Patofyziológia ortostatickej hypotenzie, diferenciálna diagnostika a terapia
Braune, Štefan; Lьcking, Carl Hermann
Diferenciálna diagnostika ortostatickej hypotenzie
Na vnútorné choroby
Možné príčiny ortostatickej hypotenzie v dôsledku zníženého srdcového výdaja alebo endokrinologických ochorení sú uvedené v tabuľke 1. Podrobná diskusia by šla nad rámec tohto neurologicky zameraného recenzného článku, takže sa odporúča interná odborná literatúra. Častou príčinou, ktorú je potrebné zdôrazniť, je relatívny nedostatok intravaskulárneho objemu, ktorý hrá dôležitú úlohu najmä u starších pacientov v dôsledku nedostatočného príjmu tekutín ústami. V tejto skupine pacientov je často viac príčin, ktoré sa aditívne podieľajú na OH. Vo veľkej populačnej štúdii sa OH zistil u 28 percent ľudí starších ako 65 rokov (20).
terapia
Indikáciou a cieľom terapie OH je kvalita života pacienta so zníženou pohyblivosťou a samostatnosťou a sekundárne je ohrozený presynkopálnymi epizódami a synkopou.
Hypotenzia ako nežiaduci účinok lieku
Pri OH v súvislosti s podávaním tricyklických alebo tetracyklických antidepresív môže prechod na selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu, ako je fluvoxamín, fluaxetín alebo paroxetín, zlepšiť príznaky. Ak je agonista dopa pravdepodobne zodpovedný za ortostatické ťažkosti u pacientov s Parkinsonovou chorobou, môže byť užitočná konverzia na a-dihydroergokryptín, ktorá vyvoláva menej hypotonických vedľajších účinkov. Ak takéto úpravy nie sú možné z dôvodu základného ochorenia, mali by sa použiť ďalšie možnosti liečby, ak je pacient vážne postihnutý.
Hypotenzia pri neurologických a vnútorných ochoreniach
Špeciálne útočná terapia OH je možná iba pri veľmi zriedkavom deficite dopamínovej b-hydroxylázy substitúciou L-treo-3,4-dihyroxyfenylserínu a pri väčšine polyneuropatií včasnou liečbou základného ochorenia.
Pre všetky ostatné príčiny existujú dva terapeutické princípy, z ktorých si môžete vybrať: fyzikálne a farmakologické opatrenia (obrázok 1). Cieľom oboch je zvýšiť intravaskulárny objem a znížiť klesajúci objem krvi pri vstávaní alebo státí. V kontrolovaných štúdiách sa osvedčilo iba málo farmaceutických výrobkov. Iné, ako napríklad somatostatínový analóg oktreotid alebo samotný somatostatín, musia byť podané subkutánne alebo majú časté nepríjemné vedľajšie účinky, ako je klonidín a yohimbín. Preto sa táto prezentácia obmedzuje na zavedené látky dostupné v Nemecku.
Priebeh terapie
Najskôr je potrebné starostlivo sledovať priebeh liečby. Okrem počiatočnej precitlivenosti na sympatomimetiká môže kombinácia fyzikálnych a liečebných opatrení na zvýšenie intravaskulárneho objemu viesť k preťaženiu tekutinami s edémom a srdcovými problémami. Vzhľadom na vysokú intraindividuálnu variabilitu kardiovaskulárnych parametrov je vyššie uvedený test na ortostatiku vhodný iba na sledovanie pokroku a terapie (5). Vhodnejšie sú klinické parametre, ako je synkopický kalendár, čas státia, kým sa objavia ortostatické príznaky, a kontrola telesnej hmotnosti. Z tohto dôvodu musia byť pred začatím liečby stanovené základné hodnoty. V závislosti od progresie základného ochorenia sa musí koncept terapie časom upravovať. Platí to v zmysle predĺženia alebo zvýšenia dávky a naopak, napríklad ak sa pacient v dôsledku progresie neurodegeneratívneho ochorenia stal postihnutým na invalidnom vozíku, čo spôsobuje, že ortostatická hypotenzia je v každodennom živote menej relevantná.