Perkutánna biopsia pečene Lekárske postupy
Perkutánna biopsia pečene je postup, pri ktorom sa špeciálna ihla vpichne cez kožu, podkožné tkanivá, medzirebrové svaly a pobrušnicu do pečene, aby sa získala vzorka pečeňového tkaniva. Tento postup sa zvyčajne vykonáva ambulantne, pričom pacient je liečený niekoľko hodín v nemocnici alebo ambulantne.
Biopsia pečene, ktorá sa uplatňuje od 19. storočia, zostáva štandardným kritériom pri hodnotení etiológie a rozsahu ochorenia pečene. Prvú biopsiu vykonal Paul Ehrlich v Nemecku v roku 1883. Odvtedy sa biopsia pečene modernizovala. V súčasnosti perkutánne biopsie pečene vykonávajú hlavne lekári so špecializáciou v gastroenterológii/hepatológii alebo rádiológovia.
Na získanie vzorky pečeňového tkaniva je možné použiť niekoľko metód, vrátane slepého perkutánneho prístupu po perkusii hrudnej steny, biopsie pod ultrazvukovým vedením alebo CT, intravaskulárneho prístupu cez pečeňovú žilu alebo intraabdominálnej biopsie v laparoskopii alebo laparotómii. Výber jednej techniky pred druhou závisí od dostupnosti, osobných preferencií a klinickej situácie.
Existuje polemika o tom, čo predstavuje kvantitatívne adekvátnu biopsiu pečene. Všeobecne sa považuje za vhodnú vzorka dlhá 1,5 cm a priemer 1,2-2 mm obsahujúca najmenej 6 - 8 portálov triády. To predstavuje asi 1/50 000 pečene dospelých.
Pečeňová biopsia je často potrebná na diagnostiku problémov s pečeňou (žltačka, abnormálne výsledky sérových testov), pri ktorých krvné testy, napríklad sérologická hepatitída A, zlyhali pri identifikácii problému. Odporúča sa pri hepatitíde s liekmi, pri ktorých nie je známa povaha reakcie. Alkoholické ochorenie pečene a tuberkulóza pečene možno diagnostikovať biopsiou. Priama biopsia nádoru pečene môže pomôcť pri diagnostike, hoci sa jej dá vyhnúť, ak sa zistí miesto pôvodu pohlavne prenosných chorôb.
Ak je diagnóza už jasná, napríklad s hepatitídou B alebo C, je pri hodnotení závažnosti súvisiaceho poškodenia pečene užitočná biopsia pečene. Hemochromatózu možno zistiť aj biopsiou. Primárna biliárna cirhóza a primárna sklerotizujúca cholangitída môžu vyžadovať biopsiu, aj keď iné diagnostické metódy ju zmenšili.
Aj keď je biopsia pečene všeobecne bezpečná a považuje sa za štandardné kritérium pre hodnotenie zápalu pečene a fibrózy, môže sa vyskytnúť: chybná biopsia, zriedkavé a občasné komplikácie, úzkosť pacienta.
Indikácie pre perkutánnu biopsiu pečene
Biopsia pečene v kombinácii s anamnézou a údajmi z fyzikálnych vyšetrení je dôležitým vyšetrením v diagnostike a liečbe ochorení pečene.
Indikácie na získanie pečeňovej biopsie zahŕňajú:
- vyhodnotenie abnormálnych výsledkov laboratórnych testov pečene
- potvrdenie diagnózy a prognózy
- podozrenie na rakovinu pečene
- diagnóza cholestatického ochorenia pečene
- hodnotenie infiltratívneho alebo granulomatózneho ochorenia
- po transplantácii pečene vyhodnotiť a liečiť rejekciu
- stanovenie stupňa fibrózy a zápalu pre chronickú hepatitídu B a C
- hodnotenie autoimunitnej hepatitídy
- vyhodnotenie pečeňovej hmoty, ktorá nevykazuje typické obrazové vlastnosti hepatocelulárneho karcinómu
- kvantitatívny odhad železa pri hemochromatóze
- kvantitatívny odhad medi pri Wilsonovej chorobe
- odhad závažnosti alkoholického ochorenia pečene
- hodnotenie kompatibility darcu transplantátu pečene
- hodnotenie poškodenia pečene vyvolaného imunosupresívami (metotrexát)
- posúdiť nevysvetliteľnú žltačku alebo podozrenie na liekové reakcie.
Vzorku biopsie je možné identifikovať, aby sa vylúčila možná etiológia fyzikálnych alebo laboratórnych abnormalít. Biopsia pečene hrá malú úlohu pri určovaní tela zodpovedného za systémové infekcie, pretože sa všeobecne používajú krvné kultúry. Výnimkou je tuberkulóza pečene.
Ďalšou indikáciou biopsie je stanovenie rozsahu histologických zmien prítomných v biopsii. Patria sem skórovacie systémy pre stupeň zápalu a fibrózy pozorované patológom.
Biopsia pečene sa tiež používa na sledovanie progresie ochorenia alebo na účinnosť liečby. Napríklad bioptické vzorky sa často používajú na hodnotenie a hodnotenie odmietnutia transplantovanej pečene.
kontraindikácie
Kontraindikácií na perkutánnu biopsiu pečene je pomerne málo. Identifikácia kontraindikácií je dôležitá, aby sa zabránilo závažným komplikáciám spojeným s zákrokom.
Medzi kontraindikácie biopsie pečene patria:
- predĺžený protrombínový čas, INR nad 1,6
- trombocytopénia, počet krvných doštičiek pod 60 000
- ascites (uprednostňuje sa transjugulárny prístup)
- ťažké telesné návyky
- podozrenie na hemangióm
- podozrenie na infekciu echinokokmi
- nespolupracujúci pacient.
Technika postupu
Príprava pacienta pred vykonaním biopsie je nevyhnutná. Aspirín bude vysadený jeden týždeň pred zákrokom. Liečba NSAID sa má ukončiť tri dni pred biopsiou. Pacient môže, ale nemusí byť požiadaný o celý príspevok cez noc. Konzumácia potravy pred zákrokom umožňuje žlčníku sťahovať sa, čím sa znižuje riziko jeho prepichnutia. Prázdny žalúdok môže zmierniť nevoľnosť a zvracanie po ukončení procedúry, najmä kvôli použitej sedácii.
Anestézia je lokálna s 1% lidokaínu v povrchovej a hlbokej rovine. Pacient bude umiestnený v polohe na chrbte, s pravou stranou blízko okraja postele. Pravá ruka pacienta by mala byť nad hlavou. Nohy budú na posteli ohnuté, aby sa rozšíril medzikostálny priestor. Pacientovi budú vysvetlené výhody a riziká zákroku.
Lekár udrie do pravého horného brušného kvadrantu, aby vybral miesto biopsie. Miesto rezu je zvyčajne v medzirebrovom priestore 7 alebo 8, na strednej osi. Toto umiestnenie je možné potvrdiť aj ultrazvukom, najmä aby sa zabránilo biopsii, aby nedošlo k vzájomnému umiestneniu čreva.
Miesto kožného rezu bude dezinfikované roztokom jódu a potom infiltrované lidokaínom. Xiphoidný proces bude identifikovaný palpáciou. Pomocou chirurgickej čepele sa urobí malý rez pozdĺž horného okraja dolného rebra. Bioptická ihla bude vložená pod ultrazvukovým vedením alebo, ak sa použije palpačná metóda, bude ihla orientovaná smerom k xiphoidnému procesu. Len čo ihla prejde rovinami mäkkého tkaniva, zavedie sa malé množstvo soľného roztoku, aby sa hrot ihly uvoľnil z fragmentov tkaniva, ktoré ju môžu blokovať pred vstupom do kapsuly pečene.
Pacient bude vyzvaný k úplnému výdychu a zadržaniu dychu, aby nedošlo k poškodeniu pľúc a žlčníka, ako aj k priblíženiu pečene k hrudnej stene. V tomto okamihu sa na injekčnej striekačke začne aspirácia, zatiaľ čo sa ihla zatlačí do pečene s vopred odhadnutou hĺbkou a smerom. Tento pohyb by nemal trvať dlhšie ako sekundu. Bioptická vzorka sa odoberie v injekčnej striekačke so soľným roztokom.
Po vybratí ihly a piestu sa obsah injekčnej striekačky vyprázdni do formalínovej fľaše a odošle sa patológovi. Za primeranú sa považuje vzorka dlhá 1,5 cm a priemer 1 - 2 mm.
Zdravotná sestra na rez niekoľko minút manuálne zatlačí a potom priloží adhezívny obväz. Pacientovi sa odporučí, aby zaujal správnu bočnú polohu po dobu najmenej dvoch hodín. Vitálne funkcie (krvný tlak, srdcová frekvencia, intenzita bolesti) by sa mali hodnotiť každých 15 minút v prvej hodine, každých 30 minút v nasledujúcich dvoch hodinách. Pacient by mal byť starostlivo sledovaný kvôli príznakom alebo prejavom komplikácie.
komplikácie
- bolesť v mieste rezu alebo v pravom ramene je najbežnejším vedľajším účinkom, vyskytuje sa u 25% pacientov a nemala by vyžadovať viac ako jednu dávku analgetika
- hypotenzia spôsobená vazovagálnou reakciou je častou príčinou hospitalizácie a môže byť príznakom krvácania
- krvácanie sa prejavuje hypotenziou, tachykardiou a bolesťami brucha, zvyčajne 3 - 4 hodiny po biopsii
- krvácanie môže byť subkapsulárne, asymptomatické alebo môže spôsobovať bolesť
- Intraperitoneálne krvácanie je najťažšia, zriedkavá hemoragická komplikácia
- hemobilia je zriedkavá
- náhodná biopsia iných orgánov, ako sú pľúca, obličky alebo hrubé črevo
- biliárna peritonitída, pneumotorax alebo hemotorax
- prechodná bakteriémia.
Komplikácie sú zriedkavé, ale potenciálne smrteľné. Väčšina sa objaví v priebehu prvých dvoch hodín a 96% biopsií si vyžaduje hospitalizáciu, aby sa mohol liečiť nepriaznivý účinok. Vasovagálna epizóda a bolesť sú najčastejšími dôvodmi hospitalizácie. bolesť sa vyskytuje v 30% prípadov, sú opísané ako konštantné a nachádzajú sa v pravom hornom kvadrante alebo v ramene, pričom trvajú krátko, menej ako dve hodiny. Reaguje na analgetiká. Silná bolesť brucha je nebezpečná, čo naznačuje závažné komplikácie, ako je intraperitoneálne krvácanie alebo únik žlče.
krvácajúci predstavuje druhú skupinu komplikácií. Medzi prejavy patrí subkapsulárny alebo parenchymálny hematóm, hemobília alebo voľné intraperitoneálne krvácanie. Najčastejšie sa vyskytujú intrahepatálne alebo subkulárne hematómy, ktoré sa vyskytujú u 23% pacientov, ktorí podstúpili biopsiu. Symptomatické hematómy by sa mali vyšetrovať ultrazvukom a zvyčajne by mali zodpovedať konzervatívnej analgetickej liečbe.
Hemobilia má žlčové koliky, gastrointestinálne krvácanie a žltačku. Je zriedkavý a môže spôsobiť anémiu alebo rýchle krvácanie. Zvyčajne sa vyvinie neskôr ako iné komplikácie, päť dní po zákroku. Konzervatívna liečba je dostatočná. Ak je prítomná klinicky významná hemobília, je angiografia metódou voľby z dôvodu možných diagnostických a intervenčných možností prostredníctvom jediného postupu.
Biliárna peritonitída je to ďalšia pozoruhodná, aj keď zriedkavá komplikácia. Výskyt maskuje silná bolesť brucha a vazovagálna hypotenzia. Analgetiká a kontrola tekutín sú zvyčajne dostatočné, ale pretrvávajúci stav môže vyžadovať retrográdnu endoskopickú cholangiopankreatografiu so zavedením stentu.
Intraperitoneálne krvácanie je to najťažšia z krvácavých komplikácií. Pozoruje sa v prvých hodinách po ukončení procedúry. Neskoré krvácanie je spojené s negatívnou prognózou. Výskyt krvácania je 0,23%. Súvisiace faktory zahŕňajú vysoký vek, neopláziu pečene, uhryznutie viacerými ihlami a cirhózu. Bolesť brucha a pretrvávajúca hemodynamická nestabilita, prejavujúca sa tachykardiou a hypotenziou, sú typické pre významné krvácanie. Uprednostňuje sa včasná diagnostika ultrazvukom. Liečba zahŕňa kontrolu krvácania a transfúzie krvi a krvných doštičiek. Uprednostňovaným zásahom je angiografia s potenciálnou embolizáciou.