Pokročilá liečba rakoviny pľúc bez malých buniek, zmena paradigmy
Rakovina pľúc je celosvetovo hlavnou príčinou úmrtnosti na rakovinu. Z celkového počtu rakovín pľúc je drvivá väčšina malých nádorov bez buniek.
Epidemiologicky viac ako 85% prípadov rakoviny pľúc súvisí s fajčením. Väčšina z nich je karcinóm dlaždicových buniek. Nefajčiari sú tiež postihnutí rakovinou pľúc, ale prevažná väčšina sú adenokarcinómy a postihujú skôr ženy ako mužov, aj keď došlo k exponenciálnemu zvýšeniu počtu fajčiek.
Odhadované päťročné prežitie je okolo 21%, aj keď prognózu významne ovplyvňuje štádium ochorenia. Viac ako polovica prípadov rakoviny pľúc je diagnostikovaná v pokročilom alebo metastatickom štádiu. V tomto prípade je päťročné prežitie menej ako 5%, pričom rakovina pľúc je zodpovedná za viac úmrtí ako rakovina prsníka, hrubého čreva a prostaty dohromady.
Fáza a diagnostika
Primárny karcinóm pľúc sa často zistí pri bežnom rádiologickom vyšetrení vo forme osamelého uzla. Pokročilé rakoviny pľúc sú často symptomatické, pacienti sa sťažujú na kašeľ, bolesti na hrudníku, dyspnoe, asténiu, chudnutie atď.
Štandardné rádiologické vyšetrenie je ukončené výkonnými zobrazovacími vyšetreniami: CT, PET-CT alebo MRI.
Nie je neobvyklé, že sa na diagnostiku alebo stanovenie štádia použijú minimálne invazívne alebo chirurgické zákroky, ako je napríklad mediastinoskopia.
Diagnóza histologickej istoty zostáva zlatým štandardom v diagnostike rakoviny pľúc. V určitých situáciách, v ktorých z rôznych dôvodov nie je možné získať biopsiu, sa akceptuje cytologická diagnóza získaná aspiračnou punkciou alebo výplachom priedušiek získaná počas bronchoskopie. zameranie typu rakoviny pľúc, ako aj v možnosti určiť molekulárne markery rôznych typov rakoviny.
Klasifikácia v klinickom štádiu sa vykonáva na základe anatomických kritérií na základe údajov poskytnutých CT alebo PET-CT pomocou štandardného systému TNM (nádor, uzol, metastázy).
Zmena videnia pri liečbe malobunkovým karcinómom pľúc sa začala pozorovaním rozdielu v terapeutickej odpovedi na karcinómy rovnakého histologického typu, rovnakého štádia ochorenia a rovnakého výkonnostného stavu. V súčasnosti rakovina pľúc, podobne ako iné druhy rakoviny, ako je rakovina prsníka alebo prostaty, nie je jediným ochorením, ale asociáciou novotvarov, ktoré majú svoj vlastný vzor, s mutáciami špecifickými pre každý typ rakoviny. V tejto súvislosti je úsilie medzinárodnej vedeckej komunity zamerané na lepšiu charakteristiku každého typu rakoviny a na stanovenie čo najcitlivejších a najkonkrétnejších biomarkerov.
Hlavné molekulárne aberácie zistené u nemalobunkových karcinómov pľúc sú:
- Mutácie EGFR sa vyskytujú u 10 - 15% pacientov s pokročilým karcinómom (50% u ázijských pacientov), adenokarcinómov a sú veľmi časté u nefajčiarov alebo príležitostných fajčiarov. Prítomnosť týchto mutácií predpovedá odpoveď na liečbu inhibítormi tyrozínu zameranou na EGFR.
- Mutácie ALK prítomné u 2 - 7% nádorov NSCLC, bežné u nefajčiarov alebo príležitostných fajčiarov, najmä u mužov a mladých ľudí. Mutácie EGFR a ALK sa navzájom vylučujú. Prítomnosť tejto mutácie predpovedá odpoveď na liečbu inhibítormi ALK.
- Preskupenia génov ROS, ktoré sa vyskytujú u 1–6% adenokarcinómov, bežnejšie u nefajčiarov, predstavujú potenciálny onkogénny faktor a pozitívny prognostický prvok aj pri absencii cieľovej liečby.
- Abnormálna expresia PD-L1 prítomná vo viac ako 60% nemalobunkových karcinómov pľúc je prognostická pre nepriaznivý a prediktívny priebeh odpovede na imunologickú liečbu (pembrolizumab alebo nivolumab).
- Preskupenia génov RET, ktoré sú prítomné u 1–2% druhov rakoviny, predstavujú ďalší potenciálny onkogénny faktor a predpovedajú terapeutickú odpoveď na kabozantinib, molekulu registrovanú v druhej línii liečby po zlyhaní blokátorov ALK.
- Mutácie KRAS, ktoré sa nachádzajú v 30% adenokarcinómov. Ich úloha ako prognostického alebo prediktívneho faktora zostáva kontroverzná, aj keď čoraz viac signálov odporúča mutácie RAS ako negatívny prediktívny faktor pre terapeutickú odpoveď na inhibítory EGFR.
- Amplifikácie MET, potenciálny prognostický faktor pre nepriaznivý vývoj a možný prediktívny faktor pre rezistenciu na anti-EGFR terapiu. Je zaujímavé, že hoci sa amplifikácie MET nachádzajú v 5% adenokarcinómov, ich percento sa významne zvyšuje (20%) pri rakovinách rezistentných na anti-EGFR terapiu.
Výber terapie prvej línie, ako aj následných terapií u pokročilých alebo metastatických karcinómov pľúc závisí od niekoľkých faktorov vrátane: mutačného stavu, histológie, štádia ochorenia, veku a stavu výkonnosti pacienta.