Patogenéza trombózy Endoteliálna dysfunkcia v COVID-19
Jačmeň, Ronald D.
Cievna funkcia sa čoraz viac ukazuje ako jeden z faktorov, ktorý má zásadný vplyv na patológiu nového koronavírusu. Pomocou oka ako okna poskytuje sietnica dokonca informácie o endotelovom stave.
Patológovia z univerzity v Zürichu nedávno našli SARS-CoV-2 v endoteli u 3 pacientov s COVID-19. Či už pľúcne, obličkové alebo črevné tkanivo - prvýkrát od začiatku pandémie. Morfologicky sa v submukóze vyskytla prominentná endotelitída krvných ciev s jasnými znakmi apoptózy (1). To by mohlo vysvetliť, ako SARS-CoV-2 spúšťa fatálne zlyhanie orgánov prostredníctvom generalizovaného endoteliálneho zápalu.
Endoteliálne dysfunkcie zvyčajne vedú k zúženiu ciev a tým k zníženému prívodu krvi do postihnutého orgánu. Vedci okolo patológa Prof. Dr. med. Zsu-zsanna Varga v Zürichu vnímajú svoje súčasné elektrónové mikroskopické nálezy ako znak toho, že COVID-19 nenapáda imunitnú obranu tela, a to nielen cez pľúca, ale priamo cez receptory ACE2 v endoteli a vedie k endotelitíde. To by vysvetľovalo, prečo mnoho pacientov s COVID-19 neumiera len na zápal pľúc, ale na zlyhanie viacerých orgánov s vážnymi poruchami mikrocirkulácie. To je v súlade so skutočnosťou, že endotelová dysfunkcia sa už roky považuje za „znak ľudskej choroby“ pre iné vírusové ochorenia (2).
Jaskyňa vopred poškodený endotel
Pacienti s už existujúcou endotelovou dysfunkciou (hypertenzívni, diabetickí, imunokompromitovaní) majú väčšiu pravdepodobnosť smrteľných následkov, ak je endotel poškodený ešte viac. V dôsledku toho by objav v Zürichu mohol viesť k cielenej liečbe týchto pacientov liekmi, ktoré ich tu stabilizujú - ako sú protizápalové lieky, ACE inhibítory a statíny.
Diagnóza nie je ľahká. Podľa Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) neexistuje žiadny zlatý štandard pre kvantifikáciu endotelových funkcií. Ak zmeriate koronárny endotel, existuje riziko arytmií a vazokonstrikcie. Naopak, periférne merania sú prakticky bez komplikácií.
Uskutočňujú sa makrovaskulárne štúdie na vyšetrenie správania sa dilatácie a prietoku vo veľkej cieve s dilatáciou brachiálnej artérie spojenou s prietokom krvi (dilatácia sprostredkovaná prietokom, FMD). Endoteliálna funkcia sietnicových ciev sa analyzuje mikrovaskulárne. Reakcia malých ciev v periférnej sietnici oka naznačuje generalizovanú funkciu endotelu. Asociácia vaskulárnych reakcií sietnice s vyšším rizikom hypertenzie, cukrovky a obezity, ako aj s vyšším rizikom infarktu, je v súčasnosti dobre zdokumentovaná (3). Naopak, vaskulárna analýza tiež odhalí, keď sa znížili rizikové faktory, ako je nadváha a nečinnosť (4).
Pojem Flammerov syndróm (FS) bol vytvorený pre vaskulárnu dysreguláciu sprostredkovanú endotelom. Spravidla ide o sériu vaskulárnych príznakov, ako je pomerne nízky arteriálny krvný tlak, studené končatiny alebo dokonca ťažkosti so zaspávaním - často spojené s normálnym tlakom (NTG). Inak patognomické zvýšenie vnútroočného tlaku tu chýba. Môže sa použiť skutočnosť, že na čokoľvek iné ako zriedkavé a zraku nebezpečné ochorenie očí sa čoraz viac pozerá ako na vaskulárnu patológiu. V prípade generalizovaných vaskulárnych zmien, ako je diabetes mellitus, vaskulárna analýza sietnice ako neinvazívne a nestresujúce vyšetrenie umožňuje vyvodiť závery o vaskulárnom stave v iných častiach tela.
Náhoda alebo nie: Fakultná nemocnica v Zürichu, kde byly u pacientů s COVID-19 zaznamenány endotelové nálezy popsané na začiatku, je centrom pre vaskulárne analýzy sietnice na dokumentáciu kardiovaskulárnych zmien.
Použite oko ako okno
Na kardiologickej klinike sa parametre zdravých jedincov (n = 70) stanovené pri tomto vyšetrení sietnice porovnali so 40 pacientmi, z ktorých každý mal stabilné srdcové ochorenie a pokročilé ischemické zlyhanie srdca. Dilatácia malých sietnicových artérií vyvolaná blikaním bola významne obmedzenejšia u pacientov s pokročilým ochorením ako u pacientov so stabilným kardiologickým ochorením; v prvom prípade bola nameraná v priemere dilatácia 0,41% v porovnaní s 1,93% u stabilných pacientov; u zdravých kontrolných osôb retinálne artérie reagovali na svetelný stimul s priemernou dilatáciou 3,69%. Podľa hodnotenia zürišských kardiológov to naznačuje kontinuitu mikrovaskulárneho poškodenia zodpovedajúcu klinickému obrazu (5). Zostáva zistiť, či morfológia a funkcia endotelu u pacientov s COVID-19 budú tiež indikátorom závažnosti infekčného ochorenia a v ideálnom prípade jeho zotavenia. Ronald D. Jačmeň