Perkutánna koronárna intervencia (PCI) DocMedicus Gesundheitslexikon

V perkutánna koronárna intervencia alebo perkutánna koronárna intervencia (skratka PCI; synonymum: perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, PTCA; perkutánna transluminálna koronárna angioplastika) je terapeutickým postupom v kardiológii (teória srdca). Používa sa na rozšírenie stenózovaných (zúžených) alebo úplne uzavretých koronárnych ciev (tepny, ktoré obklopujú srdce v kruhu a zásobujú srdcový sval krvou) (= revaskularizácia; revaskularizácia).

Tento postup je prvou možnosťou liečby akútneho infarktu myokardu [11] a môže sa tiež použiť na liečbu nestabilného akútneho koronárneho syndrómu. Akútny koronárny syndróm predstavuje spektrum život ohrozujúcich srdcových chorôb od nestabilnej anginy pectoris („zvieranie na hrudníku“; náhla bolesť v oblasti srdca; tu: forma anginy pectoris, ktorej príznaky nie sú neustále, ale menia sa) až po infarkt myokardu (srdcový infarkt). Liečba pacientov so stabilným koronárnym syndrómom sa v súčasnosti zvyčajne vykonáva invazívne pomocou PCI, avšak študijná situácia v tomto prípade nevykazuje jednoznačnú výhodu v porovnaní s liekovou terapiou. Pri zaraďovaní kvalitných štúdií nebol viditeľný žiadny prínos pre PCI.

Indikácie (oblasti použitia)

Chronické ochorenie koronárnych artérií (CHD)

Choroba jedného plavidla * - V prípade rozpoznateľných klinických príznakov alebo diagnostických dôkazov ischémie (nedostatočný prietok krvi) je PCI metódou voľby pre jednu alebo viac závažných stenóz (zúženie) koronárnej artérie (koronárna artéria) v porovnaní s inými metódami. Pri absencii príznakov alebo absencii jednej Ischemia, PCI sa nemajú používať.
Choroba viacerých ciev * - Aj keď nie sú žiadne príznaky, PCI sa môže použiť v prípade stenózy * najmenej dvoch koronárnych ciev. PCI však nie je lepšie ako bypass.
Stenóza stentu - Ak je stent znovu stenózovaný, je možné použiť PCI. Riziko stenózy stentu je približne 30% [1].
Otvorenie venózneho obtoku - 10% všetkých vykonaných PCI sa vykonáva na cievach venózneho bypassu. Riziko stenózy obtokovej cievy je významne väčšie ako riziko koronárnej artérie (koronárna artéria).

* U klinicky stabilných pacientov s koronárnym ochorením 1 alebo 2 ciev so stenózou RIVA alebo bez nej sa PCI všeobecne dáva odporúčanie triedy 1 [Pokyny ESC/EACTS z roku 2018].

Poznámka: V prípade stabilnej ICHS je perkutánna koronárna intervencia oprávnená iba vtedy, ak existuje buď závažná stenóza (> 90%), alebo regionálny dôkaz ischémie (zvyčajne meraním rezervy frakčného prietoku, FFR).
FFR označuje pomer priemerného krvného tlaku distálneho k stenóze k priemernému tlaku aorty .

Zdá sa, že koronárna intervencia kontrolovaná FFR zlepšuje prognózu stabilnej choroby srdcových tepien (CHD) [28].

Akútny koronárny syndróm

* Kardiologické spoločnosti ESC, ACC a AHA odporúčajú u pacientov so STEMI pri akútnej PCI liečiť iba infarktovú tepnu („Culprit Lesion“). Niekoľko štúdií však popisuje výhodu prežitia, ak je komplexná u pacienta s infarktom myokardu s multivaskulárnym ochorením okamžite Vykonáva sa koronárna oprava [9, 10]. To teraz potvrdila metaanalýza, takže rutina Revaskularizácia tiež lézií bez vinníka u pacientov so STEMI „Malo by sa zvážiť“ [39]. Pozri tiež časť „Ďalšie informácie“ v časti KOMPLETNÁ štúdia.
Poznámka: The Štúdia CULPRIT SHOCK uvádza odporúčanie do perspektívy: PCI s viacerými cievami je spojené s významným zhoršením prognózy v porovnaní s revaskularizáciou pôvodne obmedzenou na infarktovú tepnu (miera 30-dennej úmrtnosti bola - v porovnaní s úplnou revaskularizáciou - v absolútnych hodnotách vyššia o 8,2 percentuálneho bodu). [29].

** Podľa 15-ročných výsledkov randomizovanej štúdie nemá invazívna intervencia srdcovým katétrom žiadny prognostický ani symptomatický prínos pri stredne závažných koronárnych stenózach, ktoré nespôsobujú ischémiu [12].

Usmernenie k revaskularizácii myokardu Európskej kardiologickej spoločnosti a Európskej asociácie pre kardio-hrudnú chirurgiu má okrem iného aj tieto pokyny. bolo vypracovaných desať prikázaní revaskularizácie, ktoré by mali pomôcť pri výbere najlepšej terapie pre každého pacienta [s. a usmernenia]. Osobitná pozornosť by sa mala venovať týmto citovaným zákonom o revaskularizácii:

5. Nevyhnutná revaskularizácia: Rozsiahle koronárne ochorenie a diabetes mellitus naznačujú, že bypass štepu koronárnych artérií (CABG) ponúka dlhodobý prínos pre prežitie.
6. Nevyhnutná požiadavka na revaskularizáciu: Na hodnotenie anatomickej zložitosti srdcového ochorenia je vhodné použiť skóre SYNTAX.

Kontraindikácie (kontraindikácie)

Pri danej indikácii výhody prevažujú nad rizikami, a preto pri adekvátnom celkovom stave neexistujú žiadne kontraindikácie.

Pred terapiou

Opatrenia, ktoré je potrebné vykonať pred vykonaním PCI, závisia od príslušnej indikácie; angiografické hodnotenie (vizualizácia artérií pomocou kontrastnej látky) koronárnych artérií však zvyčajne na stanovenie indikácie nestačí. Ďalej je možné preukázať hemodynamický význam koronárnych stenóz (zúženie koronárnych ciev). To je možné buď pomocou neinvazívneho funkčného zobrazovania (napr. Stresová echokardiografia alebo zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie srdca/srdcová MRI so záťažovým testom) alebo intrakoronárne hemodynamické hodnotenie pomocou rezervy frakčného prietoku (FFR).

V prípade chronického ochorenia koronárnych artérií (ICHS) sa zákrok vykonáva bez núdzového stavu, čo umožňuje lepšie plánovanie a prípravu.

Okrem informácií o aktuálnych sťažnostiach by mali byť k dispozícii príslušné už existujúce choroby, ako je diabetes mellitus, existujúci kardiostimulátor a alergie na materiály a kontrastné látky, informácie o nadchádzajúcich operáciách, pokojové EKG v pokoji a rôzne laboratórne hodnoty, ako je napríklad troponínový marker infarktu myokardu.

The Čas do PCI by v ideálnom prípade menej ako 90 minút byť. Pre to je rozhodujúci okamih, v ktorom bola diagnostikovaná STEMI na základe nálezov EKG.

Rovnako ako u približne 20% všetkých pacientov s PCI od jedného vysoké riziko krvácania Je potrebné predpokladať, že je potrebné rozpoznať týchto rizikových pacientov, aby sa predišlo krvácavým komplikáciám. Vysoké riziko krvácania je definované nasledovne: riziko krvácania (typ 3 alebo 5 podľa definície BARC) 4% alebo viac alebo riziko intrakraniálneho krvácania (mozgové krvácanie) 1% alebo viac v prvom roku po PCI. Skupina ARC-HBR definovala 14 hlavných a 6 menších kritérií pre vysoké riziko krvácania u pacientov s PCI. Hlavnými kritériami sú parametre, ktoré samotné môžu byť spojené so zvýšením rizika, zatiaľ čo menšie kritériá samotné nie sú dostatočné na zvýšenie rizika [33].

Procedúra

Perkutánna koronárna intervencia sa používa na rozšírenie stenózovaných (zúžených) alebo úplne uzavretých koronárnych ciev (koronárne cievy). Na vykonanie zákroku sa zavedie katéter buď cez femorálnu artériu (ingvinálnu artériu) alebo cez radiálnu artériu (predlaktie; prístup prvej voľby [13]), cez ktorú je možné posunúť balónikový katéter.

Metaanalýza to ukazuje Výhody transradiálneho prístupu: miera závažných srdcových príhod (MACE) (zníženie relatívneho rizika o 16%), ako aj celková úmrtnosť (celková úmrtnosť) v skupine s radiálnym prístupom (1,55% oproti 2,22%, OR = 0,71, p = 0,001) bola signifikantne nižšia ako v skupine s femorálnym prístupom [19].

Európska kardiologická spoločnosť (ESC) má vo svojich usmerneniach k liečbe akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) Radiálna artéria Odporúča sa ako preferovaná cesta vaskulárneho prístupu pre primárne PCI (Odporúčanie triedy 1) [23].

Balónik je možné roztiahnuť (roztiahnuť) pri existujúcej stenóze (vaskulárne zúženie), takže sa zúženie rozšíri a môže sa zlepšiť prietok krvi. V rámci rozšírenia zúženia sa obsah vápniku v oblasti ložiska vtlačí do elastickej steny koronárnych ciev (koronárne cievy) a môže tam zostať. Aby sa zabránilo restenóze (obnovenému zúženiu cievy), zvyčajne sa implantuje stent (vaskulárna podpora). Moderné stenty sa môžu použiť ako „stenty eluujúce lieky“ (DES) na uvoľnenie liekov, ktoré majú znižovať pravdepodobnosť restenózy.

The Stenty vylučujúce drogy (DES) dostali prísnejšie odporúčanie triedy 1 (namiesto IIa) v súčasnom usmernení ESC o liečbe akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) a v súčasnosti sa považujú za vynikajúcu alternatívu k nepotiahnutým kovovým stentom (holé kovové stenty, BMS) [23]. Celokovové stenty sa považujú za zastarané podľa súčasných európskych pokynov o revaskularizácii myokardu [32].

Stenty s „ultratenkými“ vzperami stentu (hrúbka vzpery

A Balónikový katéter potiahnutý liekom (DCB, balónik potiahnutý liekom) by sa v budúcnosti mohlo považovať za alternatívu k implantácii stentu pri stenózach malých koronárnych ciev (zúženie malých koronárnych ciev): Primárny koncový ukazovateľ štúdie (srdcová úmrtnosť, nefatálny infarkt myokardu, revaskularizácia cieľovej cievy) ukázal 12 mesiacov po počiatočnej liečbe nebol žiadny významný rozdiel medzi liečbou balónom a stentom (7,5 oproti 7,3%) [31].

Implantácia koronárnych stentov v prípade veľmi silne zvápenatené plaky plechovka s fragmentáciou vápna intrakoronárne litotripsi e (IVL, intravaskulárna litotrypsia) sa dá optimalizovať. Dilatáciu po zavedení stentu bolo možné vykonať takmer u všetkých pacientov (99%). 30-denná miera srdcových príhod bola 7,8%, pričom väčšinu tvorili periprocedurálne infarkty myokardu (infarkty) [40].

Môže sa „uvažovať“ o revaskularizácii neinfarktových artérií u pacientov so STEMI a multivaskulárnym ochorením [23]. Takto sa revaskularizuje nielen „previnená“ infarktová artéria (lézia vinníka), ale revaskularizujú sa aj ďalšie zúžené koronárne artérie (cieva bez vinníka).
Poznámka: U pacientov s infarktom myokardu existujúce mnohocievne koronárne ochorenie a kardiogénny šok Najprv by sa mala vykonať revaskularizácia iba na „previnenú“ koronárnu léziu súvisiacu s infarktom (lézia vinníka) zameranie. Ak sa ošetrí viac ciev, úmrtnosť (úmrtnosť) sa zvyšuje [25].

B.Poznámky: Stratégia manuálnej aspirácie trombu katétrom v STEMI bola znehodnotená (odporúčanie triedy III (žiadny prínos)) [23].

Po terapii

Po implantácii koronárneho stentu (umiestnenie stentov do koronárnych artérií; holé kovové stenty, BMS) a indikácii na perorálnu antikoaguláciu sa odporúča duálna terapia pozostávajúca z perorálnej antikoagulácie a protidoštičkového činidla. Ak existuje vysoké ischemické riziko, môže sa pri trojitej liečbe uvažovať aj o kyseline acetylsalicylovej (ASA).

Podľa randomizovanej štúdie možno duálnu protidoštičkovú liečbu u pacientov s vysokým rizikom krvácania skrátiť na 3 mesiace. Pokračovanie v liečbe ako monoterapia tikagrelorom znížilo mieru krvácania bez zvýšenia koronárnych príhod (kombinácia smrti, infarktu myokardu alebo mozgovej príhody) [35].
(Kombinácia smrti, infarktu myokardu alebo mŕtvice) [35].
U pacientov, ktorí majú dostávať PCI kvôli NSTEMI, by sa mal uprednostniť prasugrel pred tikagrelorom [pokyny: Pokyny ESC, 2020].

Ďalšie možnosti liekovej terapie a preventívne opatrenia musia byť individuálne prediskutované medzi pacientom a lekárom.

Následná liečba by mala byť založená na optimálnom znížení koronárnych rizikových faktorov (napr. Fajčenie, krvný tlak, diabetes mellitus, cholesterol, triglyceridy).

Možné komplikácie

Plaketa praskla - Existujúca stenóza alebo plaky v koronárnych artériách môžu v priebehu perkutánnej koronárnej intervencie prasknúť (natrhnúť sa) a potom trombovať (viesť k upchatiu cievy). Aby sa obmedzil rozsah komplikácií, terapia spočíva v okamžitom zavedení stentu do prasknutého miesta. V závislosti od rizikového profilu a závažnosti komplikácie je nevyhnutné podanie ďalších antikoagulancií (antikoagulačných liekov).
Koronárny kŕč - Koronárny kŕč je spontánna kontrakcia hladkého svalstva koronárnych artérií (koronárnych artérií), ktorá sa zvyčajne môže vyskytnúť pri perkutánnom koronárnom zákroku. U pacientov s ochorením koronárnych artérií existuje zvýšené riziko koronárnych spazmov.
Pitva - Roztrhnutie vnútornej steny cievy s následným krvácaním vedie k oddeleniu stenových vrstiev koronárnej artérie.
Uzavretie stenózy - Zásahom však existuje aj riziko úplného uzavretia úzkeho miesta. Na korekciu akútneho zastavenia prietoku krvi v cieve je potrebný rýchly zásah.
Zlomeniny stentu (Prsia ciev stentu; 12,3% pre stenty eluujúce liek (DES); v štúdii sa mortalita zo všetkých príčin (celková miera úmrtnosti) a mortalita na srdce (úmrtnosť súvisiaca so srdcom) významne nelíšili v skupinách so zlomeninami stentu a bez neho [15])
Trombóza stentu (akútna trombotická oklúzia tepny v implantovanom stente) - u pacientov so stentmi eluujúcimi liečivo (DES; stenty eluujúce liečivo/vaskulárne mostíky) sú skoré trombózy stentu v priebehu nasledujúcich 30 dní po perkutánnom koronárnom zákroku spojené s úmrtnosťou (úmrtnosťou) 38,5% [18].
Poznámka: Bioresorbovateľná trombóza koronárnych stentov sa nazýva trombóza lešenia.
Tromboembolizmus - V rámci intervencie sa môže existujúci trombus (krvná zrazenina) oddeliť a odtiahnuť. V závislosti na umiestnení trombu môže oklúzia spôsobená tromboembolizmom (oklúzia cievy oddeleným trombom) ovplyvniť rôzne časti prívodu krvi do srdca.
Fibrilácia predsiení (AF), pooperačná (0,1%) [27]

Viac informácií