Otitis media - farmaceutická kritika - uverejnené online
Zápal stredného ucha
Prehľad
Okrem bežných infekcií horných dýchacích ciest je najbežnejším detským ochorením zápal stredného ucha. Až 30% konzultácií v pediatrickej praxi je zameraných na choroby uší, nosa a hrdla.
Obávané infekčné komplikácie - meningitída, mozog, extradurálne alebo subdurálne abscesy - ako aj sínusová tromboflebitída sú zriedkavé. (1) Môže sa vyskytnúť mastoiditída, perforácia otorrheou a obrnou tváre. Možnými dlhodobými následkami sú adhezívny zápal stredného ucha, tympanoskleróza a diskontinuita ossicles. Častejšia je strata sluchu spôsobená chronickým exsudátom a zhoršeným vývojom reči.
Patogenéza
Akútny zápal stredného ucha môže byť dôsledkom refluxu kontaminovaných sekrécií z nosohltanu alebo množenia baktérií v sekréte stredného ucha, keď je upchatý drenáž. Hematogenéza je zriedkavá. Eustachova trubica preto hrá dôležitú úlohu v patogenéze zápalu stredného ucha. Plní tri základné funkcie: - ventiláciu stredného ucha - ochranu pred autofóniou a nazofaryngeálnymi sekrétmi - odtok sekrétov stredného ucha do nosohltanu. Z týchto funkcií sa zdá byť obzvlášť dôležitá ventilácia. Ak dôjde k jej prerušeniu, dôjde k zložitej zápalovej reakcii so sekrečnou metapláziou epitelu, poškodením mukociliárneho transportného systému a tvorbou výpotkov. Keď je trubica zatvorená, ventilácia sa preruší. Klinicky majú mimoriadny význam extraluminálny uzáver v dôsledku hyperplázie adenoidov a intraluminálny uzáver v dôsledku edematózneho opuchu sliznice. Pri infekciách horných dýchacích ciest, ktoré sa zvyčajne vyskytujú pred zápalom stredného ucha, môže dôjsť k edematóznemu opuchu slizníc. (1)
Epidemiológia
Zápal stredného ucha je v dospelosti zriedkavý. Najvyššia prevalencia sa zistí počas prvých dvoch rokov života. Potom sa výskyt tohto ochorenia pomaly znižuje. Vo veku do 3 rokov mali približne dve tretiny všetkých detí zápal stredného ucha. (2)
Infekcie horných dýchacích ciest a zápal stredného ucha sú najčastejšie v zime a skoro na jar. Rozvoj zápalu stredného ucha podporuje množstvo rizikových faktorov - znečistenie ovzdušia (rodičia fajčia), alergie, ktoré patria do nižšej sociálnej vrstvy alebo väčších spoločenstiev (veľké rodiny, materská škola). Zápal stredného ucha má tiež rodinnú anamnézu a je pravdepodobnejšie, že sa vyskytne u chlapcov. Dojčené deti sú menej náchylné na chronický zápal stredného ucha; na druhej strane je nevýhodné, ak deti pijú v ľahu.
etiológia
Pri klinicky diagnostikovanom zápale stredného ucha sa bakteriálne patogény nachádzajú v exsudáte stredného ucha asi v 69% prípadov. Kultúry dávajú pneumokoky (Streptococcus pneumoniae) v 33% prípadov, po ktorých nasleduje Haemophilus influenzae v 21% prípadov. Streptokoky skupiny A sú tretie najčastejšie s 8%. V niektorých krajinách sa Branhamella catarrhalis vyskytuje čoraz častejšie (až 10% prípadov). (3) Ostatné baktérie, ako sú stafylokoky, gramnegatívne enterobaktérie a zmiešané infekcie, sú zriedkavé. Počas prvých troch mesiacov života sa gramnegatívne baktérie nachádzajú v 10% prípadov otitis. Vyskytujú sa tiež u imunodeficientných detí a pri hnisavých komplikáciách chronického zápalu stredného ucha. Detekcia vírusov alebo mykoplaziem je veľmi zriedkavá. (2)
diagnóza
Môžete sa pýtať na horúčku, letargiu, podráždenosť a gastrointestinálne príznaky ako anorexia, zvracanie, hnačky. Jasnými indikáciami sú bolesť ucha, opakované uchopenie za ucho a otorea.
Pri obvyklej otoskopii možno zaznamenať zmeny tvaru, farby, priehľadnosti a odrazu svetla v ušnom bubienku. Diagnóza je potvrdená dôkazom exsudátu stredného ucha. To je možné vykonať pomocou pneumatickej otoskopie, merania impedancie a akustickej reflektometrie. Pri pneumatickej otoskopii sa obmedzená pohyblivosť bubienka považuje za indikáciu exsudátu stredného ucha. (4) Bohužiaľ je táto metóda u dojčiat a malých detí náročná. Meranie impedancie skúma súlad bubienka so zmenami tlaku vzduchu vo vonkajšom zvukovode. Akustická reflektometria sa zaobíde bez nepríjemných tlakových rozdielov a bez utesnenia zvukovodu. Pretože je relatívne menej invazívny a ľahko použiteľný, je vhodný najmä pre pediatrickú prax.
Indikácia diagnostickej paracentézy existuje u ťažko chorého dieťaťa, ak dôjde k závažným komplikáciám, zlyhá antibiotická liečba a je oslabený imunitný systém.
Liečba akútneho zápalu stredného ucha
Paracentéza sa používa na zmiernenie akútnej bolesti, najmä u dospievajúcich a dospelých. Ako liek proti bolesti je vhodný paracetamol, ktorý je dostupný aj v rôznych formách vhodných pre deti. Kvôli riziku Reyeovho syndrómu sa kyselina acetylsalicylová u malých detí neodporúča.
Ušné kvapky zvyčajne nie sú indikované, pretože sťažujú správne otoskopické hodnotenie bubienka. (4) Ak je ušný bubienok neporušený, ich zložky ťažko difundujú do stredného ucha. Aj v prípade perforácie je otázne, či lokálne aplikované antibiotiká môžu zasiahnuť hlboký zápal slizníc. Aj keď krátkodobého zlepšenia funkcie trubice je možné dosiahnuť systémovými dekongestujúcimi liekmi (a-sympatomimetiká na vazokonstrikciu) a antihistaminikami, tieto lieky nemenia priebeh zápalu stredného ucha., fyziologický soľný roztok). (4)
Je kontroverzné, či sa akútny zápal stredného ucha musí bežne liečiť antibiotikami. Otvorená štúdia sa pokúsila liečiť deti vo veku od 2 do 12 rokov bez antibiotík (iba pomocou liekov proti bolesti a nosových kvapiek). Zo 468 pacientov muselo byť iba 13 (2,7%) intenzívnejšie liečených kvôli neuspokojivému priebehu liečby (viac ako 3 až 4 dni bolesti alebo zvýšenej teploty) a 7 (1,5%) kvôli pretrvávajúcej hnačke. (6) Štúdium je však obmedzené. Celkovo niekoľko dvojito zaslepených štúdií, ktoré sa doposiaľ uskutočnili, nepreukazuje zásadné výhody antibiotickej liečby. Potreba antibiotickej liečby by sa preto mala objasniť v ďalších reprezentatívnych dvojito zaslepených štúdiách.
Vzhľadom na vysokú mieru spontánneho hojenia je opodstatnené liečiť dospelých a deti staršie ako 2 roky iba symptomaticky. Ak nedôjde k zlepšeniu počas prvých troch dní, je indikovaná antibiotická liečba. Deti do 2 rokov by mali byť od začiatku liečení antibiotikami.
Výber antibiotika
Pri výbere antibiotika sa hľadá liek, ktorý je účinný proti pneumokokom, Haemophilus influenzae a streptokokom. Kvôli vysokej miere samoliečenia zápalu stredného ucha sú potrebné veľmi veľké kolektívy pacientov, aby sa mohli zdokumentovať klinické rozdiely medzi rôznymi antibiotikami.
Ak sa exsudát stredného ucha vyšetruje pred a po liečbe rôznymi antibiotikami, aminopenicilíny vykazujú najlepšiu mieru sterilizácie. (7) Amoxicilín (napr. Clamoxyl®) má nižšiu mieru nežiaducich účinkov na gastrointestinálny trakt ako ampicilín (napr. Penbritin®).
Dobrá účinnosť aminopenicilínov v zápale stredného ucha je čoraz viac spôsobená rezistenciou Haemophilus sp. narušený. Vo Švajčiarsku bola rezistencia na ampicilín zistená u 4% kmeňov Haemophilus influenzae v rokoch 1984 a 1985/86. (8) Jednotlivé štúdie uvádzajú zvýšenie zápalu stredného ucha v dôsledku Branhamella catarrhalis. Až 75% týchto baktérií tvorí beta-laktamázu. (3) Celkovo možno predpokladať, že výskyt zárodkov tvoriacich beta-laktamázu v zápale stredného ucha vo Švajčiarsku je stále nižší ako 5%. Nie je preto potrebné zahájiť liečbu antibiotikom rezistentným na beta-laktamázu. Amoxicilín zostáva liekom voľby pre zápal stredného ucha.
Pre baktérie produkujúce beta-laktamázu sú vhodné amoxicilín/kyselina klavulanová, cefalosporíny, kotrimoxazol alebo erytromycín/sulfafurazol. Amoxicilín/kyselina klavulanová (Augmentin®) funguje dobre, ale spôsobuje viac vedľajších účinkov ako cefaclor alebo amoxicilín. (9)
Cefaclor (Ceclor®) je perorálny cefalosporín s dostatočnou aktivitou proti Haemophilus sp. (2) Vyznačuje sa veľmi dobrou znášanlivosťou, ale spôsobuje vysoké náklady na liečbu. Je prekvapujúce, že napriek dobrej aktivite in vitro sú baktérie často detekovateľné v exsudáte stredného ucha aj po 5 až 10 dňoch liečby. (7)
Kotrimoxazol (trimetoprim/sulfametoxazol, napr. Bactrim®) je veľmi lacný a musí sa podávať iba dvakrát denne. Nevýhody sú nebezpečný účinok proti streptokokom a relatívne vysoká miera vedľajších účinkov. (7)
Kombinácia erytromycín/sulfafurazol je dostupná pod obchodnou značkou Pediazole®. V porovnaní s cefaclorom a amoxicilínom/kyselinou klavulanovou sa dá očakávať podstatne viac vedľajších účinkov.
Dávkovanie, rozdelenie dávok a cena dennej dávky pre dieťa s hmotnosťou 10 kg sú uvedené v tabuľke 1.
Spravidla sa odporúča liečba trvať 10 dní. Niektoré štúdie preukázali úspech pri kratších liečebných režimoch. Tieto štúdie však majú metodologické problémy (malý počet pacientov, nejasné diagnostické kritériá, žiadna mikrobiologická diagnóza a vekové obmedzenie). (10) V dvojito zaslepenej štúdii u 151 detí sa porovnávala účinnosť 5-dňovej liečby s 10-dňovou liečbou cefaclorom. 10-dňová liečba bola lepšia ako kratšia liečba iba v prípade perforovaného bubienka. (11) Kratšia doba liečby však môže podporiť retenciu baktérií v exsudáte stredného ucha, čo môže byť čiastočne zodpovedné za výskyt závažných komplikácií.
Ak sa rozhodnete pre antibiotickú liečbu, mala by sa vykonávať podľa súčasných poznatkov 10 dní.
Paracentéza bez antibiotickej liečby je horšia ako liečba antibiotikami. (6) Väčšina autorov preto odporúča používať paracentézu s opatrnosťou. (1,4)
Po uzdravení akútnej fázy je možné dlhodobo zistiť zápalový výpotok v strednom uchu. Dva týždne po nástupe choroby asi 70% detí stále trpí výpotkom. Po troch mesiacoch je exsudát stále viditeľný u 10%. Ak je dieťa dojčené, možno očakávať, že výpotok zmizne rýchlejšie. Ak dieťa dostane fľašu do postele, ak rodičia fajčia alebo ak existuje atopická dispozícia, možno očakávať dlhšiu dobu hojenia.
Opakovaný zápal stredného ucha
Recidívy akútneho zápalu stredného ucha sú obzvlášť časté v ranom detstve. Ak sa predchádzajúci zápal stredného ucha uzdravil a nie je tam žiadny chronický infiltrát, je možné liečbu vykonať ako pri prvom zápale stredného ucha. Ak je interval medzi dvoma prípadmi otitis kratší ako 3 mesiace, môžu sa jednať o mikróby, u ktorých sa vyvinula rezistencia pri predchádzajúcej liečbe antibiotikami. Niektorí autori odporúčajú diagnostickú paracentézu a výber iného antibiotika. (1)
Ak sa do šiestich mesiacov vyskytnú tri alebo viac recidív, sú uvedené profylaktické opatrenia. Chemoprofylaxia sa má podávať 2 až 3 mesiace alebo počas celého chladného obdobia. Na chemoprofylaxiu sa odporúčajú amoxicilín, kotrimoxazol a sulfónamidy. V zásade sa polovica zvyčajnej dennej dávky podáva vo večernej dávke. (4)
Očkovanie pneumokokovými vakcínami znamená, že akútny zápal stredného ucha je v dôsledku očkovaných pneumokokových kmeňov menej častý, ale celkový výskyt zápalu stredného ucha sa nemení. (2)
Chirurgické opatrenia, ako je zavedenie ventilačnej trubice, adenotómia a tonzilektómia, by sa mali v zásade zvážiť, iba ak boli ostatné profylaktické opatrenia neúspešné.
Chronický zápal stredného ucha s výpotkom
Lekárska terapia
Antibiotiká: V placebom kontrolovanej štúdii u 518 detí užívajúcich amoxicilín (40 mg/kg/deň) exsudát zmizol u takmer 30% detí, v porovnaní s iba 14% v skupine s placebom. (13) Aj ďalšie štúdie preukázali úspech pri liečbe erytromycínom/Sulfafurazol a kotrimoxazol. Preto je vhodný pokus o liečbu antibiotikami. Slizničné dekongestívne lieky (a-sympatomimetiká) a antihistaminiká nie sú účinné: v dvojito zaslepenej štúdii s 553 deťmi sa porovnávali s placebom. Po 4 týždňoch bol exsudát absorbovaný u 38% skupiny s placebom, zatiaľ čo liečba liekom bola úspešná iba u 34%. (14)
Mukolytiká: V dvojito zaslepenej štúdii u 60 pacientov sa porovnával brómhexín (napr. Bisolvon®) s placebom; liečba placebom preukázala významne lepší účinok. (15) Karbocisteín (napr. Rhinathiol®) vyprodukoval (mierny) sluchový prírastok 5,5 decibelov v otvorenej štúdii u 36 pacientov s chronickým katarom stredného ucha. (16) Ďalšia štúdia u 58 detí vykázalo po paracentéze a zavedení ventilačnej trubice s karbocisteínom mierne lepší sluch ako pri placebe. (17) Iné štúdie naopak nezistili žiadne významné rozdiely od placeba. Výhody karbocisteínu sú preto kontroverzné.
Chirurgické opatrenia
Chirurgické opatrenia sú vhodné iba vtedy, ak exsudát napriek konzervatívnej liečbe pretrváva mesiace a dôjde k významnej strate sluchu. Otologické intervencie zahŕňajú paracentézu, zavedenie ventilačnej trubice a adenotómiu. Relatívny prínos týchto opatrení nie je hodnotený jednotne. Zlepšenie sluchu použitím ventilačnej trubice nastáva rýchlo, ale trvá iba dovtedy, kým trubice zlyhajú. Na druhej strane sa zdá, že adenotómia poskytuje pomalé, ale trvalé zlepšenie. (18) Opakovaná paracentéza môže spôsobiť zjazvenie ušného bubienka; Podľa súčasných poznatkov však majú menší význam ako jazvy spôsobené chronickým otitisom. Podľa randomizovanej štúdie u 491 detí s chronickým katarom stredného ucha poskytuje adenotómia ako doplnok k bilaterálnej paracentéze lepšie výsledky ako zavedenie ventilačnej trubice. (19)