikulárnej osteoartrózy (35).

Ďalšie prístupy sú:

  • Inhibícia interleukínu-1β (malý až žiadny klinický účinok),
  • Stimulácia kostného morfogénneho proteínu 7 (štúdia fázy 1),
  • Blokáda receptora bradykinínu B2,
  • Rastový faktor FGF-18 (Sprifermin),
  • Inhibítory tyrozínkinázy,
  • Antioxidanty (tofacitinib),
  • intraartikulárna a intraoseálna aplikácia plazmy bohatej na krvné doštičky (PRP) (36, 37),
  • Nosné molekulárne terapie,
  • Monoklonálna protilátka Syndecan-4 (38),
  • Transfer génov IGF-1 (39),
  • Prepisový faktor Sox-9,
  • Terapia kmeňovými bunkami (40).

Každá druhá žena a každý tretí muž vo veku 70 až 79 rokov trpí artrózou. Vzhľadom na zvyšujúci sa počet chorôb majú rezidentní ortopédi a úrazoví chirurgovia obrovský mandát v oblasti dodávok, ktorý bude v budúcnosti naďalej rásť.

Konzervatívne metódy liečby dokáže úspešne zmierniť bolesť s malým rizikom, zlepšiť pohyblivosť a kvalitu života a spomaliť progresiu chorôb. Preto by sa týmto postupom mala venovať vyššia priorita.

Dlho sa uvažovalo s mechanickým opotrebením
Príčina sa predpokladá. Súčasné štúdie však naznačujú, že molekulárne poruchy v chondrocytoch sú zodpovedné za rozklad chrupavkovej látky v kĺboch.

Nie je jasné, či chondrocyty sú homogénna populácia alebo diferencované podtypy. Je známe, že transkripčné faktory - ovplyvňovaním génovej aktivity - regulujú vývoj týchto buniek až do degeneratívnych štádií.

Pre úspech terapie Neustála výmena s pacientom o jeho potrebách a životnej situácii je zásadná, pretože ani laboratórne výsledky, ani röntgenové lúče neposkytujú jasný údaj o špeciálnej forme liečby.

Röntgen zabezpečený Symptomatická artróza vo vekovej skupine pacientov vo veku 55 a viac rokov je 4% bedrových kĺbov a 7% kolenných kĺbov. Frekvencia sa zvyšuje u žien, vyššieho veku a nadváhy.

Artroskopia: Výhradne makroskopické hodnotenie konzistencie chrupavky vykazuje vysoký stupeň variability v závislosti od vyšetrujúceho a nie je veľmi vhodný na veľmi skoré zmeny.

Štatistiky nemocníc: V roku 2010 bolo hospitalizovaných 420 000 pacientov s hlavnou diagnózou osteoartróza; to bolo o 25% viac ako pred 10 rokmi.

Predčasný odchod do dôchodku: V Nemecku možno 30% predčasného dôchodku ročne pripísať nepriamo ochoreniu na osteoartrózu.

Výskum artrózy je koncentrovaný o vývoji vylepšených materiálov pre endoprotézy na predĺženie životnosti umelých kĺbov, ako aj o vývoji náhrady chrupavky prostredníctvom „tkanivového inžinierstva“.

Koncepty výskumu založené na bunkovej biológii a zamerané na pochopenie molekulárnych mechanizmov, ktoré spôsobujú osteoartrózu, sa venuje iba niekoľkým pracovným skupinám.

DR. med. Ingo Arnold
Vedúci oddelenia pre ortopédiu a operatívnu reumatológiu v Červenom kríži
Brémska nemocnica