Podstata s goiter a ďalšie zm-online
To, či náš metabolizmus beží na plné obrátky alebo na vedľajšom horáku, do veľkej miery určuje štítna žľaza a hormóny produkované v tomto orgáne. Malá endokrinná žľaza v oblasti krku má obrovský vplyv na rôzne funkcie orgánov. Rôzne ochorenia štítnej žľazy môžu mať zodpovedajúci závažný účinok.
Malý orgán pod hrtanom: štítna žľaza Foto: F1online
Štítna žľaza je malá hormonálna žľaza pod hrtanom, ktorá sa opiera o priedušnicu. Predovšetkým tvorí jódové hormóny trijódtyronín (T3) a tyroxín (tetrajódtyronín T4), ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v energetickej rovnováhe organizmu. Regulujú telesné teplo, ako aj činnosť nervov, svalov a mnohých funkcií orgánov a majú významný vplyv na fyzickú a duševnú pohodu, ako aj na sexualitu a plodnosť. Oba hormóny sa viažu prevažne na bielkoviny, a preto sú v inaktivovanej forme. Účinok vyvíjajú iba v neviazanej forme, ako takzvané voľné T3 a T4.
Štítna žľaza má ústredný význam pre vývoj dieťaťa. Kontroluje fyzické i duševné dozrievanie detí zo situácie v maternici.
Uvoľňovanie hormónov hypofýzou a hypotalamom je regulované hladinami hormónov v krvi. Ak sú príliš nízke, produkcia hormónov v štítnej žľaze je podporená hormónom stimulujúcim štítnu žľazu (tyreotropín, TSH) produkovaným v hypofýze.
Štruktúra orgánu
Štítna žľaza sa skladá z dvoch postranných lalokov tkaniva a má teda prakticky tvar motýľa. Dva laloky štítnej žľazy sú spojené centrálnou chlopňou tkaniva, takzvaným isthmusom, priamo pred priedušnicou.
Štítna žľaza váži dva až tri gramy u novorodencov a 18 (ženy) až 25 gramov (muži) u dospelých. Bočné laloky štítnej žľazy zvyčajne nie sú väčšie ako distálna falanga palca a celá štítna žľaza je veľká asi ako orech.
Príznaky ochorenia štítnej žľazy
Existuje niekoľko príznakov, ktoré môžu naznačovať ochorenie štítnej žľazy. Okrem zväčšenia veľkosti to zahŕňa pocit tlaku, hrčky alebo gule v oblasti hrdla, poruchy prehĺtania a pocit dýchavičnosti pri nosení pevného goliera.
V prípade nadmernej činnosti štítnej žľazy sa zvyčajne dostaví nervozita, búšenie srdca, nežiaduce chudnutie, intolerancia tepla, zvýšené potenie a hnačky. Na druhej strane suchá pokožka, únava, znížený výkon, intolerancia na chlad, nežiaduce priberanie na váhe, zápcha a drsný a chrapľavý hlas, ako aj depresia hovoria v prospech neaktívnych osôb.
O Gravesovej chorobe je potrebné uvažovať, ak pociťujete tlak za očami, bolesti hlavy, zvýšenú citlivosť na svetlo, slzenie očí a dvojité videnie.
Struma
Pretože hlavnou úlohou štítnej žľazy je produkcia hormónov obsahujúcich jód, je pre optimálnu funkciu nevyhnutný dostatočný prísun jódu. Ak je v oblastiach s nedostatkom jódu nedostatočný prísun jódu, výsledkom je zväčšenie štítnej žľazy ako druh kompenzácie. Vzniká struma, takzvaná struma, známa tiež ako „struma z nedostatku jódu“.
Možnými následkami zväčšenia štítnej žľazy sú dysfunkcia štítnej žľazy a mechanické poruchy, ako napríklad zúženie dýchacích ciest v dôsledku zväčšenia žľazy. Veľká struma, ako sa zvyklo vídať pomerne často v oblastiach s nedostatkom jódu, je dnes vďaka dôslednejšej lekárskej starostlivosti zriedkavá. Údajne normálna štítna žľaza však môže skrývať aj strumu, ako informovala iniciatíva „Forum Thyroid Association“.
Studené a horúce uzly
Tkanivové uzliny sa môžu tvoriť v strume - ale aj v zdravom tkanive - pričom je potrebné rozlišovať medzi takzvanými studenými a horúcimi uzlinami štítnej žľazy. Podľa informácií z Fóra štítnej žľazy horúce uzliny, tiež známe ako autonómne uzliny, pozostávajú z hyperaktívneho tkaniva. Nekontrolovane prijímajú jód, produkujú viac hormónov štítnej žľazy a tým vyvolávajú vývoj hypertyreózy.
Studené uzliny sú naopak neaktívne a neprodukujú hormóny. Môže to byť zostarnuté tkanivo, zjazvenie, cysta alebo benígne zmeny, aj keď je potrebné poznamenať, že v zriedkavých prípadoch môže byť nádor maskovaný studenou hrudkou v štítnej žľaze.
Hypertyreóza
Hyperaktívna štítna žľaza, to znamená hypertyreóza, nastáva, keď endokrinná žľaza produkuje nadmerné množstvo hormónov štítnej žľazy a tým patologicky stimuluje činnosť srdca, obličiek a ďalších orgánov. Celý metabolizmus v takejto situácii beží na plné obrátky, čo vysvetľuje príznaky.
Postihnutí sa často poriadne zapotia, a preto nemôžu dobre znášať horúčavy. Máte teplú pokožku a trpíte búšením srdca, rýchlym a niekedy nepravidelným pulzom a vysokým krvným tlakom v dôsledku aktivovanej srdcovej činnosti.
Z dlhodobého hľadiska existuje riziko srdcových arytmií.
V závažných prípadoch sa môže vyvinúť srdcová nedostatočnosť v dôsledku neustáleho preťažovania srdca a krvného obehu.
Ďalšími príznakmi hypertyreózy sú nervozita, nepokoj, nepokoj, vnútorné napätie a trasenie. Zvýšená metabolická práca vedie k úbytku hmotnosti aj napriek údajne dostatočnému príjmu potravy. Ďalšími príznakmi sú časté pohyby čriev, niekedy ako hnačka, fyzická neúčinnosť, poruchy koncentrácie, poruchy spánku, menštruačné poruchy a problémy s potenciou.
Hypotyreóza
Opačná situácia je pri hypotyreóze, pri nízkej funkcii štítnej žľazy, pri ktorej sa produkuje príliš málo hormónov štítnej žľazy. Typické sťažnosti môžu zahŕňať spomalené myslenie a/alebo rozprávanie, všeobecný nedostatok sily a priberanie na váhe. Pretože je metabolizmus spomalený, vedie v dôsledku zníženej produkcie hormónov na vedľajší horák.
Ďalšími príznakmi sú zvýšený pocit chladu, únava, znížený výkon a problémy so stoličkou v zmysle zápchy. Porucha koncentrácie a pamäti, únava, hrubý hlas a pomalý pulz môžu tiež naznačovať prítomnosť hypotyreózy.
Hashimotova tyroiditída
Hashimotova tyroiditída - známa tiež ako imunotyreitída - je chronický zápal štítnej žľazy s tvorbou autoprotilátok proti enzýmu tyroidná peroxidáza (TPO-AK) alebo protilátok proti tyreoglobulínu (Tg-AK). Autoimunitné ochorenie je pomenované podľa japonského lekára Nakaru Hashimota, ktorý túto poruchu prvýkrát opísal v roku 1912. Postihnuté sú najmä ženy vo veku od 30 do 50 rokov.
Pri Hashimotovej tyroiditíde sú bunky štítnej žľazy zničené autoimunitnou reakciou. Výsledkom je spočiatku zvýšené uvoľňovanie hormónov štítnej žľazy, a tým dočasná hypertyreóza. Z dlhodobého hľadiska sa však situácia zvráti bunkovou smrťou a dôjde k nezvratnej hypotyreóze, takže pacienti musia celý život brať hormóny štítnej žľazy vo forme tabliet.
Hashimotova tyreoiditída môže byť dlho mierna a postihnutými postihnutými bez povšimnutia. Podľa „Thyroid Forum“ sú v tejto fáze dôkazom ochorenia ultrazvukové vyšetrenia a detekcia zodpovedajúcich autoprotilátok. Príčina ochorenia bola doteraz väčšinou v tme; ako spúšťače sa diskutuje o genetických faktoroch, ale aj o faktoroch prostredia, ako sú vírusové infekcie. Okrem toho tehotenstvo, veľmi vysoký príjem jódu alebo röntgenové kontrastné látky obsahujúce jód môžu pravdepodobne podporovať prejav Hashimotovej tyreoiditídy.
Rozlišujú sa dve formy, a to klasická, hypertrofická a atrofická forma:
• Charakteristické pre hypertrofické ochorenie je difúzna, pomaly sa zväčšujúca štítna žľaza, ktorá je zvyčajne viditeľná miestnym pocitom tlaku a napätia. Môže sa vyskytnúť aj horúčka a celkový pocit choroby. Medzi ďalšie príznaky patrí únava, únava, znížená jazda, neschopnosť sústrediť sa a zápcha, ako aj poruchy vône a chuti a mierne zhoršenie sluchu. Možné fyzické a psychické zníženie výkonu môže ľahko viesť k nesprávnej diagnóze demencie alebo depresie u starších ľudí.
• Atrofická forma je sprevádzaná zmenšením veľkosti štítnej žľazy a vedie k hypofunkcii.
Gravesova choroba
Medzi autoimunitné ochorenia patrí aj Gravesova choroba, pri ktorej sa tvoria protilátky proti TSH, protilátkam proti receptoru TSH (TRAK). Výsledkom je nekontrolovaná tvorba a uvoľňovanie hormónov štítnej žľazy, a teda hypertyreóza so zodpovedajúcimi príznakmi. Táto choroba je pomenovaná po merseburskom lekárovi Carlovi von Basedowovi, ktorý popísal poruchu štítnej žľazy a jej príznaky už v roku 1840. Podľa Fóra štítnej žľazy sa „Merseburg Trias“, ktorý je pomenovaný podľa miesta bydliska Carla von Basedowa, považuje za „klasický“. Zahŕňa vyčnievajúce očné bulvy (exophthalmos, endokrinná orbitopatia), palpitácie (tachykardia) a zväčšenú štítnu žľazu (struma, struma).
Tvorba protilátok je spočiatku charakteristická pre Gravesovu chorobu, ale hodnoty TRAK sa môžu s progresiou ochorenia normalizovať.
Aj pri Gravesovej chorobe stále nie je známe, čo túto chorobu spôsobuje. Porucha sa lieči liekmi proti štítnej žľaze a v prípade potreby chirurgickým zákrokom alebo rádiojódovou terapiou.
Diagnóza
Vyšetrenie štítnej žľazy sa primárne vykonáva pomocou kontroly viditeľných hrudiek, ako aj palpačným a ultrazvukovým vyšetrením ako neinvazívnym zákrokom. To znamená, že starostlivá anamnéza a všeobecné fyzikálne vyšetrenie sú diagnostické. Spravidla sa tiež určujú laboratórne parametre, predovšetkým hormóny štítnej žľazy, aby sa objasnila nedostatočná a nadmerná funkcia, ako aj TSH. Okrem toho môže byť užitočné testovanie na autoprotilátky, ako sú protilátky proti receptoru TSH (TRAK) alebo proti peroxidáze štítnej žľazy (TPO-AK), ako aj protilátky proti tyreoglobulínu (Tg-AK).
Okrem sonografie je scintigrafia dôležitou zobrazovacou metódou pre štítnu žľazu a umožňuje hodnotenie regionálnych a globálnych orgánových funkcií. Ak je cieľom vylúčiť alebo overiť karcinóm, môže byť tiež indikované počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie.
Cytológia s použitím jemnej aspirácie ihlou
Pri podozrení na karcinóm štítnej žľazy je indikované cielené odstránenie tkaniva pomocou funkcie jemnej ihly kontrolovanej ultrazvukom s následným cytopatologickým vyšetrením. Spravidla sa vykonáva aspiračná cytológia s jemnou ihlou (FNAZ), pretože postup ponúka najvyššiu citlivosť a špecificitu pri rozlišovaní medzi benígnymi a malígnymi uzlinami štítnej žľazy s príslušnou predbežnou selekciou uzlov. Podľa výskumnej skupiny v Lipsku však asi 20 percent nálezov nemožno jednoznačne určiť, čo vedie k vysokému počtu diagnostických operácií.
Tím pod vedením profesora Ralfa Paschkeho z Lipska preto teraz skúma špecifické genetické zmeny v karcinómoch štítnej žľazy, ktoré tvoria asi dve tretiny všetkých karcinómov. Cieľom je byť schopný významne znížiť počet diagnostických operácií štítnej žľazy. To sa má dosiahnuť použitím rutinného tenkovrstvového cytologického materiálu na detekciu mutácií. Podľa oznámenia vedcov možno metódu použiť na získanie lepšej kvality DNA a RNA na vyšetrenie a tým k vyššej miere presnosti.
Najdôležitejšie terapeutické metódy
Liečba ochorenia štítnej žľazy závisí od základného klinického obrazu:
• V prípade strumy s nedostatkom jódu sa zvyčajne predpisujú tablety s obsahom jódu a tablety s obsahom hormónov štítnej žľazy (L-tyroxín). Čím skôr začne terapia, tým lepšie budú výsledky liečby. Redukcia štítnej žľazy sa zvyčajne dosiahne do šiestich až dvanástich mesiacov a postačuje následná udržiavacia liečba.
• Ak je prítomná hypertyreóza, terapia sa uskutočňuje pomocou liekov proti štítnej žľaze s cieľom spomaliť alebo dokonca zablokovať tvorbu hormónov štítnej žľazy.
• V prípade hypotyreózy je indikovaná substitučná liečba telu vlastným hormónom tyroxínom. Pretože sa nahrádza iba chýbajúce množstvo hormónu, zvyčajne sa nevyskytnú žiadne vedľajšie účinky liečby. Predpokladom je však adekvátne individuálne dávkovanie a dobrá compliance. Liečba musí zvyčajne pokračovať po celý život pravidelnými kontrolami.
• Ak napríklad liečba liekom nie je dostatočná pre veľmi veľkú strumu, mala by sa zvážiť operácia. Patologicky zmenená časť štítnej žľazy sa chirurgicky odstráni, až na malé zvyškové chlopne na oboch stranách. Ak máte rakovinu štítnej žľazy, bude pravdepodobne potrebné odstrániť celú štítnu žľazu.
• Alternatívne je v prípade benígnych zmien možná liečba rádiojódom na zníženie veľkosti strumy. Rádiojód je rádioaktívna forma jódu, ktorá sa absorbuje v tele rovnakým spôsobom ako prirodzene sa vyskytujúci jód a hromadí sa v nadmerne aktívnych bunkách štítnej žľazy. Keď sa rádioaktívny jód rozpadne, okolité tkanivo sa žiarením zničí, čo je lokalizovaný efekt vďaka malému rozsahu žiarenia asi jeden až dva milimetre.
Liečba si napriek tomu vyžaduje ochranné opatrenia. Spravidla sa uskutočňuje ako súčasť troj- až päťdňového pobytu na oddelení nemocnice s nukleárnou medicínou, pričom prvý deň sa rádiojód podáva vo forme kapsuly. Rádiojódová terapia nie je povolená pre tehotné alebo dojčiace ženy.
Ak je po operácii štítnej žľazy alebo po liečbe rádiojódom stále dostatok tkaniva na produkciu hormónov, ďalšia liečba nie je potrebná. Zvyčajne je však štítna žľaza v dôsledku liečby neaktívna a výsledný deficit hormónov musí byť kompenzovaný substitučnou liečbou, analogickou so situáciou pri hypotyreóze.
Z pohľadu stomatológie
Nemecko je oblasťou s nedostatkom jódu, takže sa pri bežnej strave nedosahuje priemerný denný metabolizmus jódu, a teda potreba 200 μg jódu. Dôsledky môžu byť hypotyreóza a zväčšená štítna žľaza, struma. Eutyroidná struma je najbežnejším ochorením štítnej žľazy na 90 percent. V Nemecku je postihnutých 30 percent dospelých. Príčinou je genetický defekt vo folikulárnych epiteliálnych bunkách v kombinácii s nedostatkom jódu.
Hypotyreóza je tiež veľmi častým ochorením štítnej žľazy, ale s adekvátnou substitúciou chýbajúcich hormónov, napríklad strumy, nemá významný vplyv na ošetrenie zubov. Tracheálne komplikácie však môžu mať vplyv na dýchanie.
Oveľa zriedkavejšia hypertyreóza je však absolútnou kontraindikáciou pre použitie adrenalínu v rámci zubného ošetrenia (lokálna anestézia, hemostáza). Dôvodom je zvýšenie citlivosti beta receptorov v dôsledku zvýšenej cirkulácie tyroxínu. Môže sa vyvinúť sínusová tachykardia, ako aj tachykardické arytmie až do komorovej fibrilácie vrátane. Klinicky je počas liečby zubov možné zaznamenať nadmernú dráždivosť nervového systému (psychomotorický nepokoj, tremor, nervozita, podráždenosť, nespavosť), sínusovú tachykardiu, zvýšenú amplitúdu krvného tlaku, intoleranciu tepla (potenie, teploty subfebrilu), úbytok hmotnosti (hnačka) a mala by viesť k príslušnej diagnóze. Patria sem in vivo (vrátane sonografie, scintigrafie) aj in vitro vyšetrenia (stanovenie T3, T4, TSH). Imunitná hypertyreóza (Gravesova choroba) je pomerne častou príčinou hyperfunkcie, najmä u žien (pomer 5: 1).
Univ.-Prof. DR. DR. Monika Daubländer
Senior konzultant na Poliklinike pre zubnú chirurgiu
Univerzitná medicína Univerzity Johannesa Gutenberga v Mohuči
Poliklinika pre zubnú chirurgiu
Augustusplatz 2
55131 Mainz
DR. DR. Rovesník W. Chamberlain
Klinika a poliklinika pre orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu na univerzite v Rostocku
Schillingallee 35
18057 Rostock