Pečeňová kóma (akútne zlyhanie pečene - t.j.

Definícia. Pečeňová kóma, tj. Závažné zlyhanie pečene, akútneho nástupu, je dôsledkom rozsiahlej deštrukcie pečeňového parenchýmu (nekróza pečene Herxheimer, akútna žltá dystrofia). Niekedy však kóma môže postupovať, koniec dlhodobého zlyhania pečene.

kóma

Obsah:

Etiológia

Klinický obraz

Odlišná diagnóza

Hypoglykemická kóma z akútnej hepatitídy

Čomu sa vyhnúť

Etiológia

a) endogénne pečeňové toxíny: tehotenská toxikóza, popáleniny, poškodenie tkaniva, tyreotoxikóza a nedostatočnosť nadobličiek;
b) exogénne pečeňové toxíny s priamym účinkom: arzén. fosfor, hlavná ryža, chloroform, chlorid uhličitý, otrava hubami, largactyl, atofán, Filix mas, bakteriálne toxíny (horúčka týfus a paratyfid. dyzentéria, sepsa atď.);

Klinický obraz

- karmínový jazyk a sliznice, „pery so zámkom“ (Kalk);
- hypotenzia, tachykardia, ohlušujúce zvuky srdca, s kyvadlovým rytmom;
- hypotermia (Hanot) s konštantnou hyperpyrexiou v pragmatickom štádiu (Lichtman);
- Hlboké dýchanie typu Kussmaul alebo Cheyne-Stokes;
- mydriatické zrenice, oblastné;
- pečeň pri akútnej nekróze je. na začiatku choroby, zvyčajne more veľmi bolestivé, sa potom zmierňuje, viac alebo menej rýchlo;
- prítomnosť splenomegálie, ako aj ascitu: vzácne znaky v prospech pečeňovej kómy;
- oligúria; niekedy raaleolárny alebo generalizovaný edém a skorý ascites (Kalk).
Čas stravovania: 24-48 hodín; niekedy 7-10 dní. Laboratórne znaky I. v krvi:
- zvýšenie amoniaku (zvyčajne 40-70 gama%); zvýšenie o viac ako 200 gama sa považuje za znak nezvratnosti;

Odlišná diagnóza

Galea rozlišuje tri stupne hepatálnej encefalopatie:
Fáza I: poruchy pamäti a nápadov. Objektívne sa v 80% prípadov vyskytuje triaška alebo mávanie hviezdami (Adams a Foley); ohybovo-extenzívne pohyby horných končatín, najmä v metakarpofalangeálnom kĺbe, s výskytom záchvatov, 6 - 10 s, simulujúce mávanie krídlami vtákov (možno ho zistiť aj pri respiračnom alebo renálnom zlyhaní a pri hypokaliémii).
Fáza II: dominuje duševným poruchám s delíriom, zmätenosťou, ospalosťou, agitáciou; v 30-40% znak „prevodového stupňa“: predlaktie sa ohýba na paži a pri hypertenzii sa vracia do pôvodnej polohy iba trhnutím.
Fáza III: svalové kontrakcie môžu mať nielen ex-trapiramidový vzhľad, ale aj pseudotetanické alebo pseudomeningiánske; ospalosť a zvýšená zmätenosť, po ktorej pacient prejde do kómy.
Pacienti môžu prestať v rôznych štádiách, ale aj v kóme je to na rozdiel od pečeňovej kómy reverzibilné. Môže pretrvávať určitý stupeň intelektuálneho deficitu.

Wildhirt verí, že nie všetky prípady epizodického stuporu po oranžovej anastomóze sú dôsledkom otravy mozgu amoniakom. Zahrnutý by bol aj hyperaldosteronizmus so sklonom k ​​zadržiavaniu vody a mozgovému edému. Tvrdí, že užívanie aldactonu 200 mg/deň môže viesť k vymiznutiu zastaranosti.
Liečba epizodického stuporu spočíva v: úplnom potlačení proteínov, infúziách i.v. s glukózovým sérom, denným klystírom, neomycínom 2 - 4 g denne, na sterilizáciu zažívacieho traktu. Liečba kortizónom je kontraindikovaná (uprednostňuje kómu). Parkes a kol. pozoruhodne úspešne používal levodopu na žalúdočnú sondu v celkových dávkach od 1,75 do 12 g. Očakával sa tiež výplach trávením manitolom.
2. Falošná „hepatálna kóma“ (Kalk) je spôsobená nedostatkom draslíka a môže dôjsť k zlyhaniu pečene a hepatálnej kóme: prejavujúce sa:
- nevoľnosť, vracanie, plynatosť, až paralytický ileus; -svalová a celková asténia, mravčenie: v závažných prípadoch.
blesková paralýza so zrušením reflexov;

- neprítomnosť pečeňového plodu, dýchanie podobné „agonizácii“ alebo „ústiu z rýb“;
- necitlivosť, niekedy delírium, potom ospalosť, klamárstvo, kóma;
- tachykardia, tachyarytmická, hypotenzia;
- EKG: progresívna depresia priestoru ST s negatívnym T a výskytom čoraz širšej U-vlny (nezamieňajte s T-vlnou!), Fúzovaná s T-vlnou („TU fúzna vlna“; pozoruje sa to aj pri intoxikácii) s digitalisom kombinovaným s chinidínom);
I - draslík v sére je nízky (pod 3,8 mEq/1). Liečba hypokalemickej kómy: 3 - 5 g chloridu draselného denne. 3. Hyposodiový syndróm: môže sa vyskytnúť po nadmerne predĺženej hyposodnej diéte, počas cirhózy pečene, ale niekedy po podaní diuretík, menej často po paracentéze alebo epizódach straty tekutín (vracanie a hnačka). Klinické príznaky: adynamizmus, apatia, ospalosť, silné bolesti brucha, rozšírenie zažívacieho traktu, sebaklúzia, trasenie svalov. Sérum Na-1 je nízke.

Hypoglykemická kóma z akútnej hepatitídy

d) Hydrokortizón hemisukcinát v piv, 300 mg prvý deň, 200 mg nasledujúci deň, potom 150, 100, 50, 25 mg nasledujúce dni: dávka 20 - 25 mg sa udrží po dobu 3 - 4 týždňov prednizón orálne; niektorí autori však odporúčajú oveľa vyššie dávky kortizónu (500 - 1 000 mg/deň), ale výsledky nie sú významné (okrem subakútnej hepatitídy s pečeňovou kómou).
V súčasnosti je účinnosť liečby kortikosteroidmi spochybňovaná, minimálne ako maximálna dávka a trvanie aplikácie. Je možné, že jeho účinok je istý pri hepatálnej insuficiencii v dôsledku intoxikácie alkoholom
akútne.
e) Širokospektrálne antibiotiká: 6 - 8 g neomycínu na žalúdočnú sondu; môžete tiež vyskúšať gentamicín, kanamycín (bojuje proti črevnej amoniogenéze) spojený s neomycínom, ale po renálnej funkcii.

f) V I.H.A. hepatitídy B sa nedávno použilo antiimunitné sérum anti-B, ktorého účinnosť stúpa s.
g) Ďalšie liečby s nedokonale preukázanou účinnosťou: koenzým A, difosfopyridín-nukleotid, kokarboxyláza, alfaliponacid.
h) Na liečbu črevnej amoniogenézy sa okrem uvedených antibiotík odporúčala aj laktulóza a kyselina aceto-hydroxyaminokyselina (chemický inhibítor amoniaku).
i) Boj proti hyperamonémii:
- multiglutín. 5-10 ampuliek v infúzii, s pochybným účinkom;
- arginín hydrochlorid, 25 - 30 g infúzie, najmä v kombinácii s Ikvulózou;
- kyselina asparágová (aspatofort. obsahujúca 0,250 g aspartátu sodného a 0,125 g vitamínu B6) 8 - 16 ampuliek za p.i.v./24 hodín;
- ornitín glutarát. 20 g, infúziou;
- lyzín orotát, 300 ml pôdy. 3% v 250 mJ glukózovej pôde:
- síran protamínu 200 ml/24 hodín v roztoku glukózy;

- L-Dopa (dihydroxyfenylalanín) sa v poslednej dobe používa v kombinácii so zmesou aminokyselín (malé množstvá metionínu, fenylanínu a nadbytku valínu, leucínu a izoleucínu) s rýchlym zlepšením vedomia v niektorých prípadoch; L-Dopa inhibuje takzvané falošné nervové prenášače, ktoré sú spôsobené črevnými bakteriálnymi enzýmami, hromadia sa vo veľkom množstve a obmedzujú rýchlosť syntézy normálnych katecholamínov (norepinefrín, dopamín), čo vedie k neurologickým príznakom.
h) S krvácaním sa bude bojovať:
- vitamín K, 2-4 ampulky/deň, vápnik, venostat, dicynon, clauden, sangostop; Tiež sa odporúčala Lorantova poloha: pacient sedel na rukách so zdvihnutou panvou; môže okamžite zastaviť krvácanie;
- vazopresín, 20 U v 100 ml 5% glukózového séra, injikovaný po dobu 10 - 30 minút, v opakovateľnej infúzii 4-krát za 24 hodín (znižuje portálny tlak); novšie terlipresín;

- v prípade zažívacieho krvácania: výplach čriev s 10% manitolom, 4 - 5 litrov za 2 hodiny, podaný žalúdočnou sondou;
- udržiavanie pH v žalúdku nad 5 pomocou H antagonistov;
- V prípade závažnej anémie sa uskutočňujú malé opakované transfúzie čerstvej krvi, aby sa zaistil potrebný príjem labilných koagulačných faktorov:
- spomínaná antibiotická terapia a vysoké klišé bojujú proti črevnej amoniogenéze vyvolanej rozkladom krvi v prípade pažerákových varixov;
- je zrejmé, že týždeň bude strava prísne tekutá; budú sa podávať infúzie 5-10% levulózy a plazmy;
- v prípade krvácania z pažerákových varixov: • urgentná aplikácia eompresívneho balónika (typ Westpha! alebo Seng-
stakcn-Blakemore);