PDF Informácie o domácej parenterálnej výžive - zadarmo na stiahnutie PDF

Stručný opis

1 Informácie o domácej parenterálnej výžive Pár slov ako sprievodca Poznáte situáciu: piatok, krátko predtým.

Popis

Informácie o domácej parenterálnej výžive Niekoľko slov ako pomôcka

Organizácia a starostlivosť o domácu parenterálnu výživu (HPE), pozri kapitolu 8 usmernenia pre parenterálnu výživu DGEM. Indikácia HPE sa väčšinou vykonáva v nemocnici, ale aj ambulantne. Prepúšťanie pacientov s HPE z nemocnice je osobitnou výzvou. Tu sa musí pred vypustením zabezpečiť, aby • • • • •

je informovaný ošetrujúci lekár, sú k dispozícii potrebné pomôcky, výdaj výživových produktov je regulovaný v lekárni, pacient a/alebo jeho príbuzní boli poučení a je zapojená ambulantná ošetrovateľská služba.

Je potrebné kriticky preskúmať potrebu nákladného individuálneho receptu. Rozmanitosť hotových výrobkov dostupných na trhu znamená, že väčšina pacientov môže byť v súčasnosti zásobovaná týmito výrobkami.

Indikácie pozri v kapitolách 8, 12, 15, 16, 17, 19 usmernenia k parenterálnej výžive DGEM. Indikácia parenterálnej výživy (PE), ako aj indikácia domácej parenterálnej výživy (HPE), by mali byť založené na nasledujúcich skutočnostiach: Podmienky sú spojené: • • • •

Adekvátna orálna alebo enterálna výživa nie je možná, predpokladané trvanie PE alebo dĺžka života pacienta je minimálne 4 týždne, existuje nádej, že PE sa dá zlepšiť stav ochorenia alebo aspoň kvalita života a zodpovedá vôli resp. predpokladaná vôľa pacienta

Parenterálna výživa môže byť indikovaná za nasledujúcich okolností: • • • • •

Prekážka v potrave, napr. Cez gastrointestinálne nádory, fistuly, črevné striktúry, syndróm krátkeho čreva, cirhóza pečene s podvýživou, iba ak nie je možná dostatočná perorálna alebo enterálna výživa, chronické zlyhanie obličiek s podvýživou, iba ak nie je možná dostatočná perorálna alebo enterálna výživa a radiačná enteritída.

Energetický výdaj a dodávka energie, pozri kapitolu 3 usmernenia o parenterálnej výžive DGEM. Energetický výdaj zdravých ľudí je referenčnou hodnotou pre plánovanie dodávky energie chorým ľuďom. Celkový energetický výdaj sa skladá z nasledujúcich zložiek: • výdaj pokojovej energie (REE), • energia premenená počas fyzických aktivít a • energia potrebná na metabolizmus dodávaných potravinových substrátov (termogenéza vyvolaná potravinami, NIT).

V ambulantnej starostlivosti nie je možné meranie celkového výdaja energie. Bazálny metabolizmus alebo metabolizmus pokojovej energie sa preto najskôr počíta pomocou Harrisovho a Benediktovho vzorca. Pomocou tohto vzorca možno odhadnúť bazálny metabolizmus u zdravých ľudí s presnosťou ± 20%. Formula od Harrisa a Benedikta: • REE muži = 66,5 + 13,8 x hmotnosť (kg) + 5,0 x dĺžka (cm) - 6,8 x vek (roky) • REE ženy = 655 + 9,6 x Hmotnosť (kg) + 1,8 x dĺžka (cm) - 4,7 x vek (roky) Nasledujúce hodnoty môžu platiť aj ako orientačné hodnoty pre odpočinok energie: • 20 - 30 rokov: 25 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň • 30 - 70 rokov: 22,5 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň •> 70 rokov: 20 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň Celkový energetický výdaj u chorých ľudí je zvyčajne iba o 0 až 7% vyšší ako základný metabolizmus. Niektoré akútne ochorenia, najmä sepsa, trauma a popáleniny, môžu viesť k zvýšeniu výdaja energie na odpočinok o 40 až 80%. V závislosti od stavu výživy je dodávka energie pre ambulantných pacientov založená na nasledujúcom odporúčaní: • •

prevažne imobilný bez podvýživy: 1 až 1,2-násobok pokojového výdaja energie. prevažne nepohyblivý s podvýživou: pomalý nárast na 1,2 až 1,3-násobok pokojového výdaja energie.

Pokiaľ ide o aminokyseliny (AS), pozri kapitolu 4 usmernenia pre parenterálnu výživu DGEM. Aby sa udržala vyvážená homeostáza dusíka, sú aminokyselinové roztoky nevyhnutnou súčasťou kompletnej parenterálnej výživy. Kontraindikáciami pri podávaní štandardných roztokov aminokyselín sú vrodené metabolické poruchy aminokyselín a závažné poruchy využitia aminokyselín. V týchto situáciách je možné použiť špeciálne upravené roztoky aminokyselín. U dospelých, plne parenterálne vyživovaných pacientov s vyváženým metabolizmom a normálnou funkciou orgánu sa odporúča príjem aminokyselín 0,8 g/kg telesnej hmotnosti/deň. V závislosti na metabolických požiadavkách sa môže zvýšiť na 1,2 až 1,5 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Pri normálnom metabolizme sa odporúča pomer dusíka a kalórií 1: 130 až 1: 170 g N/kcal alebo 1:21 až 1:27 g AS/kcal (pozri informácie v prehľadoch produktu od str. 10 a nasl.).

Sacharidy (KH), pozri kapitolu 5 pokynov pre parenterálnu výživu DGEM. Sacharidy by mali byť infúzované každou parenterálnou výživou. Aj pri manifestnom diabete mellitus sú sacharidy neoddeliteľnou súčasťou parenterálnej výživy pri súčasnom príjme inzulínu. Hlavnou funkciou sacharidov je dodanie energie. Asi 60% neproteínovej energie by sa malo spravidla dodávať ako sacharidy. Horná hranica je 4 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Vo väčšine prípadov by príjem mal byť 3,0 až 3,5 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Glukóza by sa mala nalievať ako štandardný roztok uhľohydrátov. Roztoky xylitolu a fruktózy sa neodporúčajú. U akútne chorých pacientov sa preukázalo, že kontrola hladiny cukru v krvi, ktorá sa blíži k normálu, má výhody z hľadiska úmrtnosti a chorobnosti. U pacientov s HPE, ktorí nie sú akútne chorí, by sa mal cieľ liečby určiť v závislosti od individuálnej prognózy. Ani pri obmedzenej dĺžke života by sa nemali prekročiť hodnoty cukru v krvi 200 mg/dl (11 mmol/l).

Pre tuky pozri kapitolu 6 usmernenia o parenterálnej výžive DGEM. Pridanie lipidových emulzií k parenterálnej výžive slúži nasledujúcim účelom: • • •

Zásobovanie vysokou hustotou energie izoosmolárnymi roztokmi, zabránenie vysokej rýchlosti infúzie glukózy a tým prevencia hyperglykémie, ako aj prísun esenciálnych mastných kyselín.

Lipidové emulzie sa musia podať najneskôr po jednom týždni parenterálnej výživy. Všeobecne by parenterálne dodávanie lipidov malo predstavovať asi 25 až 40% parenterálnej neproteínovej energie. U dospelých to zodpovedá hodnote 0,7 až 1,3 g triglyceridov/kg telesnej hmotnosti/deň. V prípade zvýšenej potreby energie sa môže príjem zvýšiť na 1,5 g triglyceridov/kg telesnej hmotnosti/deň. U pacientov s parenterálnou výživou so sklonom k hyperglykémii je potrebné zvážiť zmenu pomeru medzi príjmom lipidov a glukózy v prospech lipidov. Výhodne by sa mali použiť lipidové emulzie s nízkym pomerom fosfolipidov a triglyceridov. Základom sú emulzie na báze sójového oleja a zmesí sójového oleja a triglyceridov so stredným reťazcom (MCT) alebo olivového oleja. Je potrebné zamerať sa na hladinu triglyceridov v sére nižšiu ako 400 mg/dl (4,6 mmol/l). Ak koncentrácia triglyceridov prekročí 1 000 mg/dl (11,4 mmol/l), je potrebné zastaviť prísun lipidov.

Informácie o tekutinách nájdete v kapitole 7 pokynu pre parenterálnu výživu DGEM. Potreba tekutín u dospelých s normálnym stavom objemu je 30 až 40 ml/kg telesnej hmotnosti/deň. V závislosti od veku majú deti vyššiu potrebu tekutín na kg telesnej hmotnosti. V prípade horúčky sa pri každom zvýšení teploty o 1 ° C nad 37 ° C požiadavka zvyčajne zvyšuje o 10 ml/kg telesnej hmotnosti/deň. Okrem príjmu tekutín (parenterálnou výživou, perorálne, enterálne, infúziami) je potrebné brať do úvahy aj mimoriadne straty tekutín.

Informácie o elektrolytoch nájdete v kapitole 7 usmernenia pre parenterálnu výživu DGEM. Ak je rovnováha tekutín a elektrolytov normálna, prísun elektrolytov je založený na všeobecných odporúčaniach. Štandardné denné dávky elektrolytu u dospelých pacientov sú: sodík, draslík, horčík, fosforečnan vápenatý

- 150 mmol - 100 mmol - 12 mmol 7,5 mmol - 30 mmol

Za normálnych okolností je dodávka elektrolytu zabezpečená podaním štandardného výživového roztoku. Dostupné sú s rôznym obsahom elektrolytov. Maximálny počet mmol rôznych elektrolytov, ktoré môže príslušný roztok po pridaní obsahovať, nájdete v odborných informáciách na trojkomorových vreckách ako štandardné výživové roztoky. Ak je ich potreba vyššia, elektrolyty sa majú podávať osobitne, napríklad draslík (1 mmol/ml) alebo 20% NaCl ako krátka intravenózna infúzia. Pri parenterálnej výžive musí byť dodávka elektrolytu upravená podľa výsledkov laboratórnych testov, ktoré sa majú pravidelne vykonávať.

Vitamíny/stopové prvky pozri kapitolu 7, tabuľky 5 a 6 usmernenia pre parenterálnu výživu DGEM. Po jednom týždni je nevyhnutný prísun vitamínov a stopových prvkov do parenterálnej výživy. Denný príjem by mal byť štandardizovaný. Zodpovedajúce hotové lieky sú dostupné na každodenné použitie a mali by sa pridať čo najskôr pred použitím.

Niektoré multivitamínové výrobky pripravené na použitie neobsahujú vitamín K, takže môže byť potrebné ďalšie podávanie vitamínu K 1 - dvakrát týždenne.

Produkty a náklady V závislosti od použitých produktov sa náklady na parenterálnu výživu môžu veľmi líšiť. Výber produktu by sa mal uskutočniť tak, aby sa podávalo jedno vrecúško denne. A. Hotové výrobky Priemyselne balené výživové roztoky sú k dispozícii v dvoj- a trojpriestorových vreciach. Tieto obsahujú makroživiny sacharidy, bielkoviny a tuky v samostatných oddeleniach. Pred aplikáciou musia byť jednotlivé zložky zmiešané tak, že sa odstránia bariéry, ktoré ich oddeľujú. Pri výpočte ceny sa k kúpnej cene týchto - zvyčajne na lekársky predpis - pripočítajú 3% plus 8,10 € bez DPH. 2 príklady hotových výrobkov (cena k 1. júlu 2008): 1. Aminokyseliny Nutriflex Lipid Plus®: Sacharidy: Tuk: Objem: Pomer tukov AS-KH:

48g 150g 50g 1250ml 20 - 60 - 20

Ďalej: Cernevit® 1 amp. (Vitamíny) a Addel® 1 amp. (Stopové prvky) Náklady na sáčok alebo deň: 110,01 € Vitamíny náklady na deň: 24,61 € Náklady na elektrolyty za deň: 16,30 € Celkové náklady: 150,92 € 2. Aminokyseliny Kabiven®: Sacharidy: Tuk: Objem: Pomer tukov AS-KH:

51 g 150 g 60 g 1 540 ml 20 - 57 - 23

Ďalej: Cernevit® 1 A (vitamíny) a Addel® 1 A (stopové prvky)

Cena za vrece alebo deň: 105,08 € Cena za vitamíny za deň: 24,61 € Cena za elektrolyty za deň: 16,30 € Celkové náklady: 145,99 € B. Receptúry Prípravky Pri príprave individuálneho výživového roztoku na parenterálne použitie Lekáreň miešala jednotlivé zložky za sterilných podmienok (špeciálne pracovné stoly). Recept je už pripravený, keď sa do nádoby na hotový liek vstrekne ďalšia zložka. Pri výpočte ceny sa k nákupnej cene množstva hotových liekov/látok potrebných na jeden výrobný proces (šarža) pripočíta príplatok maximálne 30%. Za prípravu sa účtuje dodatočná cena práce 32,00 EUR za jednotku. Z celkovej ceny sa potom platí DPH. 2 príklady prípravy receptov (cena k 1. júlu 2008): 1. Individuálna príprava receptúry: Glukóza 50% Aminoven® 10% Lipovenös® MCT 20% Omegaven® NaCl 5,8% KCL 7,45% Ca-glukonát 10% Mg Verla 50% glycerofosfát Aqua ad injectabilia Objem: pomer tukov AS-KH:

280ml 550ml 240ml 60ml 23ml 33ml 36ml 4ml 16ml 258ml 1 500ml 22 - 56 - 21

Sacharidy: Aminokyseliny: Tuk: Rybí olej:

Dodatočne: Cernevit® 1 A (vitamíny) Náklady na sáčok alebo deň: 186,74 EUR Náklady na vitamíny za deň: 24,61 EUR Celkové náklady: 211,35 EUR 2. Štandardizovaná príprava receptu: Aminokyseliny (napr. Ako Aminoplasmal®): sacharidy (napr. ako Glukóza Braun®): tuk (napr. ako Lipofundin MCT®): objem: pomer AS-KH tuku:

90 g 120 g 76 g 1230 ml 31 - 42 - 27

Dodatočne: Cernevit® 1 A (vitamíny) a Addel® 1 A (stopové prvky) Náklady na sáčok alebo deň: 166,95 EUR Náklady na vitamíny za deň: 24,61 EUR Náklady na elektrolyty za deň: 16,30 EUR Celkové náklady: 207,86 € Najmä prednostné použitie priemyselne vyrábaných hotových výrobkov pred individuálne vyrobenými zmesami živín môže znížiť náklady. Na trhu je teraz k dispozícii veľký výber priemyselne vyrábaných hotových výrobkov, aby sa dali použiť pre väčšinu indikácií. Ak vo výnimočných prípadoch nie je k dispozícii vhodný hotový výrobok a je indikované riešenie na mieru, mali by sa použiť štandardizované prípravky receptúry. Recepty na parenterálnu výživu sa vyrábajú v dávkach až do 4 jednotiek. Počet predpísaných vriec by preto mal byť deliteľný štyrmi. Okrem nižších nákladov ponúkajú hotové výrobky ďalšie výhody, ako napríklad • skladovanie pri izbovej teplote, • dlhšia trvanlivosť a • znížené riziko kontaminácie.

Prehľad výrobkov trojkomorové tašky (stav k júlu 2008) Za úplnosť nepreberáme žiadnu zodpovednosť

Fresenius - Kabiven Zloženie Objem Aminokyseliny Dusík Dusík/Kalórie cca.

Kabiven periférny ml/vak 1440 g/vak 34 g/vak 5,4 g N/kcal 1: 185