Podozrenie na chrípku - laboratórny test je povinný • praktický lekár online

Chrípka: každý rok späť, vždy podceňovaná a vždy dôvod na diskusiu. Kedy je dostatočná diagnóza založená na klinických príznakoch a kedy je užitočná diagnóza založená na laboratórnej medicíne? Ktoré skúšky sú požadované alebo dostatočné a kedy?

test

Chrípku spôsobujú ortomyxovírusy, ktoré sa delia na vírusy chrípky A, B a C. Klinicky významné sú pre človeka iba vírusy chrípky A a B. Vírusy sa viažu na bunky príslušného hostiteľa prostredníctvom svojich hemaglutinínových proteínov (H) ukotvených v obale vírusu.

Typ hemaglutinínu - v súčasnosti je známych 16 rôznych - obmedzuje špecificitu hostiteľa a používa sa na podtypizáciu. H-proteín je tiež hlavnou zložkou rozdelených vakcín. Dlhšie prenosové reťazce z človeka na človeka vírusmi chrípky A sa vyskytli iba pri proteínoch H1, H2 alebo H3. Chrípkové podtypy H1 a H3 a dve geneticky odlišné línie vírusov chrípky B, línia Victoria a Yamagata, kolujú v ľudskej populácii v rôznej miere ročne už niekoľko desaťročí. Od apríla 2009 sa pandemicky rozšíril aj vírus chrípky A (H1N1) pdm2009, ktorý sa geneticky významne líši od predtým cirkulujúceho podtypu A (H1N1). Jednotlivé infekcie chrípkovými vírusmi u ľudí z vtákov (H5, H7) alebo ošípaných (varianty H3) sa vyskytujú sporadicky, zatiaľ však bez pandemického potenciálu pre ľudí.

Väčšinou sa bagatelizuje na verejnosti

Ako ukazuje slabá zaočkovanosť, chrípková infekcia sa vo všeobecnosti veľmi podceňuje, aj keď v rokoch násilných chrípkových aktivít, ako napríklad 2008/09 alebo 1998/99, môže len v Nemecku dôjsť k desaťtisícom úmrtí. V sezóne 2012/13 sa pre všetky vekové skupiny odhadovalo celkovo asi 4,3 milióna pracovných neschopností alebo 4,0 - 4,7 milióna potrieb dlhodobej starostlivosti v dôsledku chrípkových infekcií [4].

Je tiež potrebné poznamenať, že napriek výraznej sezónnosti, ktorá sa tu pozoruje, sa chrípkové vírusové ochorenia vyskytujú aj mimo chrípkových vĺn a môžu dokonca viesť k lokálnemu prepuknutiu. Rovnako ako u nás v klimaticky miernom pásme severnej pologule (stredná Európa, Severná Amerika), aj počas tamojších zím sa chrípkové vlny pravidelne vyskytujú v miernych pásmach južnej pologule (Oceánia, Južná Amerika). Inými slovami: Vlna zimnej chrípky na severnej pologuli (približne od decembra do apríla) nastáva, keď je na juhu leto a naopak. V tropických krajinách (Stredná Amerika, východná Ázia) sa chrípka vyskytuje po celý rok, aj keď môžu v priebehu roka vzniknúť vlny.

Preto v strednej Európe nemožno na základe klinických príznakov zaručiť diagnostiku chrípky mimo sezónnych chrípkových vĺn v prípade sporadického ochorenia.

Diagnóza na základe príznakov

Príznaky typické pre vírus chrípky (ochorenie podobné chrípke, skrátene ILI) sú charakterizované náhlym ochorením s horúčkou (≥ 38,5 ° C), bolesťami svalov a/alebo hlavy, bolesťami hrdla a suchým suchým kašľom. Inkubačná doba je zvyčajne krátka, trvá jeden až tri dni, ale u niekoľkých pacientov môže byť o niekoľko dní dlhšia. Čas eliminácie po objavení sa príznakov je približne tri až sedem dní, v prípade imunosupresívnych a ťažkých ochorení môže byť dlhší.

Počas prebiehajúcej vlny vírusu chrípky alebo počas epidémií majú príznaky ILI tak dobrú prediktívnu hodnotu, že u väčšiny pacientov je možné ochorenie diagnostikovať s dostatočne vysokou pravdepodobnosťou na základe klinických príznakov. V priemere sa senzitivita a špecificita čisto klinických diagnóz pohybuje okolo 64, respektíve 67%. V týchto obdobiach korelujú klinické a laboratórne diagnózy v 80-85% prípadov. Laboratórne diagnostické objasnenie jednotlivých prípadov ochorenia preto nie je potrebné. Výnimka: zahájenie liečby u imunosuprimovaných osôb.

„Klinická diagnóza“ je spočiatku lacná a o výsledku je možné okamžite informovať. Samotné hodnotenie na základe príznakov si však vyžaduje vysokú úroveň klinických/epidemiologických skúseností, pretože príznaky nie sú vždy jasné alebo typické [11]. Chrípka musí byť vždy odlíšená od chrípke podobnej infekcie. Dôležitými diferenciálnymi diagnózami, tiež v období epidémie vírusu chrípky, sú:

  • Enterovírusové infekcie (chrípka: každý rok sa opakovane podceňuje a opakovane vyvoláva diskusie. Kedy je diagnóza založená na klinických príznakoch dostatočná a kedy je laboratórna diagnóza užitočná? Ktoré testy sú potrebné alebo dostatočné kedy? "Letná chrípka")
  • Respiračný syncyciálny vírus (najmä malé deti)
  • „Bežné prechladnutie“ spôsobené napríklad rhinovírusmi, adenovírusmi, vírusmi parainfluenzy, koronavírusmi, ľudským metapneumovírusom)
  • Primárne infekcie ľudským cytomegalovírusom (HCMV).

Patogény ako napr B. Plasmodia (malária), vírus horúčky dengue a chikungunyavírus by mali byť zahrnuté do diferenciálnej diagnostiky. Ak existuje podozrenie na ochorenie vírusom sporadickej chrípky, ktoré sa vyskytuje mimo obdobia epidémie lokálneho chrípky, odporúča sa lekárske laboratórne vyšetrenie.

Laboratórna lekárska diagnostika

V ideálnom prípade by analytika mala byť neustále k dispozícii a mala by mať nízku angažovanosť zamestnancov. Použitá metóda by mala byť jednoduchá a uskutočniteľná s malou náchylnosťou na chyby. Výsledok by mal byť k dispozícii v prijateľnom čase.

Pre cielenú lekársku laboratórnu diagnostiku musí byť materiál vzorky adekvátne odstránený a transportovaný. Optimálnym materiálom je buď výplach hrdla, výplach nosa, výter z nosa alebo hrdla alebo nasofaryngeálny aspirát. V zásade sú k dispozícii rôzne typy vyšetrení:

  • nepriama detekcia patogénov tiež detekciou protilátok
  • priama detekcia vírusových proteínov (antigénov) alebo častí genómu RNA pomocou reverznej polymerázovej reťazovej reakcie (RT-PCR) a bunkovej kultúry s kultiváciou vírusu [9, 12].

Nepriamy dôkaz

Nepriama sérologická detekcia patogénov nie je vhodná na diagnostiku v akútnej fáze, pretože špecifické protilátky IgG, IgM a IgA je možné zistiť najskôr od 5. do 7. dňa a jasnú diagnózu možno podporiť iba výrazným zvýšením titra. Pre toto i. d. Spravidla sa vyžaduje druhé sérum každé dva až štyri týždne.

Rýchly test ako spoľahlivá detekcia patogénov?

Už niekoľko rokov je v súkromnej praxi k dispozícii množstvo rýchlych testov (test u pacienta, test v mieste starostlivosti, test pri posteli, rýchly chrípkový diagnostický test).

Vírusové proteíny sa v zásade viažu na protilátky v testovacom systéme, čo vedie k farebnej reakcii. Rýchle výsledky (10 - 30 minút) sa dosiahnu jednoduchou implementáciou. Vyžadujú sa skúsenosti s hodnotením (často slabej) zmeny farby. Takže z. B. Krv v testovanom materiáli sfalšuje výsledok. Náklady na tieto testy sa pohybujú medzi 10 až 20 eurami.

Citlivosť rýchlych testov bola dobrá pre sezónne chrípkové vírusy, ale bola mierna pre nový pandemický kmeň A (H1N1) pdm2009 [3, 6, 8, 10]. Niektoré testy nerozpoznávajú všetky varianty vírusov rovnako dobre, niektoré vôbec nerozoznávajú určité podtypy alebo nedokážu rozlíšiť vírusy chrípky A a B [1, 2, 3, 6].

Špecificita je pomerne vysoká na 80 až> 95%, ale falošne pozitívne výsledky sú bežné, najmä ak je aktivita vírusu chrípky nízka. Celkovo to znamená nesprávny výsledok (falošne pozitívny alebo falošne negatívny) najmenej v 35% vyšetrení.

Ak je možné klinicky zvážiť infekciu vírusom chrípky, pozitívny rýchly test je vysoko informačný. Negatívny rýchly test na druhej strane nevylučuje infekciu v prípade klinického podozrenia a musí sa vždy interpretovať kriticky. Citlivosť sa mení obzvlášť silne v závislosti od (novo objaveného) podtypu a nízkej vírusovej záťaže. Neskorá prezentácia pacienta, nízka vírusová záťaž v testovanom materiáli alebo zvyšujúci sa vek znižujú citlivosť [5].

Ukázalo sa, že iba opakovaný tréning zvýšil citlivosť o 34% [7]. Celkovo by sa mal výsledok rýchleho testu overiť pomocou iných metód. V súčasnosti žiadny rýchly test nespĺňa kritérium, ktoré je v praxi žiaduce a ktoré poskytuje spoľahlivý výsledok testu v krátkom čase.

Priama detekcia patogénov

Metódy na priamu detekciu vírusových antigénov sú napr. B. imunofluorescenčný (IFT, IFA) test alebo enzýmový imunotest (EIA), ktoré sú lepšie ako rýchle testy s citlivosťou 70 -> 90% a špecifickosťou> 90%. Výhodou týchto metód je, že preanalytika (odber a transport vzoriek) nie sú veľmi kritické, pretože detekcia je možná aj v prípade, že vírusy už nie sú prítomné ako intaktné infekčné častice. IFT je pomerne náročný na pracovnú silu. Vyhodnotenie výsledkov si vyžaduje veľa skúseností, najmä ak materiál vzorky nebol optimálny.

Doba spracovania v laboratóriu je približne 2 - 4 hodiny. IFT sa často vykonáva v laboratóriu tak, že sa súčasne testujú aj ďalšie respiračné patogény, ako sú adenovírusy, vírusy parainfluenzy, ľudský metapneumovírus a RSV.

Je potrebné dodržiavať všeobecne

Pravdepodobnosť pozitívneho laboratórneho testu klesá po prvých dvoch až troch dňoch choroby. Šmuhy z nosa sú citlivejšie ako vzorky z hrdla.

Vírusová kultúra bývala zlatým štandardom a dnes je pre charakterizáciu nových podtypov vírusu chrípky stále nevyhnutná. Avšak kvôli nákladovým tlakom, vysokému technickému úsiliu a požadovaným skúsenostiam je táto metóda zvyčajne k dispozícii iba v špecializovaných laboratóriách, ako sú univerzitné ústavy alebo RKI.

Zlatým štandardom v laboratórnej diagnostike je dnes (kvantitatívna) polymerázová reťazová reakcia s reverznou transkriptázou (RT-PCR). Metóda má dobu spracovania 2 - 6 hodín a je vysoko citlivá a špecifická (citlivosť> 95%, špecificita> 95%). PCR tiež umožňuje subtypizáciu. Ak sú k dispozícii informácie o sekvencii, je možné uskutočniť adaptáciu na novo vznikajúce podtypy vo veľmi krátkom čase, pretože špecifické oligonukleotidy je možné syntetizovať za niekoľko dní.

Zhrnutie

Klinická diagnóza si vyžaduje klinické/epidemiologické skúsenosti (rozlíšenie medzi chrípkou a chrípkou podobnou infekciou!). Počas bežnej epidémie vírusu chrípky klinická a laboratórna diagnostika dobre koreluje. Mimo obdobia epidémie nie je klinická diagnóza infekcie chrípkovým vírusom istá a mala by sa skontrolovať v laboratóriu. Citlivosť rýchlych testov je nižšia ako citlivosť iných laboratórnych metód. Výsledok rýchleho testu by sa mal overiť pomocou iných metód. Pozitívne výsledky rýchleho testu sa musia uviesť. RT-PCR je flexibilná, citlivá a špecifická (umožňuje podtypizáciu) a obzvlášť sa odporúča, keď začína alebo končí epidémia. Kvalitný odber vzoriek je dôležitý pre lekárske laboratórne postupy.

Konflikt záujmov: nikto nevyhlásil

Publikované v: Praktický lekár, 2014; 36 (10) strany 16-21