Peptické kmene

Peptické kmene sú dôsledky ezofagitídy vyvolanej gastroezofageálnou refluxnou chorobou a pochádzajú zo skvamocolumnárneho spojenia vo vzdialenosti 1 - 4 cm.

Mnoho chorôb môže spôsobiť tvorbu striktúr pažeráka. Patria sem kyselina peptická, autoimunita, infekcie, žieravé látky, vrodené, iatrogénne, chorobami vyvolané liekmi, ožarovaním, zhubné nádory a idiopatické choroby.
Patologické procesy, ktoré môžu vyprodukovať striktúry pažeráka možno rozdeliť do troch širokých kategórií:

vnútorné stavy, ktoré ničia lúmen pažeráka zápalom, fibrózou alebo neopláziou,
vonkajšie podmienky, ktoré zhoršujú lúmen pažeráka priamou inváziou alebo lymfadenopatiou a
stavy, ktoré prerušujú peristaltiku pažeráka a/alebo funkciu dolného zvierača pažeráka účinkami na hladké svalstvo a jeho inerváciu.

Etiológia striktúry pažeráka sa dá zvyčajne zistiť rádiologickými a endoskopickými metódami a dá sa potvrdiť endoskopickou vizualizáciou a biopsiou tkaniva. Použitie manometrie môže byť diagnostické, ak existuje podozrenie na dysmotilitu ako na primárny patologický proces. Počítačová tomografia a ultrazvuková endoskopia sú skutočnou pomocou pri zavádzaní malígnych striktúr. Našťastie väčšina striktúr pažeráka reaguje na farmakologické, endoskopické alebo chirurgické zákroky.

Peptické kmene počíta viac ako 70-80% všetkých prípadov. Gastroezofageálny reflux postihuje asi 40% dospelých. Odhaduje sa, že k prísnosti dochádza u 7-23% neliečených pacientov s refluxnou chorobou. gastroezofageálna refluxná choroba predstavuje 70-80% prípadov zúženia pažeráka. Počet pooperačných striktúr je asi 10% a korozívnych prísad menej ako 5%.

Môžu sa vyskytnúť pacienti so zúžením pažeráka pálenie záhy, dysfágia, odynofágia, vplyv potravy, strata hmotnosti a bolesť na hrudníku. Progresívna dysfágia pre pevné látky je najbežnejším počiatočným príznakom. Môže prejsť do tekutej dysfágie. Úmrtnosť sa nezvyšuje, ak nedôjde k perforácii alebo ak striktúra pažeráka nie je malígna. Chorobnosť na peptické striktúry je však významná. U väčšiny pacientov sa vyskytujú relapsy so zvýšeným rizikom vplyvu potravy a aspirácie pľúc. Barrettov pažerák často koexistuje. Potreba opakovaných rozšírení zvyšuje riziko perforácie.

Liečba peptických striktúr zahŕňa mechanická rozťažnosť. Niekoľko nedávnych štúdií ukazuje, že inhibítory protónovej pumpy sú mimoriadne prospešné pri počiatočnej aj dlhodobej liečbe. Endoskopická dilatácia a chirurgické modality na kontrolu striktúry pažeráka sú v súčasnosti prevládajúcou liečbou. Možnosť dilatačnej techniky závisí od mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejšie sú vlastnosti striktúry.

Niekoľko štúdií ukazuje, že progresívna dilatácia peptických striktúr pažeráka významne zlepšuje dysfágiu v 85% prípadov s nízkou mierou komplikácií. 30% pacientov však vyžaduje opakovanú dilatáciu v jednom roku, a to aj napriek potlačeniu kyseliny. Negatívne prognostické faktory zahŕňajú pálenie záhy a výrazný úbytok hmotnosti na začiatku liečby.

Príčiny a rizikové faktory

Peptické kmene sú následkami ezofagitídy vyvolanej gastroezofageálnou refluxnou chorobou a pochádzajú zo skvamocolumnárneho spojenia vo vzdialenosti 1 - 4 cm.
Na vzniku peptickej striktúry sa podieľajú dva hlavné faktory. Prvý je dysfunkcia dolného zvierača pažeráka. Tlak tohto zvierača je nižší u pacientov s peptickými striktúrami v porovnaní so zdravými ľuďmi alebo pacientmi so stredným stupňom refluxu. Druhý faktor to je dysmotilita pažeráka so zníženým tranzitom pažeráka.

Medzi ďalšie možné zapojené faktory patrí prítomnosť a hiátové hernie. Hiatálne hernie sa vyskytujú u 10 - 15% bežnej populácie, 42% pacientov s príznakmi refluxu, ale bez ezofagitídy, 63% pacientov s ezofagitídou a 85% pacientov s prísnou peptickou reakciou. Tieto údaje naznačujú, že hiátové hernie hrajú významnú úlohu.

Kyselina a pepsín nezdajú sa byť hlavným faktorom. Ukázalo sa, že pacienti s peptickými striktúrami majú rýchlosť vylučovania týchto látok podobnú ako u zdravých jedincov. Vyprázdňovanie žalúdka zatiaľ nehrá preukázanú úlohu v patogenéze.

Proximálne alebo pažerákové mediálne striktúry:

požitie žieravín (kyselín alebo zásad)
novotvary, radiačná terapia
infekčná ezofagitída - kandida, vírus herpes simplex, cytomegalovírus, HIV
AIDS a imunosupresia u pacientov po transplantácii
prísne lieky - ezofagitída vyvolaná tabletkami - síran železnatý, alendronát, nesteroidné protizápalové lieky, fenytoín, chlorečnan draselný, chinidín, tetracyklín, vitamín C
kožné ochorenia - pemphigus vulgaris, dystrofická bulózna epidermolýza
choroba štepu proti hostiteľovi
idiopatická exozinofilná ezofagitída, vonkajšia kompresia
karcinóm dlaždicových buniek, trauma pažeráka cez cudzie teleso, chirurgické anastomózy,
pooperačná, vrodená stenóza pažeráka.

Distálne striktúry pažeráka:

Peptická striktúra - gastroezofageálna refluxná choroba, Zollinger-Ellisonov syndróm
adenokarcinóm, vaskulárne kolagénne ochorenia - sklerodermia, systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída
vonkajšia kompresia, alkalický reflux po resekcii žalúdka
skleroterapia a predĺžená nazogastrická intubácia, Crohnova choroba.

príznaky a symptómy

Peptické kmene sú u mužov dvakrát až trikrát častejšie ako u žien. Predisponovanými pacientmi sú starší ľudia, ktorí majú dlhotrvajúce príznaky refluxu. U pacientov sa môžu vyskytnúť pálenie záhy, dysfágia, odynofágia, vplyv potravy, strata hmotnosti a bolesť na hrudníku. Progresívna dysfágia pre pevné látky je to najčastejší počiatočný príznak. Môže pokročiť k tekutá dysfágia. Atypické prejavy zahŕňajú chronický kašeľ a astmu sekundárne po jedle alebo pri aspirácii kyselinou.

Z pacientov s peptickými striktúrami pažeráka nemá 25% v minulosti anamnézu pálenia záhy. pálenie záhy dá sa to vyriešiť prehĺbením peptického zúženia. Asi dve tretiny pacientov s adenokarcinómom v Barrettovom pažeráku majú dlhú históriu pálenia záhy. Abnormálna motorická aktivita pažeráka pri achalázii môže spôsobiť pocit pálenia záhy.

Prekážka pri dysfágii zvyčajne sa cíti v bode, ktorý je buď nad, alebo na úrovni lézie. Simultánna tuhá a tekutá dysfágia by mala lekára upozorniť na možnosť poruchy pohyblivosti, ako je achalázia alebo vaskulárne kolagénne ochorenie.

Sekundárna dysfágia Schatzkiho kruhu je prerušovaný a nepostupujúci. Dysfágia pre pevné látky a tekutiny na začiatku ochorenia by mala vzbudiť podozrenie na a acalazii ako etiológia. Benígne striktúry pažeráka zvyčajne spôsobujú dysfágiu so zákernou a pomalou progresiou (mesiace-roky) alebo frekvenciou a závažnosťou s minimálnym úbytkom hmotnosti. Malígne striktúry pažeráka spôsobujú rýchly progres (týždne-mesiace) frekvencie a závažnosti dysfágie a sú spojené s významným úbytkom hmotnosti.

Je dôležité zistiť, či pacient užíva lieky, o ktorých je známe, že spôsobujú ezofagitídu, alebo či v minulosti došlo ku kolagénovému vaskulárnemu ochoreniu alebo k imunosupresii.

Fyzikálne vyšetrenie zvyčajne neposkytuje informácie o príčinách dysfágie. Je dôležité posúdiť stav výživy pacienta. Pacienti s vaskulárnym kolagénnym ochorením môžu mať abnormality kĺbov, kalcinózu, telangiektáziu, sklerodaktyliu alebo vyrážku. Prítomnosť atypickej gastroezofageálnej refluxnej choroby môže naznačovať a chrapľavý hlas, zadný orofaryngeálny erytém, difúzne zubné erózie, sipot alebo citlivosť epigastria. Pacienti s adenokarcinómom gastroezofageálneho spojenia mohli mať ľavú supraklavikulárnu lymfadenopatiu - gangliona Virchowa.

komplikácie ENCOMPASS: perforácia, krvácanie, bakteriémia sa vyskytuje u 20 - 45% dilatácií, je zriedka klinicky významná a správy o endokarditíde a mozgových abscesoch sú zriedkavé.

Diagnostické

Laboratórne štúdie

hemoleukogram má zvyčajne normálne výsledky, anémiu možno zistiť chronickým krvácaním z ťažkej ezofagitídy alebo karcinómu
pečeňové testy sú zvyčajne normálne
hodnotenie stavu výživy elektrolytickými testami.

Zobrazovacie štúdie

Baryiový ezofagogram predstavuje registráciu prechodu bária pažerákom pred liečbou a endoskopickým zákrokom. Táto štúdia umožňuje vyhodnotiť umiestnenie, dĺžku a priemer striktúry a nepravidelnosti steny pažeráka. Získané informácie je možné doplniť endoskopiou.

Možno identifikovať poranenia ako divertikuly a paraezofageálne hernie, ktoré môžu viesť k zvýšenému riziku komplikácií počas endoskopie. Táto štúdia môže byť citlivejšia ako endoskopia na detekciu jemných pažerákových prstencov, ako sú napríklad krúžky a peptické striktúry s priemerom viac ako 10 mm. Štúdia má citlivosť 100% na priemery svetla pod 9 mm a 90% na priemery nad 10 mm.

Postero-predná a bočná rádiografia hrudníka je užitočné, ak sa predpokladá, že vonkajšia kompresia je etiológia.
Skenovanie počítačovou tomografiou sa môže použiť na stanovenie štádia novotvarov, ktoré spôsobujú striktúry pažeráka. Presnosť odhadu hĺbky invázie nádoru je 60 - 69%. Presnosť pri určovaní rozšírenia do ďalších orgánov je 82%.

Endoskopický ultrazvuk je to najpresnejšia metóda na identifikáciu rozsahu lokálnej invázie malignity pažeráka. Presnosť pri odhadovaní hĺbky invázie tumoru pažeráka je 92%.

Manometria pažeráka je užitočné vyhodnotiť pacienta podozrivého z dysmotility pažeráka. Môže sa použiť ako predoperačná metóda pred antirefluxnou operáciou na vyhodnotenie prítomnosti závažnej dysmotility pažeráka.

Vykonané postupy

Esofagogastroduodenoscopia je postup používaný na stanovenie alebo potvrdenie diagnózy, na hľadanie dôkazov o ezofagitíde, na vylúčenie neoplazie, na získanie biopsií a cytológie a na liečbu. Pri identifikácii jemných lézií sliznice je citlivejší ako báriový ezofagogram. Jemné striktúry môžu zostať nepovšimnuté, keď sa používajú tenké endoskopy.

Histologické vyšetrenie
Počiatočné histologické zmeny v procese peptického striktúry zahŕňajú edém, bunkovú infiltráciu, hyperpláziu bazálnych buniek a vaskulárne zmeny so zvýšeným ukladaním kolagénu III. Neošetrený proces vedie k progresívnemu zápalu a ulcerácii, ktoré postihujú sliznicu submukózy a muscularis. Ničí svalovú vrstvu a vnútorný nervový systém pažeráka, čo vedie k ukladaniu kolagénu typu I so sekundárnou tvorbou jazvového tkaniva a striktúrou.

Odlišná diagnóza pre striktúry pažeráka sa vykonáva s nasledujúcimi chorobami: achalázia, Schatzkiho krúžok, ezofagitída, dysmotilita pažeráka, neoplazmy pažeráka.

Liečba

Chirurgická terapia

Možnosť dilatačnej techniky závisí od mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejšia je charakteristika zúženia. Táto terapia je založená na ďalších faktoroch, vrátane tolerancie pacienta, preferencií chirurga a skúseností.
Endoskopická dilatácia sa datuje do 16. storočia, keď lekári používali na dilatáciu prúžky vosku.
Použité tri typy dilatátorov:
Balóny naplnené ortuťovými dilatátormi Maloney a Hurst - sú uvedené v nekomplikovaných striktúrach s priemermi nad 10 - 12 mm. Sú jednoduché a lacné a vykonávajú sa bez fluoroskopického vedenia. Vyžaduje sa minimálna alebo žiadna sedácia. Bougienage je možné vyrobiť aj doma. Slovo sviečka použité pre tieto tašky je odvodené od alžírskeho mesta Boujiyah, ktoré bolo centrom stredovekého obchodu so sviečkami.

Drôtené polyvinylové balóny - Savary-Giliard a americké dilatátory - sú hrubšie a tvrdšie a sú užitočné pri dlhých, pevných a nepravidelných striktúrach. Potreba fluoroskopie je premenlivá. Priemer pažeráka, na ktorom môžu pracovať, je 5-20 mm. Tieto dilatátory sú opakovane použiteľné. Medzi nežiaduce účinky patrí trauma hrtana a nepríjemné pocity u pacienta. Americké dilatátory sú kratšie a impregnované báriom pre lepšie fluoroskopické pozorovanie.

Balónové endoskopické dilatátory umožňujú priamu vizualizáciu lézií. Sú pomerne drahé a nie sú opakovane použiteľné. Fluoroskopia nie je povinná, ale je užitočná v zložitých prípadoch.

Intravenózna injekcia kortikosteroidov má nejasný mechanizmus pôsobenia. To môže inhibovať tvorbu kolagénu a urýchliť degradáciu kolagénu zvýšením prísnej zhody. Použitým činidlom je triamcinolón. O výsledkoch týchto techník však nie sú žiadne štúdie.
Endoskopická strikturoplastika a expandovateľný stent potiahnutý silikónovým polyesterom sú dve z vyskúšaných metód, ktoré sa ešte stále študujú.

Ak je benígna peptická striktúra rozšíriteľná, môže sa zvoliť chirurgický zákrok na pažeráku. Ak je dĺžka pažeráka normálna, odporúča sa štandardná antirefluxná operácia a pooperačná dilatácia. Ak je pažerák krátky, vykoná sa Collisova gastroplastika a pooperačné dilatácie a ak je striktúra nedilatovateľná, odporúča sa resekcia pažeráka a interpozícia.

Strava

Antirefluxné dietetické odporúčania sú dôležité. Pacienti s prísnym peptickým účinkom by sa mali vyhýbať mastným a koreneným jedlám, alkoholu, fajčeniu, čokoláde a mäte. Odporúča sa jesť malé bolusové jedlá, vyhýbať sa unáhleným jedlám a žuť jedlo. Pacienti by mali byť povzbudzovaní, aby nejedli 2-3 hodiny pred spaním.

prognóza

Dilatácia pažeráka pri peptických striktúrach zlepšuje dysfágiu v 85% prípadov s nízkou mierou komplikácií. Avšak 30% pacientov s peptickými striktúrami vyžaduje napriek supresnej liečbe opakovanú dilatáciu po jednom roku. Negatívna prognóza zahŕňa pálenie záhy a úbytok hmotnosti pri prvom podaní lekárovi. Závažnosť a typ počiatočnej stenózy spolu s použitým dilatátorom nemajú žiadny vplyv na opakovaný výskyt striktúry.

Prognóza chirurgického zákroku závisí od skúseností chirurga. Miera opakovaných dilatácií súvisí s 1 - 43% po operácii, ktorá si vyžaduje najmenej dve sedenia. Úmrtnosť a chorobnosť sú uvádzané pod 0,5%, respektíve 20%.