Perorálne antikoagulanciá
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Antikoagulant
Autor: Manar Abu Abed, T. D. Hua, J.-F. Chenot a S. V. Vormfelde
Na profylaxiu trombóz a embólií sa v Nemecku najčastejšie používajú perorálne antikoagulanciá. Inhibujú zrážanie krvi antagonizáciou vitamínu K, ktorý je potrebný na správne zrážanie krvi. Zavedenie INR na sledovanie účinnosti a šírenie sebakontroly medzi pacientmi zvýšilo bezpečnosť liečby. Je málo známe o štúdiách, ktoré spochybňujú predtým bežnú stravu s nízkym obsahom vitamínu K alebo považujú riziko intramuskulárnej injekcie pri perorálnej antikoagulácii za nízke. Farmakokinetické úvahy naznačujú, že „doháňanie“ zabudnutej dávky má zmysel, aj keď informácie o lieku neodporúčajú.
Všetky perorálne antikoagulanciá sú deriváty 4-hydroxykumarínu, a preto navzájom štrukturálne súvisia. V Nemecku je okrem iného lídrom fenprokumón. je na trhu s produktmi Marcumar ® a Falithrom ®. Acenokumarol (Sintrom®) sa používa hlavne vo Švajčiarsku a warfarín (Coumadin®) v USA a Austrálii. Všetky tri účinné látky majú rovnaký mechanizmus účinku, ale líšia sa polčasom rozpadu:
- Fenprokumón 150 h
- Warfarín 36 h
- Acenokumarol 10 h
Mechanizmus účinku a indikácie
Faktory zrážania krvi X, IX, VII a II a proteín C a S sú γ-karboxylované a tým sa aktivujú pomocou epoxidázy vitamínu K za oxidácie vitamínu K ako kofaktora. Perorálne antikoagulanciá súťažia s vitamínom K o väzobné miesto na epoxidáze vitamínu K, takže miera, v ktorej dochádza k γ-karboxylácii a sú aktivované koagulačné faktory, závisí od pomeru týchto dvoch antagonistických látok. Čím viac sa antikoagulant viaže na epoxidázu vitamínu K, tým silnejšie je antikoagulancium, t.j. H. čím dlhší je protrombínový čas a tým vyššia je hodnota INR.
Perorálne antikoagulanciá sa používajú hlavne na venózny tromboembolizmus, fibriláciu predsiení a mechanické srdcové chlopne. Chronická fibrilácia predsiení je najbežnejšou indikáciou. Vo všetkých prípadoch je riziko tvorby krvných zrazenín zvýšené; dá sa tomu zabrániť pomocou antikoagulácie.
Interakcie fenprokumónu
Súčasné užívanie nasledujúcich liekov zvyšuje účinok fenprokumónu a zvyšuje riziko krvácania:
Iné antikoagulanciá: heparín
Nesteroidné protizápalové lieky: ASA, ibuprofén, diklofenak a ďalšie.
Antiarytmiká: amiodarón, chinidín, propafenón
Antibiotiká: chloramfenikol, tetracyklíny, kotrimoxazol, kloxacilín, makrolidy, cefalosporíny
Metyltestosterón a ďalšie anabolické steroidy
Cytostatiká: tamoxifén, kapecitabín
Užívanie nasledujúcich liekov súčasne znižuje účinok fenprokumónu:
Interakcie so sekundárnymi rastlinnými látkami ...
Koagulácia krvi závisí od mnohých faktorov, ktoré ovplyvňujú aj antikoaguláciu. Patria sem aj určité sekundárne rastlinné látky. Šalvia červená (Salvia miltiorrhiza) má aktivitu podobnú antitrombínu III a inhibuje zrážanie krvi. Byliny Johannis (Hypericum perforatum) a americký ženšen (Panax quinquefolium) môže zasahovať do metabolizmu antikoagulancia [1].
Zistilo sa, že extrakty z listov ginka (Ginkgo biloba) môže zvýšiť antikoaguláciu. Aj keď to iné štúdie nepotvrdzujú, mal by sa zvážiť vplyv ginka [2]. Používatelia perorálnych antikoagulancií by sa preto mali prípravkom z ginka vyhnúť.
Vitamín E obsiahnutý v mnohých bylinných produktoch má antagonistický účinok na vitamín K, zatiaľ čo koenzým Q10 má aktivitu podobnú vitamínu K [1].
... a syntetické drogy
S perorálnymi antikoagulanciami interagujú nielen prirodzene sa vyskytujúce produkty, ale aj veľa synteticky vyrábaných liekov.
Štúdia vo Veľkej Británii zistila, že 170 zo 631 pacientov užívajúcich warfarín stále užíva ďalšie lieky. Interakcie s warfarínom sa mohli vyskytnúť v 58% týchto prípadov. Interakciám je možné sa vyhnúť udržaním profilu liečby [4].
Informácie pre profesionálov týkajúce sa tabliet Sintrom ® (acenokumarol) uvádzajú, že pri nových predpisoch alebo pri prerušení súbežnej liečby sú kontroly koagulácie častejšie, napr. B. musí sa vykonávať dvakrát týždenne.
Interakcia s NSAID
Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), ako je kyselina acetylsalicylová (ASA), ibuprofén a diklofenak, môžu zvýšiť riziko gastrointestinálneho krvácania. Inhibíciou cyklooxygenázy 1 (COX-1) znižujú produkciu tromboxánu A2 v krvných doštičkách, čo vedie k inhibícii agregácie krvných doštičiek. ASA má najsilnejší a najdlhší účinok zo všetkých NSAID, pretože ireverzibilne acetyluje a deaktivuje COX-1. Preto by sa antikoagulační pacienti mali rozhodne vyhnúť ASA ako prostriedku na tlmenie bolesti. Paracetamol je najbezpečnejším liekom proti bolesti u pacientov s perorálnou antikoaguláciou; neexistujú dôkazy o jeho interakcii s fenprokumónom [5].
Interakcia so zeleninou
Doteraz sa tvrdilo, že zvýšený príjem vitamínu K oslabuje účinnosť fenprokumónu, pretože obe látky súťažia o väzobné miesto na epoxidáze vitamínu K. Zdá sa, že to potvrdzujú klinické štúdie [6]. Posledné štúdie však ukázali, že zvýšený príjem vitamínu K stabilizuje antikoaguláciu; Tieto štúdie sa však uskutočňovali iba s malým počtom testovaných osôb a bolo by potrebné presnejšie tvrdenia skontrolovať vo väčších skupinách [7, 8, 9, 10].
V súčasnosti platí toto: Pacienti s perorálnou antikoaguláciou sa nemusia zaobísť bez potravín bohatých na vitamín K, ako je zelenina, ale pokiaľ je to možné, mali by konzumovať rovnaké množstvo vitamínu K každý týždeň, aby si udržali stálu hladinu vitamínu K že je možné liečbu Phenprocoumonom ukončiť.
Alkohol môže tiež ovplyvniť antikoaguláciu. Inhibuje agregáciu krvných doštičiek a znižuje plazmatické hladiny fibrinogénu, van Willebrandovho faktora a koagulačného faktora VII, čo v kombinácii s perorálnymi antikoagulanciami zvyšuje riziko krvácania [11]. Na miernom pití alkoholu sa však nedá nič pokaziť.
Od Steinhilber/Schubert-Zsilavecz/Roth, Medicinal Chemistry, 2. vydanie, Stuttgart 2010.
Kumarín a jeho deriváty - malý rozdiel
Tlač opakovane poukazovala na zdravotné riziká škoricových roliek. Kasia škorica najčastejšie používaná v potravinárskom priemysle (Cinnamomum aromaticum), na rozdiel od oficinálnej cejlónskej škorice (C. zeylanicum) Kumarín. Táto zlúčenina, ktorá je tiež obsiahnutá v dreve, sa považuje za škodlivú vo veľkých množstvách, ale treba tu rozlišovať medzi kumarínom samotným a niektorými derivátmi kumarínu.
Antikoagulačný účinok kumarínových derivátov bol objavený, keď boli teľatá kŕmené senom s vysokým podielom plesnivého medu alebo sladkej ďateliny (Melilotus spp.) zomrel na vnútorné krvácanie („choroba sladkej ďateliny“). Bolo dokázané, že to bolo v Melilotus obsiahnutý kumarín sa počas plesne rozkladá na dikumarol, ktorý spôsobuje krvácanie [12].
Rovnako ako fenprokumón a warfarín je dikumarol derivátom 4-hydroxykumarínu (obr. 1). Hydroxylácia v polohe 4 je rozhodujúca pre predĺženie protrombínového času [13]; preto (nehydroxylovaný) kumarín nemá tento účinok. V štúdii, ktorej sa zúčastnilo 231 pacientov s chronickou žilovou nedostatočnosťou, sa skúmala účinnosť a bezpečnosť fytofarmaka obsahujúceho kumarín. Na základe výsledkov je možné vylúčiť účinok podobný účinku fenprokumónu na systém zrážania krvi [14].
možné vedľajšie účinky
Pravdepodobnosť, že fenprokumón a warfarín majú škodlivé účinky na pečeň ako štrukturálne príbuzný kumarín, je veľmi malá. V zriedkavých prípadoch môžu hladiny transamináz stúpať. Po vysadení antikoagulancia sa hodnoty pečeňových funkcií vrátia do normálu. V takom prípade sa odporúča pokus o liečbu antikoagulantom z inej skupiny účinných látok.
Vypadávanie vlasov, ktoré príležitostne ustupuje len niekoľko týždňov po začiatku liečby, je zriedkavé, ale pre pacienta obzvlášť nepríjemné. Niekedy sa rast vlasov napriek pokračujúcej liečbe vráti.
Intracerebrálne krvácania sú obzvlášť závažné komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť počas liečby perorálnymi antikoagulanciami. Pomerne častejšie sú postihnutí starší pacienti [15].
Komplikácie väčšinou vznikajú, keď sa antikoagulant podáva v nízkej alebo vysokej dávke. Ak je dávka poddimenzovaná, zvyšuje sa riziko ischemických mozgových príhod, trombózy žíl nôh a pľúcnej embólie, zatiaľ čo predávkovanie zvyšuje riziko vnútorného krvácania (obr. 2).
Podľa Dr. H. Körtke,
Bad Oeynhausen
Perorálne antikoagulanciá sa metabolizujú enzýmom cytochrómom P450 CYP2C9. V dôsledku polymorfizmu (SNP) génu CYP2C9 sa aktivita tohto enzýmu môže u jednotlivých ľudí veľmi líšiť. Pacienti, ktorí majú nízku aktivitu CYP2C9, štiepia perorálne antikoagulanciá pomalšie a musia znižovať dávku, aby udržali hladinu liečiva v požadovanom rozmedzí. Najmä warfarín a acenokumarol v štandardnom dávkovaní zvyšujú riziko krvácania [16].
V afrických a mnohonárodnostných populáciách, ako je Brazília, je rozšírená znížená aktivita CYP2C9, takže warfarín (perorálne antikoagulancium bežne používané v Brazílii) sa štiepi pomalšie a je príliš vysoký v štandardnej dávke [3].
Quickwert a INR
Na stanovenie požadovanej dávky liekov sú nevyhnutné pravidelné kontroly zrážania krvi. Rýchla hodnota, ktorá sa predtým merala na tento účel, sa však líši od šarže k šarži použitého činidla obsahujúceho tromboplastín. Napríklad rýchle hodnoty, ktoré sa navzájom líšia, môžu byť merané u jedného a toho istého pacienta v určitom okamihu v rôznych laboratóriách, ktoré používajú rôzne reagenty obsahujúce tromboplastín. Preto bola potrebná štandardizácia.
Pri dnešnom obvyklom INR (medzinárodný normalizovaný pomer) sa tromboplastínový čas (TPZ) príslušného meracieho systému porovnáva s TPZ získaným s referenčným tromboplastínom WHO. Namerané rýchle hodnoty sa zodpovedajúcim spôsobom prevedú pomocou tabuliek. V závislosti od indikácie sú zamerané na rôzne rozsahy INR (obr. 2):
- Venózny tromboembolizmus: 2 až 3
- Fibrilácia predsiení: 2 až 3
- Mechanické srdcové chlopne: 2,5 až 3,5
- Mech. Srdcové chlopne + pridať. Riziko: 3,5 až 4,5
Odborné informácie o lieku Marcumar ® odporúčajú pravidelné kontroly INR každé tri až štyri týždne. Ak existujú výkyvy, malo by sa to kontrolovať častejšie. Pretože pacient bude pravdepodobne musieť brať antikoagulant po celý život, stojí za to si kúpiť prístroj na samomeranie. Štúdie preukázali, že hodnoty pacientov, ktorí si sami kontrolujú zrážanie krvi, sú oveľa častejšie v cieľovom rozmedzí [17].
Buďte opatrní pri operáciách a okamžitých správach Injekcie
Perorálna antikoagulácia zvyšuje riziko krvácania počas chirurgických zákrokov a injekcií. Odborníci sa domnievajú, že subkutánne injekcie sú možné kedykoľvek u pacientov s perorálnou antikoaguláciou, zatiaľ čo intramuskulárne injekcie sú kontraindikované kvôli možnému krvácaniu. Ak pacient potrebuje intramuskulárnu injekciu (napr. Očkovanie), musí prestať užívať perorálne antikoagulancium včas a namiesto toho musí používať heparín. Dve nové štúdie však tento prístup spochybňujú:
V jednej štúdii dostalo 104 pacientov so stabilnou antikoagulačnou liečbou buď adjuvovanú vakcínu proti chrípke, a potom placebo, alebo naopak, najskôr placebu a potom IM vakcínou. zaočkovaný. Autori dospeli k záveru, že pacienti na stabilnej antikoagulácii boli určite IM. možno očkovať [18].
V inej štúdii sa pacientom užívajúcim perorálne antikoagulanciá podával buď i.m. (n = 129) alebo s.c. (n = 100) očkovaných sezónnou chrípkovou vakcínou bez adjuvans. Výsledkom bolo, že intramuskulárne podanie neviedlo k zvýšeniu nežiaducich vedľajších účinkov. Naopak, i.m. Injekcia vakcíny bez adjuvans bola tolerovaná lepšie ako s.c. Darček [19].
Na základe týchto dvoch publikácií však nie je možné poskytnúť všeobecné odporúčanie, na rozdiel od výslovných upozornení v informáciách o produkte Marcumar ®.
Zabudli ste si vziať - čo robiť?
Kvôli úzkemu terapeutickému rozsahu perorálnych antikoagulancií musí pacient pravidelne užívať svoje lieky. Ak to zabudne užiť, je to problematické. Doteraz však neexistujú žiadne štúdie o tom, čo robiť v takom prípade. Týmto problémom sa nezaoberajú ani informácie pre profesionálov pre Marcumar ® alebo Sintrom ®. Odborníci odporúčajú užiť zabudnutú dávku fenprokumónu do 12 hodín. V písomnej informácii pre používateľov lieku Coumadin ® (warfarín) sa uvádza, že ak zabudnete dávku užiť, neužívajte dvojnásobnú dávku a že je potrebné čo najskôr informovať lekára.
Podobné tvrdenie možno nájsť aj v informácii pre odborníkov o tabletách Sintrom ® (acenokumarol). Ak pacient zabudne užiť dávku, má ju užiť čo najskôr v ten istý deň. Ak už deň uplynul, nemal by si na druhý deň dať dvojnásobnú dávku.
V observačnej štúdii (n = 158) uviedlo 30,4% pacientov, že vynechanú dávku doplatí ďalšou dávkou [20]. Pretože fenprokumón má veľmi dlhý polčas 150 hodín, má to zmysel. Plazmatická koncentrácia 24 hodín po užití dvojnásobnej dávky je len o málo vyššia, ako keby sa na dávku nezabudlo, ale je podstatne nižšia, ak sa vynechaná dávka užije. Tento prístup však nie je pokrytý klinickými štúdiami alebo odporúčaniami v informácii o produkte.
Na ďalšie čítanie
Farmakologicky!
Poruchy zrážania krvi: Krvný tok medzi preťažením a nadmernou rýchlosťou.
Manar Abu Abed, Zimmermannstrasse 13, 37075 Göttingen