PDF 6
Stručný opis
1 6. Diskusia 6.1 Perspektívne štúdie o štruktúre stravy Po pozitívnych výsledkoch z pokusov na zvieratách a malých.
Popis
6.1 Perspektívne štúdie o stravovacej štruktúre
v porovnaní s 0 (9,7 oproti 0%) pacientom v skupine s konvenčnou stravou vyššou ako v 37
v pooperačný deň. Pri použití ranej perorálnej diéty však medzi skupinami neboli žiadne významné rozdiely, pokiaľ ide o mieru komplikácií a znášanlivosť. Vo veľkej štúdii na 200 pacientoch s kolorektálnym chirurgickým zákrokom DiFronzo a kol. [86] znášanlivosť perorálnej stravy. Aj tu bola znášanlivosť stravy, pri ktorej sa tekutá strava podávala od 2. pooperačného dňa a ak sa tolerovala, od 3. dňa sa podávala tuhá strava, vyššia ako 86%. U 11 pacientov (5,5%) bola
Je potrebné opätovné zavedenie nazogastrickej sondy. Vyskytlo sa 10 pacientov (5%)
Komplikácie ako infekcie rán, sekundárne krvácanie, ileus atď. Brönnimann a kol. [87] tiež skúmali rýchly nárast perorálnej stravy po kolorektálnom chirurgickom zákroku u 96 pacientov. Pacientom bolo umožnené prijímať perorálne tekutiny odo dňa operácie. Diéta sa potom postupne zvyšovala od 1. pooperačného dňa. Podrobnosti neboli poskytnuté. Na 85% bola tolerancia v rozmedzí už opísanom inými štúdiami. Potreba vložiť nazogastrickú sondu bola 4,2%, chorobnosť 12,5% (zápal pľúc, subileus, infekcia rany, únik anastomózy)
Anastomotický únik a infarkt myokardu). Autori v porovnaní s literatúrou nenašli nijaké dôkazy o negatívnom vplyve postupu, ktorý si vybrali, na mieru komplikácií. Väčšina liečených pacientov tak profitovala z krátkej a jemnej pooperačnej následnej liečby. Aj keď sa výsledky v prezentovaných publikáciách o pooperačnej diéte po operáciách na čreve navzájom líšili, ukázalo sa, že včasná enterálna strava je pre pacientov tolerovateľná po laparoskopických aj konvenčných resekciách a nesúvisí so zvýšeným počtom komplikácií (tabuľka 6.1).
Tolerancia štruktúry stravy v prospektívnych štúdiách
Znovu vloženie zvracania komplikácia žalúdočná sonda
6.2 Kontrolované randomizované štúdie o diéte
dospieť k záveru, že po konvenčných operáciách je možná rýchlejšia perorálna strava a nevyžaduje si zvýšenú mieru komplikácií. Rovnaká pracovná skupina potvrdila výsledky predchádzajúcej štúdie s režimom porovnateľným s našim stravovacím plánom [53]. Medzi skupinami vyšetrovanými pri včasnej a konvenčnej diéte neboli významné rozdiely, pokiaľ ide o komplikácie a pobyt v nemocnici. Pre toleranciu tuhej stravy bol len signifikantný rozdiel 2,6 oproti 5 dňom, čo tolerovalo 79% študovanej skupiny s včasnou stravou. Dospievajú tiež k záveru, že včasná pooperačná strava je pre pacientov po elektívnom kolorektálnom chirurgickom zákroku znesiteľná a je možné ich rutinne používať. Ortiz a kol. [74] zistili v ich prospektívnej randomizovanej štúdii toleranciu včasnej pooperačnej diéty po kolorektálnom chirurgickom zákroku na 80%. Pre
malo za následok pooperačné zvracanie a opätovné zavedenie nazogastrickej sondy
len o niečo vyššia incidencia v porovnaní s kontrolnou skupinou. Celkovo bola v tejto štúdii tendencia k opätovnému zavedeniu nazogastrickej trubice pomerne vysoká, a to 21,5%. Jedným z dôvodov by to mohlo byť rýchle zvýšenie stravy, pretože pacient bol už od prvého
Neboli zaznamenané žiadne komplikácie ani trvanie ilea. Stewart a kol. Vo svojej randomizovanej štúdii na 80 pacientoch po kolorektálnom chirurgickom zákroku [88] dokázali preukázať dobrú znášanlivosť nútenej diéty s 80%. V študijnej skupine mohli pacienti začať piť 4 hodiny po operácii. Ak je dobre znášaný, môže sa v prvý pooperačný deň užiť fixná strava. Kontrolná skupina nebola kŕmená orálne, kým sa neobjavili príznaky normálnej činnosti čriev. Boli zistené významné rozdiely v čase do tolerancie plnohodnotnej stravy (5 oproti 8d) a v prekonaní ilea (3 oproti 4d). Rozdiely vo zvracaní, opätovnom zavedení nazogastrickej sondy, pooperačných komplikáciách, stolici (4 vs. 5d) a výtoku (9 oproti 11d) neboli významné. Pracovná skupina okolo Hartsella a spol. [89] dospeli k záveru, napriek pomerne vysokej incidencii nauzey a zvracania, že enterálnu stravu je možné vykonávať dobre po konvenčných kolorektálnych operáciách. Skupina s včasnou diétou (n = 29) dostala 41
prvý pooperačný deň bližšie neurčená tekutá strava. Kontrolná skupina dostala tekutú stravu iba vtedy, keď sa vyskytli príznaky normálnej činnosti čriev. Ak pacienti tolerovali 1 000 ml alebo viac tekutín za 24 hodín, nasledujúci deň im bola ponúknutá normálna strava. Nevoľnosť a zvracanie boli dosť vysoké na 55 a 50% a 48 a 33% v študovanej aj v kontrolnej skupine (n = 29). Počet dekompresií žalúdočnej sondy bol veľmi vysoký, 27% na začiatku a 16% pri bežnej strave. Rovnako sa nezistilo nijaké skrátenie dĺžky pobytu v nemocnici ani u jednej skupiny. Napriek nedostatku informácií o znášanlivosti a vysokej miere opätovného zavedenia žalúdočnej sondy dochádzajú k záveru, že včasná enterálna strava po elektívnych kolorektálnych resekciách je bezpečná a tolerovateľná.
Tolerancia stravy v randomizovaných štúdiách (predtým KA vs. tradičná KA)
n/a = žiadne informácie; KA = štruktúra stravy
Autori uvedených štúdií celkovo dôsledne dospievajú k záveru, že včasnú perorálnu diétu po operáciách dolného gastrointestinálneho traktu alebo kolorektálnych resekciách je možné vykonať bezpečne a nevedie k žiadnym nevýhodám v porovnaní s oneskorenou diétou (tabuľka 6.2). Výsledky z nerandomizovaných štúdií sa teda potvrdili. 42
6.3 Vlastný stravovací plán
ako pri „tradičnej“, tak pri modifikovanej liečbe naša štúdia nepreukázala zvýšenú mieru komplikácií pri rýchlej perorálnej diéte. V našej observačnej štúdii bolo tiež možné dokumentovať vplyv chirurgickej oblasti na znášanlivosť včasnej perorálnej výživy. Pacienti s rozsiahlou manipuláciou s priečnym hrubým črevom (skupina 2) tolerovali prírastok stravy horšie ako pacienti po operáciách na sigmoidnom hrubom čreve a konečníku (skupina 3; p = 0,01). Pacienti s ileostomickými premiestneniami (skupina 1), zákrok s najmenšou intraabdominálnou manipuláciou, tiež tolerovali diétu lepšie ako pacienti v ďalších dvoch skupinách (p = 0,001 a p = 0,02). V súhrne možno konštatovať, že koncepcia predloženej štúdie sa uplatnila u väčšiny pacientov s nízkou mierou komplikácií a bola tak klinicky stanovená.
6.4 Nevoľnosť, zvracanie a celková pohoda
Na základe opísaných údajov je zrejmé, že s prihliadnutím na jednoduché klinické aspekty je u pacientov s operáciami dolného gastrointestinálneho traktu možná skorá enterálna strava. V iných prípadoch si však výskyt možných komplikácií, napríklad brušných ťažkostí, môže vyžadovať odloženie alebo prerušenie rýchlej pooperačnej diéty. Rýchla orálna strava vedie
Anastomotické úniky (n = 1) a ďalšie vážne komplikácie. Celkovo sa naša koncepcia liečby javí ako efektívna, pretože pre väčšinu pacientov (74%) bola diéta ukončená už 4. pooperačný deň. Bolo tak možné dokázať, že pre neselektovanú skupinu pacientov s operáciami dolného gastrointestinálneho traktu je možná, tolerovateľná a použiteľná v každodennej klinickej praxi skorá strava.
2% pacientov bez rutinného zavedenia nazogastrickej sondy museli byť zavedené po operácii. Skúšajúci preto považujú selektívne použitie po operácii iba za užitočné. Wolff a kol. [35] zistili v prospektívnej randomizovanej štúdii s 535 pacientmi podstupujúcimi kolorektálny chirurgický zákrok nezvýšený výskyt závažných komplikácií v skupine bez žalúdočnej sondy. V 13% prípadov bolo potrebné opätovne zaviesť nazogastrickú sondu a v 5% prípadov znova. Rozdiel medzi týmito dvoma skupinami bol významný (s