Pokyny KDIGO o akútnom zlyhaní obličiek; Bavorský lekársky vestník
Tabuľka 1: Triedenie základných dôkazov.
Definícia AKI
Tabuľka 2: Stupeň KDIGO stupňov AKI.
Všeobecné odporúčania pre činnosť
Stále neexistuje spoľahlivá farmakologická terapia pre AKI založená na dôkazoch. O to dôležitejšia sa javí implementácia jednoduchých všeobecných pokynov pre liečbu. Okrem včasnej identifikácie vysoko rizikových pacientov pokyn KDIGO navrhuje fázové riadenie AKI (tabuľka 3). Aj keď sú liečebné opatrenia veľmi všeobecné, štúdie [7] dokázali, že čo najrýchlejšia implementácia môže mať veľký význam po konzultácii s nefrológom.
Tabuľka 3: Indikácie pre renálnu substitučnú liečbu/odporúčania pre liečbu podľa štádií AKI (upravené z [1, 5]).
Prevencia a terapia: AKI pri sepse alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti
Renálna nedostatočná perfúzia v dôsledku zníženého perfúzneho tlaku a deficitu objemu je rizikovým faktorom pre AKI. Aby sa tomu zabránilo, primárne sa odporúča náhrada objemu izotonickými roztokmi kryštaloidu, ale nie použitie koloidných roztokov (hydroxyetylškrob - HAES - alebo albumín) (2B). Ak dôjde k hypotenzii alebo šoku, odporúčajú sa vazopresory paralelne s kryštaloidmi (1C), aby sa dosiahol stredný arteriálny tlak najmenej 65 mmHg. Šoková terapia by mala byť v ideálnom prípade riadená protokolom (2C). V literatúre je tu preferovaný noradrenalín. Vasopresín nevykazoval žiadne výhody, a preto sa neodporúča. Ani dopamín (ako sa ukázalo v štúdiách) v takzvanej „dávke pre obličky“, ktorá sa predtým používala na jednotkách intenzívnej starostlivosti - v nádeji na zvýšenie diurézy - by sa nemal používať, ak nie sú dôkazy o účinnosti a možných vedľajších účinkoch (1C).
Otázka náhrady objemu bola v posledných rokoch v Nemecku veľmi kontroverznou záležitosťou. KDIGO uprednostnil kryštaloid pred koloidnými roztokmi kvôli zvýšenému výskytu AKI spojeného s HAES. Tieto vedľajšie účinky na obličky medzitým viedli k schváleniu HAES Európskou agentúrou pre lieky (EMA). Aktuálna randomizovaná štúdia (RCT), ktorá skúma albumín ako náhradu koloidného objemu u septických pacientov [8], potvrdzuje neodporúčanie v pokyne KDIGO, pretože nemohlo preukázať žiadne úmrtnostné výhody pre albumín. Podľa najnovších štúdií sa teraz má kriticky hodnotiť aj použitie izotonického kryštaloidného soľného roztoku (0,9%). V observačnej štúdii, ktorá zatiaľ nie je zahrnutá v pokyne KDIGO, sa preukázalo, že hyperchloremická acidóza spojená s podávaním izotonického soľného roztoku bola spojená so zvýšeným výskytom AKI [9]. Podľa súčasných štúdií by sa preto mali používať lepšie vyvážené kryštaloidné roztoky (napr. Ringerov laktát, Ringerov acetát).
Podľa „míľnikovej“ štúdie Rivers et al. (2002) a na jej základe založený koncept „Early goal režimed therapy“ (EGDT) [10], ktorý sa stal štandardom akútnej starostlivosti o septických pacientov na celom svete, berúc do úvahy centrálnu venóznu saturáciu kyslíkom, stredný arteriálny tlak, centrálny venózny tlak a vylučovanie moču KDIGO tiež ponúka správu šokov založenú na protokole. Komentár USA už naznačil, že EGDT by sa malo kontrolovať v multicentrických štúdiách [4]. Teraz boli publikované tri veľké štúdie (RCT) týkajúce sa včasnej objemovej terapie (ARISE, ProCESS a ProMISe) [11, 12, 13]. Nie je možné preukázať žiadne prežitie alebo inú výhodu, pokiaľ ide o potrebu renálnych náhradných postupov (a úmrtnosti). Určite treba vziať do úvahy, že v priebehu rokov sa štandardná terapia (kontrolná skupina v troch štúdiách) priblížila štandardom EGDT. V súčasnej dobe sa diskutuje o tom, do akej miery by tieto výsledky mali viesť k zmene paradigmy v našich zatiaľ pevne stanovených štandardoch intenzívnej starostlivosti.
Sklamaním je, že všetky predchádzajúce štúdie, ktoré sa pokúšali zabrániť alebo znížiť AKI pomocou liekov, vykázali negatívne výsledky. To platí pre fenoldopam, predsieňové natriuretické peptidy, inzulínový rastový faktor-1, dopamín a tiež pre diuretiká. Diuretiká nemajú preventívny účinok ani nemôžu znížiť alebo skrátiť AKI; môžu sa použiť iba na reguláciu objemu v neoligurickom AKI (2C). Výnimkou z odporúčaní pre liek je jednorazová dávka teofylínu u novorodencov s ťažkou perinatálnou asfyxiou, ktorá sa ďalej odporúča (2B).
Na prevenciu alebo tiež na zabránenie zhoršenia existujúcej AKI je dôležité vyhnúť sa nefrotoxickým liekom. Ako nefrotoxické antibiotikum hrajú dôležitú úlohu aminoglykozidy, ktoré by sa v ideálnom prípade nemali podávať vôbec (2A) alebo by sa mali aplikovať podľa možnosti lokálne (napríklad inhalačne, 2B). V prípade intravenózneho podania by sa malo uprednostniť podávanie jedenkrát denne (2B), pretože jeho účinnosť je charakterizovaná vysokou maximálnou hladinou a postantibiotickým účinkom. Ak sa aminoglykozidy používajú dlhšie ako 48 hodín, je potrebné vykonať kontrolu hladiny (2C). V prípade amfotericínu B sa odporúča použiť lipozomálne dávkové formy, pretože sú pravdepodobne menej nefrotoxické (2A), alebo nahradiť amfotericín azolmi alebo echinokandínmi (1A), ak je to z fyziologického hľadiska odôvodniteľné.
Kontrastná stredná nefropatia (CIN)
„Kontrastom indukovaná nefropatia“ (CIN) sa tradične definuje ako zvýšenie kreatinínu o 0,5 mg/dl do 48 hodín po podaní kontrastnej látky. KDIGO navrhuje - v súlade so štandardizáciou definícií AKI - použitie trojstupňovej klasifikácie KDIGO pre CIN (n.d.). Považuje sa za dôležité identifikovať pacientov so zvýšeným rizikom CIN (preexistujúca CKD, cukrovka, hypertenzia) (ng) a v prípade potreby použiť čo najmenej (ng) izoosmolárne kontrastné médium (1B) alebo premýšľať o alternatívnych zobrazovacích metódach (napr. MRI). Ako profylaktické opatrenie sa odporúča intravenózne podanie 0,9% chloridu sodného alebo izoosmolárneho hydrogenuhličitanu (1A), v prípade potreby doplneného orálnym N-acetylcysteínom (2D). Iné látky alebo periprocedurálna hemodialýza na odstránenie kontrastnej látky sa neodporúčajú (2C).
Renálna substitučná liečba
Kedy? Vo vedeckej literatúre bohužiaľ stále neexistuje jednoznačný konsenzus o tom, kedy je potrebné zahájiť procedúru výmeny obličky. Usmernenie KDIGO je preto dosť neurčité a odporúča začať s výmenou obličiek (n.g.) A v prípade potreby ho znova ukončiť (n.g.) V prípade život ohrozujúcich zmien vo vodnej, elektrolytovej a acidobázickej rovnováhe, berúc do úvahy individuálne klinické súvislosti. Ak sa diuréza opakuje, podávanie diuretík, ktoré sa často používa v klinickej praxi, sa na podporu obnovy obličiek neodporúča (2B). Je zaujímavé, že pracovná skupina KDIGO nedokázala prísť s odporúčaním týkajúcim sa skorého alebo neskorého začiatku výmeny obličiek, aj keď niekoľko observačných štúdií a metaanalýza z roku 2012 [16] dospeli k záveru, že včasné začatie výmeny obličiek bolo užitočné. Jednoznačné odporúčanie však sťažuje okrem iného skutočnosť, že tento výraz je zvyčajne spojený s hladinou močoviny v sére v ranom štádiu, a preto nepredstavuje kritérium v reálnom čase. Heterogenita štúdií z hľadiska kvality a dizajnu sťažuje aj odporúčanie.
Profesor Dr. Carsten Willam
Profesor Dr. Štefan Ján
Profesor Dr. Kai-Uwe Eckardt