osteomyelitída
Existujú dve hlavné kategórie osteomyelitídy: hematogénna alebo priama alebo súvislá inokulácia.
Hematogénna osteomyelitída je infekcia spôsobená bakteriálnou insemináciou krvou. Mikróby pochádzajú z iného zdroja infekcie tela: panaritium, zubný absces, infekcia hltana, priedušky, močové cesty, zápal stredného ucha atď. Vyskytuje sa najmä u detí a bežnou lokalizáciou je oblasť metafýzy.
Rizikové faktory pre hematogénnu osteomyelitídu:
-zavedenie vaskulárnych katétrov
-dialýza, znížená imunita, dlhodobé udržiavanie močového katétra
-vysoký vek, oslabujúci stav, nedávna anamnéza infekcie močových ciest alebo zápalu pľúc, infekcie kože.
-akútny alebo chronický zápal stredného ucha
-zubné abscesy
-zápal vedľajších nosových dutín
Je potrebné spomenúť aj chronickú osteomyelitídu, ktorá pretrváva alebo sa znovu objavuje a osciluje v akútnych obdobiach remisie.
Úmrtnosť je nízka, pokiaľ nie je spojená sepsa alebo iný základný patologický stav.
Akútnej hematogénnej osteomyelitíde sa dá zabrániť prevenciou bakteriálnej inseminácie kosti pri správnej diagnostike a liečbe primárnej infekcie. Osteomyelitíde priamym očkovaním sa dá zabrániť správnym čistením rán a profylaktickou antibiotickou liečbou.
Akútna osteomyelitída V závislosti od spôsobu infekcie možno akútnu osteomyelitídu rozdeliť na hematogénne a exogénne (priame). Hematogénna osteomyelitída sa pozoruje predovšetkým u detí a týka sa dlhých kostí, najmä dolných končatín. U dospelých je hematogénne predĺženie bežnejšie v bedrových vertebrálnych telách.
Pred pubertou začína infekcia v metafýzovej oblasti. Pretože kosti sú tuhé štruktúry, lokálny edém výrazne zvyšuje tlak a vedie k lokálnej nekróze tkaniva, deštrukcii kostného tkaniva a odstráneniu kostnej matrice a vápniku. Infekcia sa šíri pozdĺž kosti cez dreňovú dutinu a dosahuje periosteu kosti. Sekundárna vaskulárna deštrukcia spôsobuje ischemickú kostnú smrť a sekvestráciu (nevaskularizované kostné tkanivo). Nad záchvatom sa vytvorí nové kostné tkanivo, ktoré má tendenciu izolovať infekčný proces.
Klinický obraz u detí s akútnou osteomyelitídou zahŕňa:
-bolesť kostí, umiestnená na úrovni metafýzy (dolná časť stehna alebo horná časť nohy)
-história infekčnej histórie
-zmenený celkový stav: ospalosť, podráždenosť, nedostatok chuti do jedla
-vysoká horúčka, zimnica
-výrazná citlivosť na dotyk postihnutej oblasti
-pokožka je červená, teplá, oblasť opuchnutá a veľmi bolestivá
-dieťa sa vyhýba použitiu postihnutej končatiny
Po niekoľkých dňoch, v ktorých sa stav dieťaťa zhoršuje, sa infekcia externalizuje fistulou a príznaky choroby ustúpia po premenlivú dobu.
Klinický obraz dospelých s akútnou osteomyelitídou:
-mierna/výrazná bolesť postihnutej končatiny
-horúčka 38 stupňov
-zimnica
-pokožka je teplá, červená, bolesti na pohmat, poruchy citlivosti
-príznaky nie sú také závažné ako u detí
Vadnými zárodkami môžu byť:
-novorodenci: S. aureus, Streptococcus skupiny A a B.
-deti do 4 rokov: S. aureus, druh Streptococcus skupina A, Hemophilus influenzae
-deti, dospievajúci: S. aureus, druh Streptococcus, Hemophilus influenzae, druh Enterobacter
-dospelí: S. aureus, Enterobacter a Streptococcus species.
Choroba môže byť dôsledkom:
-nedostatočná liečba akútnej osteomyelitídy
-ťažké trauma s priamym očkovaním veľmi agresívneho a odolného zárodku
-iatrogénne príčiny, ako je napríklad artroplastika a vnútorná fixácia zlomenín pomocou osteosyntetických materiálov, ktoré udržujú infekciu
-v tele existujú ďalšie infekcie, ako napríklad: Mycobacterium tuberculosis a Treponema species
-súvislé zväčšenie mäkkých tkanív pri diabetických vredoch alebo pri tých, ktoré súvisia s ochorením periférnych ciev.
Špecifické formy chronickej osteomyelitídy:
Brodieho absces: Je to forma chronickej osteomyelitídy, ktorá sa vyskytuje pri absencii predchádzajúcej epizódy akútnej osteomyelitídy. Lézia spôsobuje abscesy nachádzajúce sa v kosti, blízko metafýzy.
Tuberkulózna osteomyelitída: Je sekundárna pri šírení infekcie z primárneho zdroja v pľúcach alebo tráviacom trakte. Vyskytuje sa častejšie na stavcoch a dlhých kostiach. Po zistení spôsobujú bacily chronickú zápalovú reakciu. Vyskytuje sa malá kazeózna nekróza, ktorá sa spája a vytvára veľký absces. Infekcia sa šíri pozdĺž epifýz v kĺbe.
Syfilitická osteomyelitída: Placentárne rozšírenie spirochét z matky na plod spôsobuje vrodený syfilis. Postihnuté sú hlavne dlhé kosti. Vrodený syfilis má 2 formy: periosteitídu a metafyzitídu. Pri periosteitíde sa periostium odstráni z diafýzy dlhých kostí s novou tvorbou kostí. Juxtaepifýzová metafýza sa podieľa na metafyzitíde so zvýšenou resorpciou kostí. Absencia osteoblastickej aktivity určuje oddelenie epifýzy od metafýzy.
Laboratórne testy
-bakteriálna kultúra piesku, kostného tkaniva, aspirácia kĺbov. Potom sa vykoná antibiogram a začne sa antibiotická terapia.
-hemoleukogram ukazujúci zvýšenie počtu leukocytov.
-zápalové vzorky: ESR, PCR, zvýšený fibrinogén
- rádiografia: ukazuje zmeny kostí 5-7 dní po infekcii, sleduje oblasti osteolýzy (deštrukcie/resorpcie kostí) a potom po 3 týždňoch výskyt záchvatov a ich izolácia tvorbou nového kostného tkaniva.
- scintigrafia: je citlivá na diagnostiku osteomyelitídy. Teghnetium 99 sa používa na stanovenie oblastí infekcie a remodelácie kostí. Pomáha presne lokalizovať a šíriť infekciu.
- počítačová tomografia: umožňuje trojrozmerné vyšetrenie postihnutého kostného tkaniva, vizualizáciu deštrukcie kostí, šírenie infekcie, remodeláciu a tvorbu nového kostného tkaniva.
- MRI: táto metóda oceňuje rozšírenie postihnutej oblasti s citlivosťou 90%. Ale nedokáže zistiť infekciu. Je to metóda voľby pri vyšetrení chrbtice, panvy a niekedy aj končatín.
-aspiračná biopsia: vykonáva sa trokarom alebo ihlou pod rádiologickým alebo ultrazvukovým vedením na získanie vzoriek infikovaného tkaniva za účelom stanovenia diagnózy.
Liečba. Pri liečbe osteomyelitídy sú nevyhnutné: rýchla diagnostika ochorenia, optimalizácia antibiotickej liečby, správne dávkovanie liekov a dlhodobá liečba. Antibiotická liečba by mala byť zahájená okamžite, najlepšie po získaní vzoriek krvi a tkanív na aspiráciu pre bakteriálnu kultúru. Vyberie sa niekoľko antimikrobiálnych látok, ktoré pokryjú čo najširšiu škálu zárodkov. Následne sa podľa antibiogramu zaháji vhodná antibiotická terapia. Lieky sa podávajú intravenózne a sú indikované najmenej 4 - 6 týždňov, potom je možné v liečbe antibiotikami pokračovať perorálne v závislosti od typu a lokalizácie infekcie.
V prípade agresívnych lézií je indikovaná otvorená biosis, ktorej cieľom je odstránenie kostných tkanív a devitalizovaných mäkkých častí, záchvaty, precvičenie dôkladnej miestnej chirurgickej toalety. Na úrovni infikovaných kĺbov je indikovaná artrotómia (otvorenie kĺbu), synovektómia, hojný výplach kĺbu (umývanie kĺbu), kyretáž.
prognóza. Vývoj tohto stavu je často závažný, smerom k chronickej forme s bolesťou a postihnutím, amputáciami postihnutých končatín, generalizovanými infekciami, sepsou.
U 10 - 15% pacientov s verteomálnou osteomyelitídou sa vyvinú neurologické následky alebo kompresia miechy.
U 30% detí s osteomyelitídou dlhých kostí sa vyvinie hlboká žilová trombóza.
Úmrtnosť je nízka, ak nie je spojená so sepsou (generalizovanou infekciou) alebo iným základným patologickým stavom.