PDF 6

Stručný opis

1 6. Pankreas J. Mayerle, PG Lankisch 6.1 Anatómia, embryológia a fyziológia U dospelých je pankreas dlhý cm.

Compact 2012

Popis

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

(Wirsungianus) ako hlavný vývod, z ktorých 80% ústi do ductus choledochus a približne 20% osobitne do papily major, ako aj ductus pancreaticus minor alebo accessorius (Santorini), ktorý je veľmi variabilný na papilu minor, ktorá sa podáva ústne smerom k papile major leží, ústi do dvanástnika. Exokrinný

v priemere 1,5 l so 6-20 g tráviacich enzýmov (lipáza, amyláza a proteázy). Väčšina z týchto enzýmov sa vylučuje ako neaktívne prekurzory (proenzýmy, zymogény) a aktivuje sa iba v dvanástniku. Trypsinogén, kľúčový enzým aktivačnej kaskády v dvanástniku, je aktivovaný enterokinázami a potom aktivuje ďalšie proteázy, ako je chymotrypsinogén, elastáza a karboxypeptidázy. Všetky tieto 1

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Enzýmy spolu s amylázou štiepiacou sacharidy a lipolytickými enzýmami ako lipáza a kolipáza slúžia na trávenie chymu. The

Abstinencia od jedla a tráviaca fáza (počas alebo po jedle). Tráviaca fáza sa delí na cefalickú, žalúdočnú a črevnú fázu. V cefalickej fáze môže centrálne spracovanie zraku, čuchu, chuti a žuvanie potravy stimulovať sekréciu pankreasu až do 50% maximálnej sekréčnej reakcie. Žalúdočná fáza sprostredkúva sekréciu pankreatickej šťavy prostredníctvom rozšírenia steny žalúdka a vazovagálnych reflexov. To tiež vysvetľuje príznak pankreatikocibalu

Operácia žalúdka. Počas chirurgického zákroku sa stratí nutkanie naťahovanie a vagálna inervácia a stimulovaná sekrécia pankreasu prestane napriek neporušenej žľaze. Črevná fáza začína vyprázdnením buničiny z potravy do dvanástnika. Tu funguje

Sekrécia bikarbonátu, zatiaľ čo tráviace produkty tukov a bielkovín stimulujú vylučovanie enzýmov. Pretože pankreas má 90% rezervu a až potom sa objavia klinické príznaky exokrinnej nedostatočnosti, samotná operácia žalúdka alebo dlhodobá liečba inhibítorom protónovej pumpy zriedka vedie ku klinicky významnej exokrinnej nedostatočnosti.

6.2. Vrodené malformácie Anomálie pankreasu možno rozdeliť na migračné (ektopické/heterotopické pankreasy; pankreas annulare) a fúzne anomálie (všetky anomálie chôdze). Prstencový pankreas: Veľmi zriedkavé anomálie, pri ktorých je dvanástnik obklopený krúžkom pankreasu. Ak sa ventrálny pankreatický púčik pohne opačným smerom ako chrbtový pankreatický púčik, vznikne prstencový pankreas, ktorý je zvyčajne diagnostikovaný ako náhodný nález a často až v dospelosti s epigastrickou bolesťou spôsobenou duodenálnou stenózou.

Pankreas divisum: Pankreas divisum je najbežnejšia vrodená vývojová chyba pankreasu a predstavuje chýbajúcu alebo neúplnú fúziu dorzálnej (kanál Santorini) s ventrálnou (kanálik Wirsungianus) pankreasu 2.

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

6.3 Cystická fibróza Pozri tiež kap. 7. Spustenie blokovania okrajov Synonymum Zastavenie blokovania okrajov cystická fibróza (CF). Štart blokovania okrajov Definícia Zastavenie blokovania okrajov Autozomálne recesívne dedičné ochorenie s bodovými mutáciami v géne regulátora vodivosti cystickej fibrózy (gén CFTR; pozri patomechanizmus). Najbežnejšie, smrteľné, autozomálne recesívne dedičné ochorenie u bielej populácie strednej a západnej Európy a u bielych severoameričanov európskeho pôvodu. Najčastejšia príčina exokrinnej nedostatočnosti pankreasu v detstve.

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Štart bloku marginálie Patomechanizmus Blokovanie bloku marginálie Príčinou cystickej fibrózy sú spomínané mutácie. CFTR sa buď zásadne podieľa na regulácii transmembránového transportu chloridu, alebo je to samotný chloridový kanál. Vytvorí sa hyperviskózny sekrét. Porucha ovplyvňuje všetky exokrinné orgány; Postihnuté sú najmä pľúca, pankreas a pečeň. Začiatok blokovania okrajov Patológia Zastavenie blokovania okrajov Makroskopické: Pankreas v pokročilom štádiu ochorenia malý, tenký a silnejší ako obvykle. Mikroskopické: upchatie hlavného vývodu a sekundárnych vývodov v dôsledku vyzrážanej sekrécie s následnou dilatáciou sekrečných acínov a vývodov, sekundárna atrofia a degenerácia exokrinného pankreatického parenchýmu, ako aj náhrada spojivovým tkanivom, ďalej rádiologicky nezistiteľné mikrokalcifikácie. Začiatok blokovania okrajov Epidemiológia Zastavenie blokovania okrajov

Výskyt: USA: 1: 2 000 narodených v bielom, 1: 17 000 narodených v čiernych; Európa: 1: 2 500 pôrodov; v Nemecku 300 postihnutých detí ročne. Začiatok blokovania okrajov Klinické charakteristiky Zastavenie blokovania okrajov ● ●

respiračné: povinná obštrukčná choroba pľúc, časté infekcie črevné a hepatobiliárne príznaky: exokrinná nedostatočnosť pankreasu so steatoreou,

Mekóniový ileus a spomalenie rastu, ako aj fokálna biliárna cirhóza a cholelitiáza (pozri tiež časť 7.8.3) respiračné príznaky u všetkých, exokrinná nedostatočnosť pankreasu iba zriedka u 85% pacientov, akútna pankreatitída ako prvý prejav ochorenia

Štart bloku Marginalia Priekopnícka diagnostika Zastavenie bloku Marginalia Diagnostické kritériá sú: Prítomnosť typických príznakov (respiračné, gastrointestinálne) alebo pozitívna rodinná anamnéza (rodičia, súrodenci) alebo pozitívny skríningový test novorodenca (analýza imunoreaktívneho trypsinogénu; IRT) plus patologické laboratórne testy: ●

test na abnormálny pot 2 dni (analýza sodíka a sodíka)

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Koncentrácia chloridov v pote po ionoforéze pilokarpínu alebo identifikácii mutácií „cystickej fibrózy“ (2CF) alebo meraní rozdielov patologického potenciálu nosovej alebo črevnej sliznice počas 2 dní

Začatie liečby blokovaním okrajov Zastavenie blokovania okrajov ● ● ● ● ● ● ● ●

Fyzioterapia na zlepšenie mobilizácie bronchiálnej sekrécie inhalačné lieky antibiotiká na infekcie s exokrinnou nedostatočnosťou pankreasu: substitúcia pankreatických enzýmov pri hepatobiliárnych prejavoch: dlhodobá liečba kyselinou ursodeoxycholovou (10 mg/kg telesnej hmotnosti) a substitúcia vitamínu K (pozri tiež kapitolu 7.1 Anatómia a fyziologické funkcie) v čreve Prekážka: N-acetylcysteín (3 × 200 mg per os) a výplach hrubého čreva roztokom elektrolytu polyetylénglykolu (PEG). Vývoj génovej terapie. Pomer Ultima: bilaterálna transplantácia pľúc, možno kombinovaná transplantácia srdca a pľúc. Riziko odmietnutia je obzvlášť veľké v prvých 6 mesiacoch po operácii. Celoživotná imunosupresívna terapia! Zvyčajne relatívne normálny život až 6 mesiacov po operácii; po 1 roku asi 70% transplantovaných pľúc stále funguje, po 5 rokoch asi 49% transplantovaných pľúc

Začiatok blokovania okrajov Prognóza Zastavenie blokovania okrajov Vďaka zlepšenej liečbe sa priemerná doba prežitia predĺžila na súčasných približne 30 rokov (dosiahnutie dospelosti bolo pred dvoma desaťročiami absolútnou vzácnosťou). Svojpomocná skupina na blokovanie okrajov - svojpomocná skupina na zastavenie blokovania okrajov: Mukoviszidose e. V., In den Dauen 6, 53117 Bonn, OT Buschdorf; Tel. (0228) 987800; http://muko.info/14.0.html.

6.4 Zriedkavé syndrómy s postihnutím pankreasu 6.4.1 Shwachmanov syndróm Začiatok blokovania okrajov Definícia zastavenia blokovania okrajov Kombinácia exokrinnej insuficiencie pankreasu, prerušovanej neutropénie, metafyzálnych dysostóz a malého vzrastu; druhou najčastejšou príčinou exokrinnej nedostatočnosti pankreasu v detstve.

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Štart bloku marginálie Patomechanizmus Blokovanie bloku marginálie Neznáme. Štart bloku marginálií Patológia Blokovanie bloku okrajov pankreasu Normálny až malý, často mastný zdegenerovaný. Marginalia block start genetics Marginalia block stop Autozomálne recesívne ochorenie. Epidemiológia blokovania okrajov Zastavenie blokovania okrajov Incidencia: 1:20 000 pôrodov. Začiatok blokovania okrajov Klinické vlastnosti Zastavenie blokovania okrajov Všeobecne: Neprospievanie a rast, časté infekcie, príznaky malabsorpcie. Hematológia: hypoplázia kostnej drene, prerušovaná neutropénia (95%), trombocytopénia (70%). Zmeny kostry: metafýzové dysostózy: 10–15%; Postihnuté sú najmä stehenná kosť a holenná kosť (poruchy chôdze, deformácie coxa vara) a rebrá. Štart bloku marginálie Prelomová diagnostika Zastavenie bloku marginálie ● ●

exokrinné funkčné testy pankreasu (pozri kapitolu 11) ďalšia diagnostika: podľa príznakov

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Začiatok blokovania okrajov Terapia Zastavenie blokovania okrajov Symptomatická: substitúcia pankreatických enzýmov.

6.4.2. Johansonov-Blizzardov syndróm Veľmi zriedkavý, nepresný klinický obraz. Pankreas chýba alebo bol nahradený tukom. Pathomechanizmus neznámy. Klinicky najbežnejšia exokrinná nedostatočnosť pankreasu, tiež vrodená aplázia alae nasi, hluchota, hypotyreóza, nanizmus, mikrocefália, absencia trvalých zubov.

6.4.3. Sideroblastická anémia veľmi zriedkavé. Kombinácia sideroblastickej anémie a exokrinnej nedostatočnosti pankreasu a atrofie sleziny. Pathomechanizmus a genetika nie sú známe.

6.4.4. Izolované defekty enzýmu Nedostatok lipázy, kolipázy, amylázy, trypsinogénu alebo enterokinázy. ● ● ●

Klinické vlastnosti: Malabsorpcia Diagnostika: exokrinné funkčné testy pankreasu (pozri kapitolu 11) Liečba: v prípade potreby substitúcia pankreatických enzýmov

6.4.5. Vrodené metabolické chyby Je možná akútna a chronická pankreatitída s vrodenými metabolickými poruchami (choroba javorového sirupu, homocystinúria, choroby z ukladania glykogénu).

6.5 Akútna pankreatitída Marginalia Blokujte štart

Definícia a klasifikácia okrajovej podložky Stop

Akútna pankreatitída je primárne nebakteriálne zápalové, potenciálne život ohrozujúce ochorenie rôznej etiológie. Diagnóza sa stanoví v prípade akútneho nástupu epigastrického nepohodlia v tvare pásu a lipázy (alebo amylázy) v sére, ktorá je viac ako trojnásobkom normálu. Bez ohľadu na etiológiu existujú dve formy: 

akútna intersticiálna edematózna pankreatitída (75-85%) s úmrtnosťou pod 1% a

akútna hemoragicko-nekrotizujúca pankreatitída (15 - 25%) s úmrtnosťou medzi 10 - 24%.

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Obe formy vývoja môžu viesť buď k restitutio ad integrum, alebo k uzdraveniu defektu.

Etiológia a patomechanizmus: zastavenie blokovania okrajov

Choledocholitiáza („biliárna pankreatitída“, najbežnejšia príčina v západnom svete): príčina v približne 40-50% (medzi 16-70%). Za patomechanizmus sa považuje dočasná (kamenná pasáž do dvanástnika) alebo trvalá (fixná konkrementa v papile) obštrukcia pankreatického vývodu. Nahromadenie pankreatickej sekrécie vedie k intracelulárnej aktivácii serínových proteáz v bunkách pankreasu. Zvýšené používanie endoskopického ultrazvuku s detekciou mikrolitov v bežnom žlčovode a v žlčníku vedie k zvýšeniu etiologického zaradenia do triedy biliárnej pankreatitídy a k zníženiu prípadov idiopatickej pankreatitídy (jaskyňa: iba v 0,3 - 3% prípady prechodu žlčových kameňov spúšťa akútnu biliárnu pankreatitídu). Zneužívanie alkoholu (chronické> akútne, množstvo/frekvencia nie je jasne definované): príčina približne v 35%. Ako patomechanizmus sa zistilo, že alkohol spôsobuje intracelulárnu aktiváciu serínových proteáz. Častým spúšťačom je často zvýšená konzumácia alkoholu v kombinácii s diétou s vysokým obsahom tukov. Neznáme príčiny („idiopatická pankreatitída“): približne 10–20% Zriedkavé príčiny: približne 10% (mnohé z uvedených zriedkavých príčin sú založené na pozorovaniach bez vedeckých poznatkov) 

Obštrukcia pankreatického vývodu nádorom (pankreatitída ako prvý prejav karcinómu pankreasu, najmä u ľudí starších ako 50 rokov; preto sa objasnenie nádoru po pankreatitíde uzdravilo u ľudí starších ako 50 rokov, pozri tiež usmernenie DGVS k karcinómu pankreasu, kapitola 6.8) alebo prudká sekrécia (IPMN, prvý prejav akútna pankreatitída asi o 20%)

Duodenálne divertikulum (juxtapapilárne divertikulum, hypotéza: častá stagnácia hepatocholického žlčovodu v dôsledku potravy v divertikule)

Post-intervenčná pankreatitída (po ERCP +/- papilotomii, zvierač-oddmanometrii, pankreatickej biopsii) 8

Gastroenterology Compact 2012, Mayerle J. Pankreas

Pankreas divisum (kontroverzný)

Prekážka v chôdzi od červov alebo iných vzácnych cudzích telies

Liekmi vyvolaná pankreatitída (pozri tabuľku 6.1)

Tabuľka 6.1: Lieky, ktoré môžu vyvolať akútnu pankreatitídu (zdroj: Mayerle 2012) Príčinná súvislosť

Acetaminofén asparagináza azatioprín cimetidín cisplatina didanozín enalapril erytromycín estrogény furosemid hydrochlorotiazid interferón-α2b lamivudín merkaptopurín mesalamín/olsalazín metyldopa metronidazol sulfonát sulfonát sulfonát