Peroperačné riadenie
Obsah
Pacienti so zápalovými reumatickými ochoreniami kĺbov sú často liečení imunosupresívami. Ak je potrebný chirurgický zákrok, musí sa rozhodnúť, či sa má liečba liekom prerušiť alebo či v nej možno pokračovať. Ak sa v liečbe bude pokračovať, môže existovať zvýšené riziko infekcií a porúch hojenia rán, ktorých rozsah a účinky ešte neboli pre mnohé látky dostatočne objasnené. Prerušenie môže mať za následok vzplanutie choroby, čo môže následne skomplikovať pooperačný proces hojenia [1].
Nasledujúce odporúčania týkajúce sa peroperačného postupu pri liečbe DMARD a biologickými látkami slúžia ako orientácia pre individuálnu manipuláciu, ak sa má v rámci existujúcej základnej liečby uskutočniť voliteľný zákrok. Poskytujú prehľad publikácií, ktoré sa venujú hlavne ortopedicko-reumatologickým zákrokom. Pokiaľ ide o ďalšie chirurgické zákroky (napr. Brušné) - nad rámec jednotlivých kazuistík - bohužiaľ neboli publikované žiadne skúsenosti.
Odporúčania boli vyvinuté a schválené predstavenstvom a komisiou pre farmakoterapiu Nemeckej spoločnosti pre reumatológiu po systematickom vyhľadávaní literatúry (k 30. aprílu 2013) a na základe konsenzu. Stratégia vyhľadávania je uvedená v prílohe s príslušnými kľúčovými slovami.
Druh zásahu
aseptické alebo septické
Riziko infekcie (napr. Výmena kĺbu)
Lokalizácia (napr. Chodidlá, lakte)
Vek, pohlavie, BMI
Anamnéza infekcií, poruchy hojenia rán
Počiatočná alebo relapsová chirurgia
Kožné infekcie/poranenia na operačnej sále
Infekcie na iných miestach
Zmeny krvného obrazu a ďalšie príslušné zmeny
Sprievodné choroby (napr. Diabetes mellitus, pľúca)
Konzumácia alkoholu a nikotínu
Rozsah choroby
Začiatok, trvanie, dávkovanie
Súbežná liečba (glukokortikoidy, NSAID)
Tab.1 Faktory pre individuálnu klasifikáciu rizika pri reumatoidnej chirurgii
Tab.2 Odporúčania pre jednotlivé látky
Ak sa liečba preruší perioperačne, odporúča sa pokračovať v liečbe všetkými látkami dva týždne po operácii, ak nie sú prítomné príznaky infekcie a bežné miestne podmienky (úroveň dôkazu IV).
Peroperačná medikamentózna terapia klasickými DMARD a biologickými látkami by mala byť založená na individuálnom hodnotení rizikového profilu pacienta (pozri tabuľku 1) a pri zohľadnení odporúčaní pre jednotlivé látky (pozri tabuľku 2).
Druh zásahu
Stav pacienta a základné ochorenie
Vek pacienta, obezita a konzumácia alkoholu a nikotínu sú ďalšími rizikovými faktormi infekcie [6, 7]. Je potrebné brať do úvahy sprievodné ochorenia, najmä diabetes mellitus, leukopéniu, chronické pľúcne choroby a chronické ochorenia obličiek [6, 11]; ďalšími potenciálnymi zdrojmi infekcie sú divertikulitída, sinusitída, infekcie v oblasti čeľustí, infikované hemoroidy a tiež zarastanie nechtov. Musí sa tiež skontrolovať sprievodná medikácia [8]. Riziko infekcie naďalej závisí od závažnosti a trvania základného reumatického ochorenia a tiež od aktuálnej aktivity ochorenia [6]. V porovnaní s pacientmi s osteoartrózou majú pacienti s RA zvýšené pooperačné riziko infekcie [5].
NSAID, glukokortikoidy a imunosupresívna liečba - všeobecné úvahy
V prvých 6 mesiacoch po začatí biologickej liečby sa predpokladá zvýšené riziko infekcie [9]. Je to menej kvôli samotným biologickým látkam ako kvôli faktorom súvisiacim s pacientom, ako je aktivita choroby alebo vyššia potreba glukokortikoidov pred tým, ako biologická látka začne účinkovať. Ak je to možné, plánované chirurgické zákroky by sa nemali plánovať počas tohto obdobia počiatočného účinku, ale skôr po stabilizácii situácie reumatickým ochorením. Liečba glukokortikoidmi (GK) všeobecne zvyšuje riziko infekcie spôsobom závislým od dávky [10, 11]. Za vznik infekcií môžu byť tiež zodpovedné poranenia kože a hematómy s existujúcou atrofiou kože v dôsledku dlhého príjmu GK [4].
V retrospektívnej kohortnej štúdii chirurgických zákrokov na rukách nebol pozorovaný zvýšený výskyt infekcií rán u pacientov užívajúcich GK (n = 30) alebo kombinovaný príjem GK a metotrexátu (MTX) (n = 30) a dávkach 4 - 20 mg prednizolónu/d. takže autori odporučili pokračovanie [8]. V britskej kohortnej štúdii (n = 16 207) je popísané riziko infekcie závislé od dávky s relatívnym rizikom RR = 1,10 pre 20 mg/deň. Liečba nízkymi dávkami GK mala tiež vyššie relatívne riziko ako liečba MTX [12]. GK sa však nemá vysadzovať, aby sa zabránilo vzplanutiu choroby alebo v prípade vysokých dávok (≥ 20 mg ekvivalentu prednizolónu/deň) počas dlhšieho obdobia (≥ 3 týždne) nedostatočnosti nadobličiek [1]. Ak existuje riziko nedostatočnosti nadobličiek, vykoná sa GK ťah perioperačne. V liečbe nízkou dávkou GK ≤ 7,5 mg ekvivalentu prednizolónu/deň je možné pokračovať, pretože pravdepodobne nemá žiadny vplyv na oneskorené hojenie rán [13]. V prípade strednej až vysokej dávky, ak je potrebné zníženie, je potrebné zvážiť riziko vzplanutia ochorenia oproti zvýšenému riziku infekcie a oneskorenému hojeniu rán [14].
Nesteroidové protizápalové lieky (NSAID) boli skúmané v kohortnej štúdii o intervenciách na nohe/členku; nemal žiadny vplyv na mieru infekcie alebo hojenie rán [15]. V experimentálnej štúdii na potkanoch však bolo pozorované oneskorenie hojenia rán a kostí [16]. Zdá sa, že obavy z perioperačného krvácania sa nenaplnili, takže v praxi sa NSAID vrátane nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej už predoperačne vysadiť nemôžu, pretože riziko vysadenia sa hodnotí vyššie ako riziko krvácania. Na druhej strane je dôležité brať do úvahy perioperačne zhoršenú funkciu obličiek počas liečby NSAID.
KLASICKÁ DMARDOVÁ TERAPIA
Metotrexát
Metotrexát (MTX) je štandardná základná terapia v reumatológii a používa sa nielen ako monoterapia, ale aj ako najbežnejší kombinovaný partner v biologickej liečbe. MTX sa podáva orálne alebo parenterálne v dávke 7,5 - 30 mg/týždeň.
Nadnárodné odporúčania iniciatívy 3E neposkytli odporúčanie perioperačnej dávky. Aj keď je na základe systematických prehľadov s 2 RCT formálne splnená najvyššia úroveň dôkazov, ako pri všetkých nasledujúcich látkach, je potrebné mať na pamäti, že dostupné štúdie sú veľmi nekonzistentné, pokiaľ ide o dávkovanie, súbežnú liečbu (NSAID, glukokortikoidy) a typ chirurgický zákrok a pri definovaní infekcie. V takom prípade je potrebné na dôkazy hľadieť kriticky.
Na základe dostupných údajov s vyššie uvedeným obmedzením odporúčame peroperačné pokračovanie MTX v dávke až 20 mg/týždeň. Tu sa vzťahuje individuálna úvaha uvedená v úvode, ako aj pre všetky nasledujúce odporúčania, vrátane zváženia perioperačne obmedzenej funkcie obličiek pomocou DMARD. V prípade veľmi vysokej dávky (25 - 30 mg/týždeň) je potrebné zvážiť dočasné zníženie dávky, ako aj prerušenie liečby v prípade súbežných pľúcnych ochorení, aby sa minimalizovalo riziko zápalu pľúc [13].
Leflunomid
Vplyv leflunomidu na operačné komplikácie bol skúmaný v dvoch prospektívnych štúdiách. U jedného z nich nebol rozdiel v miere infekcie medzi 41 pacientmi s nepretržitým príjmom leflunomidu a 41 pacientmi s prerušením na 4 týždne [30]. V druhej štúdii bolo riziko porúch hojenia rán u 32 pacientov s kontinuálnou liečbou leflunomidom 40,6%, signifikantne vyššie ako u pacientov s kontinuálnou liečbou MTX (13,6%, n = 59) [31]. V ďalšom výskume sa zistilo zvýšené poškodenie hojenia rán pri kontinuálnom príjme leflunomidu (30%, n = 10 oproti 10% s prerušením, n = 10) [32]. V prípade malého počtu prípadov sa všetky štúdie považujú iba za orientačné.
Z dôvodu dlhého polčasu sa pravidelné prerušenie príjmu leflunomidu nejaví ako rozumné. Odporúčame peroperačné pokračovanie leflunomidu, ak existuje malé riziko infekcie a menšie zásahy. Ak existuje vysoké riziko infekcie alebo väčšieho chirurgického zákroku, leflunomid sa má vymyť podaním cholestyramínu (3-krát 8 g/deň) alebo aktívneho uhlia (4-krát 50 g/deň). Ak sa vezme do úvahy, že jednoročné vymytie cholestyramínom dramaticky znižuje polčas leflunomidu (33), zdá sa byť pre túto indikáciu prijateľná maximálna vymývacia doba 5 dní.
Azatioprin, Ciclosporin A a Mycophenolate Mofetil
O azatiopríne, cyklosporíne A a mykofenolátmofetele nie sú k dispozícii žiadne údaje založené na dôkazoch. V retrospektívnej kohortnej štúdii sú