Paradigma C

Klinika Regina Maria, Bukurešť

paradigma

Nárast počtu infekcií a pacientov s imunodeficienciou a nerozumné používanie širokospektrálnych antibiotík viedli k eskalácii infekcie vyvolanej Clostridium difficile. Zhodnotili sme základné prvky týkajúce sa epidemiológie, symptómov a liečby infekcie Clostridium difficile.

Kľúčové slová: infekcia, Clostridium difficile, kolitída, toxín, hnačka, antibiotiká

Zvýšený počet infekcií a pacientov s imunodeficienciou, ako aj nesprávne používanie širokospektrálnych antibiotík viedli k eskalácii infekcií spôsobených Clostridium difficile. Zhrnuli sme základné prvky týkajúce sa epidemiológie, symptómov a liečby infekcie Clostridium difficile.

Kľúčové slová: infekcia, Clostridium difficile, kolitída, toxín, hnačka, antibiotiká

Epidemiológia

Clostridium difficile 4 je rozšírená baktéria v životnom prostredí, najmä v pôde, ktorá infikuje črevá a spôsobuje hnačky. Najpostihnutejšou skupinou sú ľudia nedávno liečení antibiotikami. Baktéria produkuje dva toxíny A a B, ktoré spôsobujú zápal hrubého čreva. C. difficile môže kolonizovať hrubé črevo a je prítomný u 2 - 5% dospelej populácie 1. Je zodpovedný za 20% prípadov hnačky vyvolanej antibiotikami 5, komplikácií vrátane pseudomembranóznej kolitídy, toxického megakolónu, perforácie hrubého čreva a sepsy. C. difficile je prítomný v zažívacom systéme asi u 1 z 30 zdravých dospelých. Baktéria často nespôsobuje príznaky, pretože je kontrolovaná inými baktériami v črevnej flóre.

Niektoré antibiotiká však interferujú s bakteriálnou rovnováhou v čreve, čo vedie k množeniu baktérií C. difficile a produkcii toxínov s negatívnym účinkom na hostiteľa. V tejto situácii sa môže C. difficile ľahko preniesť na ďalších ľudí, pretože baktérie sa vylučujú stolicou. Po eliminácii sa baktéria premení na rezistentné bunky nazývané spóry 4, ktoré, pokiaľ nie sú správne vyčistené, môžu dlho prežiť na rukách, povrchoch (napr. Záchodová misa), predmetoch a oblečení a môžu infikovať ďalších ľudí fekálnym prenosom. ústne. Pacienti infikovaní C. difficile sa považujú za nákazliví najmenej 48 hodín po objavení sa príznakov.

Baktéria bola objavená v roku 1935 a neskôr v roku 1978 bola objavená súvislosť s pseudomembranóznou kolitídou 3. Infekcia je rozšírená a ženy sú postihnuté častejšie. Odhaduje sa, že u 8 z 10 000 ľudí sa ročne vyskytne hnačka spôsobená C. difficile. U hospitalizovaných pacientov sa hnačka C. difficile vyskytuje v 4-8/1 000 prípadoch 2. Baktéria spôsobila v USA v roku 2011 pol milióna infekcií a 29 000 úmrtí 10. Čiastočne v dôsledku vývoja kmeňa C. difficile rezistentného na chinolóny sa úmrtia na infekciu C. difficile v Spojených štátoch medzi rokmi 2000 a 2007 zvýšili o 400% 1 .

Vlastnosti a spôsob prenosu

Mikroskopicky sa javí ako dlhá bunka nepravidelného tvaru (často vretenovitá alebo „palička“), ktorá je na koncoch zhrubnutá, grampozitívne anaeróbne, pohyblivé 3. Pestuje sa na agarovom médiu, pri telesnej teplote a za nedostatku kyslíka.

Kmene C. difficile produkujú viac toxínov. Najlepšie opísané sú enterotoxín alebo toxín A a cytotoxín alebo toxín B, ktoré môžu u infikovaných pacientov spôsobiť hnačky a zápaly. Toxíny 3 A a B sú glukozyltransferázy, ktoré sú zamerané a inaktivujú rodinu Rho GTPáz. Toxín ​​B spôsobuje depolymerizáciu aktínu mechanizmom korelovaným so zníženou ADP-ribozyláciou proteínov Rho, ktoré sa viažu na GTP s nízkou molekulovou hmotnosťou. Bol opísaný ďalší toxín, binárny toxín, ale jeho úloha nie je známa. C. difficile sa prenáša z jednej osoby na druhú fekálno-orálnou cestou. Telo vytvára tepelne odolné spóry, ktoré nezničí dezinfekčné prostriedky na ruky alebo povrchy na báze alkoholu. Tieto spóry teda v klinických podmienkach prežívajú dlho. Po požití spór ich odolnosť voči kyselinám umožňuje preniknúť cez žalúdok a po vystavení účinkom žlčových kyselín klíčia a množia sa vo vegetatívnych bunkách hrubého čreva.

C. difficile najčastejšie postihuje 2 ľudí, ktorí:

  • boli liečení širokospektrálnymi antibiotikami alebo niekoľkými rôznymi antibiotikami súčasne alebo sú dlhodobo liečení antibiotikami (klindamycín, cefalosporíny, chinolóny ako ciprofloxaxín, levofloxacín)
  • zostali dlho v nemocnici alebo v azylovom dome
  • majú viac ako 65 rokov
  • máte určité stavy, ako je zápalové ochorenie čriev, rakovina alebo dysfunkcia obličiek
  • máte narušený imunitný systém (napr. pacienti s cukrovkou alebo na steroidoch alebo cytostatikách)
  • po liečbe antisekretormi, ako sú inhibítory protónovej pumpy (omeprazol), ktoré znižujú množstvo žalúdočnej kyseliny
  • bol operovaný v zažívacom trakte

Mnoho infekcií vyvolaných C. difficile sa vyskytuje na miestach, kde je niekoľko ľudí liečených antibiotikami a je v blízkom kontakte, napríklad v nemocniciach a centrách starostlivosti.

Klinický obraz

Príznaky infekcie C. difficile sa zvyčajne rozvinú, keď je pacient liečený antibiotikami alebo niekoľko týždňov po ukončení liečby.

Najbežnejšie príznaky sú:

  • Vodnatá hnačka môže byť tiež krvavá
  • Bolestivé kŕče v bruchu
  • Zmenený všeobecný stav
  • Známky dehydratácie ako sucho v ústach, bolesti hlavy a oligúria
  • Horúčka vyššia ako 38 ° C
  • Strata chuti do jedla a chudnutie

V niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť vážne komplikácie, ako napríklad ťažké poranenia čriev alebo dehydratácia, ktoré môžu viesť k zmätenosti, letargii, tachykardii a lipotymii. .

Skóre ATLAS 2 umožňuje prognostické hodnotenie (letalita kolísajúca s jeho hodnotou).

Pozitívny výsledok pre baktériu C. difficile alebo antigén C. difficile, ale negatívny pre toxíny C. difficile, znamená, že baktéria je prítomná v zažívacom trakte, ale neprodukuje zistiteľnú hladinu toxínu. Negatívne výsledky pre baktérie aj toxíny naznačujú, že hnačkový syndróm nie je spôsobený C. difficile. Pretože toxín degraduje pri izbovej teplote do dvoch hodín, negatívny výsledok môže naznačovať nedostatočný transport, skladovanie alebo spracovanie vzorky stolice.

Testovanie na C. difficile sa vyžaduje u pacienta, ktorý bol hospitalizovaný dlhšie ako tri dni s vodnatými hnačkami, bolesťami brucha, horúčkami a/alebo nevoľnosťou, počas alebo po liečbe antibiotikami alebo po gastrointestinálnom chirurgickom zákroku. Vyšetrenie sa vyžaduje u ambulantných pacientov, u ktorých sa tieto príznaky objavia do 6 - 8 týždňov od začiatku liečby antibiotikami, po niekoľkých dňoch chemoterapie alebo v prípade, že sa u pacienta zhorší chronické gastrointestinálne ochorenie a je podozrenie na C. difficile. Testy na C. difficile sa používajú na diagnostiku hnačkového syndrómu, keď sa nezistia žiadne iné príčiny.

Znížené príznaky (zastavenie hnačky, utiahnutá stolica) naznačujú vyliečenie infekcie. Molekulárne testy môžu zostať pozitívne niekoľko týždňov po tom, ako sa pacient uzdraví a bude bez príznakov.

Liečba

Antibiotická liečba pseudomembranóznej kolitídy môže byť zložitá z dôvodu rezistencie na antibiotiká a ďalších fyziologických faktorov baktérie (ako je tvorba spór, ochranný účinok pseudomembrán). Zdá sa, že za novú distribúciu v Severnej Amerike v roku 2005 bol zodpovedný vznik nového a vysoko toxického kmeňa C. difficile rezistentného na fluorochinolóny (ako je ciprofloxacín a levofloxacín).

Liečba spočíva v vysadení antibiotík, ktoré v prvom rade prispievajú k rozvoju infekcie. To však nie je vždy možné, pretože niektoré závažné infekcie kostí alebo srdca si vyžadujú dlhodobé užívanie antibiotík. Ak sú príznaky mierne, odporúča sa metronidazol 500 mg trikrát denne počas 10 dní. V prípade vedľajších účinkov metronidazolu 1 alebo počas prvého trimestra tehotenstva je alternatívnou liečbou vankomycín 125 mg štyrikrát denne počas 10 dní. Ak po niekoľkých dňoch liečby metronidazolom 3 nedôjde k zlepšeniu, nahradí sa vankomycínom 1. Fidaxomycín je nové antibiotikum, ktoré sa javí ako rovnocenné s vankomycínom, ale je nákladnejšie. Nemali by sa používať lieky proti hnačke, pretože môžu spôsobiť závažnú komplikáciu, toxický megakolón.

Cholestyramín, iónomeničová živica, je účinný pri viazaní toxínov A a B, znižuje črevnú pohyblivosť a zabraňuje dehydratácii. Cholestyramín sa odporúča s vankomycínom. Poslednou možnosťou liečby imunokompromitovaných je podávanie intravenóznych imunoglobulínov (IVIG) 2 .

Najlepšou liečbou je mikrobiálna transplantácia stolice 1 alebo stolica, ktorá sa v štúdiách ukázala ako účinná u viac ako 90% pacientov. Transplantácia stolice spočíva v infúzii bakteriálnej flóry z výkalov zdravého darcu, aby sa zvrátila bakteriálna nerovnováha zodpovedná za opakujúci sa charakter infekcie 5. Postup nahradzuje normálnu, zdravú flóru hrubého čreva, ktorá bola zničená antibiotikami, a obnovuje odolnosť voči kolonizácii proti Clostridium difficile 1. Ukazuje sa, že transplantácia stolice sa môže v budúcnosti podávať vo forme tabliet 4 .

prevencia

Rozumné užívanie antibiotík, najmä širokospektrálnych, je kľúčom k prevencii pseudomembranóznej kolitídy. Dôležitá je správna dezinfekcia životného prostredia - najmä umývanie rúk mydlom a vodou, pretože alkohol nespôsobuje inaktiváciu spór. V nemocnici musí každý, kto vstúpi do miestnosti pacienta infikovaného C. difficile, nosiť župan, rukavice a používať jednorazové vybavenie. Ukázalo sa, že obrúsky obsahujúce 0,55% chlórnanu sodného zabíjajú spóry a zabraňujú prenosu baktérií medzi pacientmi 2. Je potrebná izolácia infikovaných pacientov 4 .

Dezinfekčné prostriedky obsahujúce chlór 1:10 vo vode účinne ničia spóry 5 (HPV). Systémy pár peroxidu vodíka používané na sterilizáciu pacientovej izby po prepustení znižujú mieru infekcie a riziko infekcie u ďalších pacientov. Výskyt kolitídy C. difficile sa tak znížil o 42 - 53% 3. Účinné môžu byť aj ultrafialové čističe uší 4 .