Patológia hrubého čreva
Poruchy trávenia postihujú každý rok milióny ľudí a postihnutie hrubého čreva je významnou príčinou lekárskych návštev. Divertikulárne ochorenie, zápalové ochorenie čriev a polypy sú štrukturálne abnormality, ktoré si často vyžadujú intenzívne lekárske ošetrenie. Zápcha a syndróm dráždivého čreva sú funkčné poruchy, ktoré nepodmieňujú anatomické abnormality, ale môžu viesť k bolesti a nepohodliu.
Patologické okolnosti súvisia s nedostatočnou funkčnosťou hrubého čreva, ktorý mu bráni efektívne vykonávať svoju úlohu v tele. Prejavené príznaky sú teda navrstvené na etiológiu základného ochorenia, ktoré obvykle spočíva v narušení absorpčného procesu pred konsolidáciou toxického odpadu, ktorý sa má vyprázdniť. Fyzikálne vyšetrenie a diagnostické testy pomáhajú odhaliť príčinu príznakov, ktoré sa nachádzajú v klinickom obraze ochorenia hrubého čreva, a uľahčujú tak zavedenie vhodnej liečby. Správna strava môže pozitívne ovplyvniť zvládanie a potlačenie prejavov na úkor koliky.
Parietálne a pozičné abnormality hrubého čreva
Diverticula hrubého čreva
divertikulóza je to najčastejšie organické ochorenie, ktoré postihuje hrubé črevo, a jeho obľúbenú oblasť manifestácie si vyhradzuje sigmoidálne hrubé črevo, 95% prípadov, z ktorých 50% je postihnutých samotných, a klesá. Prevalencia ochorenia nepresahuje 5% vo veku do 40 rokov, ale u ľudí nad 80 rokov je vpredu o 50%, čo odráža vplyv veku z epidemiologického hľadiska. Za účelom získania choroby sa prihovára za zníženie obsahu rastlinných vlákien z modernej stravy, pričom geografické rozšírenie je neprimerané, pričom západná Európa a Severná Amerika sa vyskytujú v kategóriách maximálneho výskytu. Divertikulóza sa môže vyvinúť asymptomaticky, ale inak sa klinický obraz zvyčajne identifikuje s obrazom dráždivého čreva, ktorý sa prejavuje bolesťou v ľavej ilickej fosse alebo hypogastriu, nadúvaním priaznivo ovplyvneným defekáciou, neúplnou rektálnou evakuáciou, zápchou. alebo hnačka a výtok z hlienu.
U 70% pacientov zostáva koliková divertikulóza nekomplikovaná divertikulitída je inštalovaný v 10 - 25% prípadov, jeho výskyt je priamo úmerný veku a počtu divertikulov. V takýchto prípadoch je zapálená stena divertikulu nekróza umožňujúca fekálnu kontamináciu a infekciu nebezpečného tkaniva pod menom peridiverticulita. Možné sú aj perforácie vo voľnom pobrušnici a fistulácia v susedných orgánoch a zažívacie krvácanie a črevná oklúzia sa môžu vyskytnúť u 5%, respektíve 2%.
Funkčné poruchy
Kolitída bakteriálnej etiológie
Kolitída spojená s neoplazmami hrubého čreva
Najdôležitejšou z nich je oddelená kolitída pred rakovinou hrubého čreva, v 1 - 2% prípadov karcinómov hrubého čreva, z ktorých 60% sa nachádza v sigmoidnom segmente. Subjekty prejavujú vredovú formu v 60% prípadov a u 38% stav simuluje akútnu gangrenóznu kolitídu alebo enteromesenterický infarkt. Dynamika nádoru ovplyvňuje vývoj kolitídy proti prúdu.
Tiflocolita
Koreluje s okolitými stavmi, podobne ako v prípade typhlogenitálnych, tyfloveálnych alebo tyfrálnych syndrómov. V klinickom obraze dominujú bolesti brucha, ktoré sa vo všeobecnosti ťažko systematizujú. Tieto symptómy si vynútia diferenciálnu diagnostiku s chronickou apendicitídou, abnormalitami polohy, nebezpečenstvami atď.
Parazitická kolitída
Zvýrazňuje ich najmä amebiáza, ale záujem hrubého čreva možno zistiť aj v bilharzioza, Trichuriáza, oxiuraza. Tiež, lambliáza, lokalizované v tenkom čreve, môžu vytvárať kolitídu prostredníctvom porúch prechodu a absorpcie, ktoré vedú postupne k výskytu lézií hrubého čreva sprostredkovaných mechanizmami cholery. Kolické príznaky pri parazitóze spravidla neprejavujú zvláštnosti a ich hlavné prejavy sú hnačka, mukozangvinická stolica a niekedy dysenterický syndróm.
Plesňová kolitída
Kolitída s Candida albicans je bežná po rozsiahlom podávaní antibiotík, cytostatík alebo kortikosteroidov. Z klinického hľadiska boli popísané ťažké formy na pozadí cholery alebo dyzentérie. Umiestnenie mykóz, najmä a kandidóza, na hrubom čreve je výhodný pri leukémiách alebo agranulocytózach. Rovnako bolo zistené postihnutie hrubého čreva v prípadoch aktinomykóza, kryptokokóza a histoplazmóza.
Ischemická kolitída
Prejavuje sa prevažne u ľudí starších ako 60 rokov na ateromatóznom vaskulárnom pozadí a je výsledkom ischemického procesu hornej a dolnej mezenterickej vetvy. V klinickom obraze dominujú bolesti brucha, niekedy sprevádzané lokalizovanou obranou, miernou horúčkou a hnačkami, často krvavé, v závislosti od situácie pri ischemickom procese, akútnom alebo chronickom.
Nešpecifické zápalové ochorenie čriev
Vredy hrubého čreva
Izolovaný nešpecifický vred nachádza sa v zostupnom poradí frekvencie v priečnom, zostupnom a sigmoidnom hrubom čreve. Medzi príznaky patrí bolesť brucha, gastrointestinálne krvácanie alebo príznaky akútneho brucha.
Vred Dieulafoy ovplyvňuje submukóznu vrstvu a môže spôsobiť nižšie tráviace krvácanie, zvyčajne masívne.
Poškodenie hrubého čreva pri kolagenóze
Do sklerodermia, účasť hrubého čreva sa dá napodobniť spolu s ďalšími tráviacimi miestami, a to od úrovne pažeráka alebo tenkého čreva alebo od ich následnosti. Základný jav spočíva v kondenzácii črevnej steny s kolagénovými vláknami a elastickým tkanivom, ktoré nahrádza vlastnú svalovú vrstvu. Štrukturálne zmeny teda vedú k atrofii sliznice, zníženiu lumenu hrubého čreva a arteriolárnej cirkulácii v postihnutých oblastiach. Parietálne ischemické poruchy sa vyskytujú napríklad pri občasných infarktoch a segmentálnych dilatáciách hrubého čreva s aspektmi v tvare vaku, často najmä smerom k mezenterickej časti steny. Parietálna fibróza je v tomto prípade príčinou zápchy a stercorálna stagnácia môže byť vyjadrená superinfekciou a hnačkou kvasenia alebo hniloby. Klinický obraz dotvárajú obštrukčné javy a progresívne systémové prejavy.
Vo výnimočných situáciách, uzlovitá periarteritída alebo diseminovaný lupus erythematosus môže spôsobiť prejavy hrubého čreva.
Kolagénová kolitída a lymfocytická kolitída predstavuje anatomo-klinické entity, ktoré sa vyvíjajú s chronickou vodnou hnačkou bez zjavnej príčiny. Medzi týmito dvoma formami existuje podobnosť v klinickom obraze a niektorých morfologických charakteristikách a rozdiely, ktoré spočívajú hlavne v prevahe subepiteliálnych depozitov kolagénu v prípade kolagénovej kolitídy. Obidva stavy sú identifikované predovšetkým u žien, s výrazne vyššou prevalenciou pre kolagénnu kolitídu. V klinickom obraze dominuje hnačkový syndróm, ktorý je dôsledne ovplyvnený obmedzeniami stravovania. Emisia stolice prebieha vo forme vodnatej hnačky bez patologických produktov v množstve až 2 l/deň. Môže to byť spojené s bolesťami brucha, nevoľnosťou a zvracaním. Spontánne remisie a relapsy sú známe a hlavné komplikácie ako krvácanie, perforácia, oklúzia alebo malígna degenerácia neboli zistené.
Kolorektálny karcinóm
Z makroskopického hľadiska patria medzi formy kolorektálneho karcinómu polypoidné karcinómy, prominentné v lúmene, najmä v kontrolnom a vzostupnom hrubom čreve, ulcerózna rakovina, prítomná najmä na priečnom a zostupnom tračníku v zmysle ulcerácie s rebrovanými hranami, infiltratívnej rakoviny, stenotické s častým záujmom o ľavé hrubé črevo, koloidný karcinóm, prevažujúci u mladých ľudí, najmä na pravom hrubom čreve, ktorý predstavuje želatínový, drobivý a hemoragický nádor. Tiež možno nájsť zmiešané, vredovo-polypoidné alebo infiltračno-ulceratívne formy. Mikroskopicky sa rakoviny na tejto úrovni diferencujú na epiteliálne a mezenchymálne. Epiteliálne časti zvýrazňujú adenokarcinómy, najbežnejší koloidný karcinóm, asi 10 - 20% všetkých kolorektálnych karcinómov s vysokým stupňom malignity, karcinómy dlaždicových buniek, zriedkavé, preferované pred konečníkom, dlaždicové bunky a neuroendokrinné. Medzi mezenchymálne nádory patrí melanoblastóm, liposarkóm, leiomyosarkóm.
Iné druhy rakoviny hrubého čreva
Primárny lymfóm hrubého čreva nachádza sa v 20 - 30% všetkých lymfómov v segmentoch tráviaceho traktu a výskyt všetkých kolorektálnych karcinómov je asi 0,5 - 1%. Priemerný vek je medzi 55 až 60 rokmi s miernou predispozíciou k ženám, pričom pomer mužov a žien sa odhaduje na 0,6/1. Bolesť brucha sa pripisuje polovici pacientov a zažívacie krvácanie sa vyskytuje v 62% prípadov. Klinický obraz dotvára anorexia a úbytok hmotnosti v 12% prípadov, hnačky v 50%. Dvojročné prežitie sa odhaduje na 38%.
Karcinoidný nádor sa vyvíja z buniek jemného striebra a nachádza sa najmä na slepom čreve (47% prípadov) a konečníku (17%), ale aj na hrubom čreve (2%).
Endometrióza čriev
To sa premieta do mimomaternicového tkaniva endometria mimo maternice. Na intestinálnej úrovni sa lokalizácia rektosigmoidu nachádza v 75 - 90% prípadov. Príznaky často začínajú medzi 30. a 40. rokom života u žien v aktívnej oblasti genitálií, zriedkavo sa vyskytujúcich po menopauze, u ľudí užívajúcich estrogénové náhrady alebo na pozadí už existujúcej fibrózy alebo črevnej obštrukcie. Poškodenie rektosigmoidu sa zisťuje bolesťami brucha alebo krížov, zápchou alebo hnačkami a rektálnym tenesmom, ktorých intenzita nemusí nevyhnutne korelovať s predmenštruačným alebo menštruačným cyklom. Čiastočná nepriechodnosť lúmenu spôsobuje postupnú zápchu, bolesť v dolnej časti brucha a nepríjemné pocity v konečníku. Postihnutie proximálneho hrubého čreva je často asymptomatické. Prognóza je ovplyvnená vekom pacienta a rozsahom lézií, je však všeobecne dobrá.
Vývinové abnormality
Atrézia a stenóza hrubého čreva sú zriedkavé, 1/10 všetkých prípadov v čreve. Spôsobuje úplnú nízku neonatálnu oklúziu bez absencie perforačnej komplikácie. Je to spojené aj s absenciou vylučovania mekónia, nadúvaním brucha a neskorým biliárnym zvracaním.
Polypy hrubého čreva
Pseudoobstructia colonica
Ogilvieho syndróm sa vyznačuje ileus colonic, neznámej etiológie, prejavujúca sa u kriticky chorých pacientov. Tento stav je zriedkavý a v klinickom obraze dominuje progresívna brušná distenzia, ktorá môže viesť k intestinálnej ischémii, perforácii v 15% prípadov a peritonitíde. Pacienti navyše hlásia bolesti brucha alebo problémy s dýchaním. Vývoj je závažný a spôsobuje exitus v 33% prípadov.
Chronická pseudoobštrukcia hrubého čreva sa skladá opakujúca sa funkčná oklúzia v hrubom čreve, niekedy spojená s intestinálnou pseudoobštrukciou, ktorá je izolovanejšie častejšia. Medzi jej príčiny patrí Hirschshprungova choroba, von Recklinghausenova choroba, retroperineálne nádory, psychózy alebo katarzné hrubé črevo. Bez ohľadu na etiológiu je klinický obraz nemenný, subjekty obviňujú bolesť po kŕmení a brušnú distenziu, najmä v dolnom brušnom dne. Nevoľnosť a zvracanie sú zriedkavé a často sa prejavujú zápchy. Perforácia hrubého čreva je zriedkavá.
Enterokolitída spôsobená Clostridium difficile
Je to expresia črevných prejavov spôsobených Clostridium difficile v korelácii s antibiotickými terapiami. Často sa vyskytuje v nemocničnom prostredí, pretože mikrób sa často pestuje z rôznych predmetov v miestnosti, kde pacient vykonáva dlhodobú hospitalizáciu.
Eozinofilná kolitída
Spadá do spektra eozinofilná gastroenteritída, horné zažívacie prejavy často maskujú účasť hrubého čreva. Distribúcia podľa pohlavia je rovnaká a šírenie na vekovej škále je rôzne. Klinický obraz ukazuje nešpecifické príznaky vrátane bolesti brucha, hnačiek, nevoľnosti, zvracania, chudnutia, rektoráže. Ak má ochorenie formu perikryptu, jediným prejavom môže byť vodnatá hnačka, zatiaľ čo pacienti s difúznou formou majú vyššiu závažnosť príznakov. Komplikácie sa vyskytli pri krvácaní, perforáciách a oklúzii a z klinicko-evolučného hľadiska boli hlásené prípady exitusu v dôsledku rozsiahlej fibrózy a svalovej atrofie špecifické pre gastrointestinálny trakt so sekundárnym ileom.
Neutropenická kolitída
Prekladá sa prítomnosťou septického zápalového procesu, ktorý ovplyvňuje hrubé črevo a terminálny segment ilea, ktorý sa objavil na pozadí neutropénie rôznych príčin. Príznaky sú nešpecifické a medzi hlavné príznaky patrí horúčka, niekedy krvavá hnačka a bolesti brucha s častou lokalizáciou v jamke iliaca vpravo, môžu však byť aj difúzne. Na vývoj ochorenia vplýva hematologická obnova a komplikácie pozostávajú zo septického šoku, bakterémie a fungémie.
Derivátová kolitída
Znázorňuje neznámy patogenetický mechanizmus a navrhovaná hypotéza, ktorá argumentuje vývojom zákerného zápalového procesu, kriminalizuje dlhodobý kontakt vylúčenej sliznice hrubého čreva tak, že sa Hartmannov „vak“ vylučuje endoluminálnymi toxínmi, čím sa naruší mikrobiálna rovnováha a nedostatok živín v bunkách črevného epitelu. Z morfologického hľadiska sa často prejavuje vo forme difúznej folikulárnej hyperplázie, inak sú identifikované kryptické abscesy a aftové ulcerácie. Príznaky obvykle chýbajú alebo sú slabo zvýraznené, diagnóza sa stanoví po endoskopii. 33% pacientov má stolicu s hlienom, pred ktorou je tenezmus, anorektálna tvrdosť a niekedy rektorage.
Iatrogénne lézie hrubého čreva
Chemická kolitída je indukovaný širokým spektrom chemických látok podávaných počas klystírov na terapeutické účely, z nedbanlivosti alebo zámerne. Rozsah morfologických premien koreluje so stupňom agresie inkriminovanej látky, koncentráciou látky, časom kontaktu s črevnou sliznicou a možnou prítomnosťou už existujúceho ochorenia hrubého čreva. Stupnica lézií sa pohybuje od miernych zápalovo-dráždivých zmien po transmurálnu nekrózu.
Syndrómy vyvolané stimulujúcimi preháňadlami majú dva morfoklinické znaky, ako je melanóza coli a katartická kolitída. Melanosis coli je to kvôli predĺženému podávaniu preháňadiel antrachinónu a je možné ich zaregistrovať v každom veku, pričom prevláda, ale u starších ľudí, najmä u žien. Katarálna kolitída zároveň je zaujímavé terminálne ilum a jeho príčinou je dlhodobé užívanie preháňadiel, v ktorých zložení sa nachádzajú emodín, živice, dráždivé oleje alebo fenolftaleín. Medzi príznaky patrí predovšetkým hnačka, ktorá kontrastuje s celkovým zachovaným stavom, niekedy spôsobuje výrazné zníženie hmotnosti, ktoré môže viesť k kachexii. Klinický obraz príležitostne dotvára asténia, ortostatická hypotenzia a opuchy