Patogenéza, klinické príznaky, diagnostika a terapia lymfoproliferatívom spojeným s transplantátom

Patogénne, klinické, diagnostické a terapeutické aspekty posttransplantačných lymfoproliferatívnych porúch

Drop, Ralf; Oertel, Stephan; Riess, Hanno

príznaky

Zníženie imunosupresie
Zníženie imunosupresie môže v jednotlivých prípadoch trvale ukončiť lymfoproliferácie, najmä u detí s polymorfnými lymfoproliferáciami po primárnej infekcii EBV. V prvej retrospektívnej analýze tejto možnosti liečby odpovedalo na liečbu všetkých 17 pacientov liečených týmto spôsobom, všetci však následne stratili transplantáty (9). Ďalšia retrospektívna štúdia s 30 pacientmi preukázala mieru odpovede 60 percent. Odrazové krízy boli zriedkavé (6). Na základe našich vlastných klinických skúseností sa tieto miery odpovede javia ako neobvykle vysoké a je možné ich vysvetliť jasne vybranými skupinami pacientov. Tak Tsai a kol. podiel pacientov s polymorfnou PTLD liečených bol viac ako 60 percent. Zníženie imunosupresie je obzvlášť sľubné v počiatočných formách PTLD a polymorfných PTLD. Pri monomorfných formách PTLD, ktoré sa vyskytujú oveľa častejšie u dospelých, možno relevantnú klinickú odpoveď očakávať iba asi v desiatich percentách prípadov (úroveň dôkazu III/IV).

Chirurgia/rádioterapia
Ako dokazujú rôzne individuálne kazuistiky a menšie série pacientov, ožarovanie alebo chirurgická exstirpácia jednotlivých lézií - okrem zníženia imunosupresie - môže znamenať aj liečebné terapeutické opatrenie v jednotlivých prípadoch (úroveň dôkazu III) (10, 11, 6).

Antivírusová terapia
Na dosiahnutie úplnej a trvalej remisie PTLD je v jednotlivých prípadoch vhodná aj antivírusová liečba. V zásade musí patológ pred antivírusovou liečbou potvrdiť asociáciu EBV. Zvýšené zaťaženie EBV v periférnej krvi nenaznačuje asociáciu EBV (12). Odporúčanými antivirotikami sú foscarnet alebo cidofovir, pretože latentne EBV infikované B lymfocyty, ako sa nachádzajú v PTLD, neexprimujú vírusovú tymidínkinázu. Ganciklovir je účinný po indukcii vírusovej tymidínkinázy arginínbutyrátom (úroveň dôkazu III) (13, 14).

B-bunkové monoklonálne protilátky
Dobrá tolerancia a vysoká miera odpovede robia monoklonálne protilátky proti B-bunkám podstatnou súčasťou terapie PTLD (úroveň dôkazu IIb).
Existujú dve väčšie, nezávislé, multicentrické, prospektívne terapeutické štúdie fázy 2 pre monoterapiu rituximabom, pričom sa podávali štyri dávky v týždenných intervaloch v dávke 375 mg/mІ. Terapeutická štúdia nemeckej študijnej skupiny PTLD (17 pacientov) preukázala mieru 52% úplných remisií (9 zo 17 pacientov) s priemernou dobou sledovania 24,2 mesiacov. Čiastočné remisie boli dokumentované u jedného, ​​menšie remisie u dvoch pacientov. Traja pacienti mali stabilizované ochorenie a jeden pacient progresívne ochorenie. Priemerné prežitie bez udalostí po dosiahnutí úplnej remisie bolo 17,8 mesiaca (18). Francúzska študijná skupina PTLD mala mieru odpovede 44,2 percenta a 27,9 percenta úplných remisií u 43 pacientov. (19).

Štúdie súčasnej terapie
Európske študijné skupiny pre PTLD v súčasnosti uskutočňujú multicentrickú štúdiu optimalizácie terapie otvorenej fázy 2 s cieľom určiť bezpečnosť a účinnosť sekvenčnej liečby protilátkami proti CD20 (rituximab), po ktorej nasleduje chemoterapia založená na CHOP u pacientov s PT20-pozitívnym PTLD (PTLD). -1 štúdia). Toto skúmanie teda kombinuje dve vysoko účinné možnosti liečby v primárnej liečbe. Údaje prvého priebežného hodnotenia sú v súčasnosti k dispozícii po zaradení 29 pacientov. Podľa toho je miera odpovede na terapiu 83 percent, miera úplných remisií 62 percent. Traja z 25 hodnotených pacientov predčasne zomreli na komplikácie spojené s liečbou (12 percent) (8).

Konflikt záujmov
DR. Trappe dostáva lektorské poplatky od spoločnosti Hoffman LaRoche, výrobcu rituximabu. DR. Oertel je zamestnancom spoločnosti Hoffmann LaRoche. Prof. Riess vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
predložené: 15. septembra 2005, revidovaná verzia akceptovaná: 21. apríla 2006.