Pokyny pre ambulantné kódovanie Špecifiká kódovania nádorov
Zhrnutie
Ako potvrdená diagnóza sú nádory šifrované, až kým sa liečba nakoniec neskončí. Ak sa vykonajú následné vyšetrenia na sledovanie nádoru, kód nádoru sa kóduje ďalším kódom „Z“ a navyše kódom od Z08. Pre čisto anamnestické informácie o zhubnom nádore poskytuje ICD-10-GM kód z Z85. - Zhubný novotvar v osobnej anamnéze.
Od 1. januára 2011 sa pokyny pre ambulantné kódovanie (AKR) vzťahujú na všetkých ambulantných lekárov, psychoterapeutov a psychoterapeutov pre deti a dorast.
Obzvlášť časté je kódovanie nádorových ochorení, ktoré je relevantné pre všetky skupiny lekárov. Nasledujúce poznámky majú za cieľ podporiť čitateľa pri správnom uplatňovaní špecifikácií ICD-10-GM a doplňujúcich pravidiel z pokynov pre ambulantné kódovanie, pokiaľ ide o kódovanie benígnych a malígnych nádorov. Najmä priradenie ďalších ukazovateľov diagnostickej istoty („G“ pre potvrdené diagnózy, „V“ pre podozrenie na chorobu, „A“ pre vylúčenie choroby a „Z“ pre stav po chorobe) sa často nedá použiť na nádory. malicherný. Zodpovedajúce pravidlá sa nachádzajú v osobitnom pokyne pre kódovanie B02.
Zásady ICD-10-GM a pokyny ambulantného kódovania pre kódovanie nádorov:
Ako sú kódované zhubné nádorové ochorenia (C00 - C97)?
Čísla kľúčov pre primárny nádor, rekurentný nádor a/alebo metastázy sú vždy kódované dodatočným identifikátorom „G“, ak je táto diagnóza potvrdená histologickými dôkazmi alebo jednoznačnými kombináciami laboratórnych chemických, klinických, intraoperačné nálezy a/alebo zobrazovacie postupy sú dostatočne overené. Mali by sa použiť zistenia zo všetkých zásobovacích oblastí.
To platí pre všetky diagnostické a terapeutické opatrenia až do konečného záveru liečby primárneho/rekurentného nádoru aj liečby metastáz (napr. Chemoterapiou/radiačnou terapiou, paliatívnou liečbou, hormonálnou liečbou, počkajte a uvidíte, aktívny dohľad).
Pacientka podstúpila pred tromi rokmi operáciu na ochranu prsníka a ožarovanie kvôli rakovine prsníka v hornom vonkajšom pravom kvadrante s postihnutím axilárnych lymfatických uzlín (T2, N1, M0). Pacientka pokračuje v adjuvantnej hormonálnej liečbe tamoxifénom.
C50.4 G R Zhubný novotvar prsnej žľazy [mamma], horný vonkajší kvadrant prsnej žľazy
C77.3 G R Sekundárny a nešpecifikovaný malígny novotvar lymfatických uzlín, axilárnych lymfatických uzlín a lymfatických uzlín hornej končatiny
Kód malignity je kódovaný dodatočným identifikátorom „G“, až kým sa liečba nakoniec neskončí. Liečba je nakoniec ukončená, keď sa neuskutočnia alebo sa neplánujú žiadne ďalšie terapeutické opatrenia súvisiace s malignitou.
Toto pravidlo jasne stanovuje, že karcinóm je možné kódovať ako potvrdenú diagnózu po celú dobu liečby. Ako vždy je predpokladom splnenie definície liečebnej diagnózy.
Rozsah, v akom adjuvantná liečba (napr. Psychoterapia alebo liečba imelom na náklady zdravotných poisťovní) odôvodňuje kódovanie kódu karcinómu ako spoľahlivú diagnózu, závisí od konkrétneho prípadu. Ak sa nádor na základe lekárskeho vyšetrenia vylieči, potom sa zakóduje pomocou dodatočného identifikátora „Z“, navyše kódu od Z85. - Ako bezpečná diagnóza sa dá zakódovať malígny novotvar v osobnej anamnéze. Ak sa však nádor nepovažuje za vyliečený (napr. Resekčné okraje nie u zdravého človeka, pacienta po orchiektómii alebo pod hormonálnou blokádou pri rakovine prostaty), podáva sa ako potvrdená diagnóza.
Ako sú kódované následné vyšetrenia po nádorových ochoreniach?
Ak sa po ukončení liečby vykonajú ďalšie vyšetrenia na sledovanie nádoru, musí sa primárna malignita zakódovať pomocou dodatočného identifikátora „Z“.
Pre kódovanie následných vyšetrení nádoru je potrebné kódovať kľúčové číslo od Z08. - Následné vyšetrenie po liečbe malígneho novotvaru musí byť kódované.
Pacientka bola pred piatimi rokmi podrobená operácii na konzerváciu prsníka a rádioterapii kvôli rakovine prsníka v hornom vonkajšom pravom kvadrante s postihnutím axilárnych lymfatických uzlín (T2, N1, M0). Pacient prichádza na kontrolné vyšetrenie s inscenáciou. Žiadny dôkaz relapsu alebo metastáz. V poslednom štvrťroku bola ukončená adjuvantná hormonálna liečba tamoxifénom.
Z08.7 G Následné vyšetrenie po kombinovanej liečbe malígneho novotvaru
C50.4 Z R Zhubný novotvar prsnej žľazy [mamma], horný vonkajší kvadrant prsnej žľazy
C77.3 Z R Sekundárny a nešpecifikovaný malígny novotvar lymfatických uzlín, axilárnych lymfatických uzlín a lymfatických uzlín hornej končatiny
Čo je kódované, ak je pred rokmi potrebné liečenie kvôli nádorovému ochoreniu?
Ak ide o čisto anamnestické informácie o nádorovom ochorení, ktoré spĺňa kritériá liečebnej diagnózy, kľúčové číslo zo Z85. - Malígny novotvar musí byť zakódovaný v osobnej anamnéze.
Ak je to potrebné, kód nádoru je možné poskytnúť aj s ďalším identifikátorom „Z“.
Čo sa bude kódovať, keď dôjde k lokálnemu relapsu?
Lokálna recidíva primárnej malignity sa nazýva primárna malignita, t.j. H. ako primárny nádor, kódovať.
Ako sú kódované metastázy?
Metastázy sú kódované ako sekundárne neoplazmy pod C77. - Sekundárny a nešpecifikovaný malígny novotvar lymfatických uzlín až do C79. - Sekundárny malígny novotvar na iných a nešpecifikovaných miestach. Ak je primárny nádor známy, šifruje sa tiež ako bezpečná diagnóza, aj keď bol chirurgicky odstránený alebo ožiarený.
Ako sa kódujú nové formácie in situ (D00 - D09)?
Kódy zo skupiny ICD skupiny D00 - D09 sa uvádzajú iba pre potvrdené karcinómy in situ a pre dysplázie stupňa III. Kľúčové čísla pre dysplázie stupňa I a II možno nájsť v príslušných kapitolách špecifických pre jednotlivé orgány.
V cervikálnom výtere sa zistila cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN) stupňa II.
N87.1 G Stredne ťažká dysplázia krčka maternice, cervikálna intraepiteliálna neoplázia (CIN) II. Stupňa.
Jedinou výnimkou je intraepiteliálna neoplázia prostaty (PIN), pri ktorej musia byť stupeň II aj stupeň III kódovaný podľa ICD kódu D07.5 karcinóm in situ prostaty. Intraepiteliálna neoplázia stupňa prostaty I musí byť kódovaná ICD kódom N40 hyperplázia prostaty.
Biopsia prostaty odhalila intraepiteliálnu neopláziu prostaty (PIN) stupňa II.
D07.5 G Karcinóm in situ iných a nešpecifikovaných pohlavných orgánov: prostata
Intraepiteliálna neoplázia prostaty vysokej kvality [PIN vysokej kvality]
Intraepiteliálna neoplázia prostaty [PIN] II a III. Stupňa
Kedy by mali byť zakódované nové formácie nebezpečného správania (D37 - D48)?
Tieto kódy by sa mali šifrovať, iba ak patológ alebo cytológ nebol schopný jasne určiť priradenie počas histologického alebo cytologického vyšetrenia tkaniva.
Ako sú šifrované vyšetrenia včasnej detekcie alebo skríningové vyšetrenia?
Pri vyšetreniach na včasné zistenie chorôb musí byť ako liečebná diagnóza zakódovaný príslušný číselný kód ICD z kapitoly XXI, faktory, ktoré ovplyvňujú zdravotný stav a vedú k využívaniu systému zdravotníctva.
Niektoré dôležité kódy na skríning malignít zahŕňajú: B.:
- Z01.4 Skríning rakoviny žien vrátane steru z buniek Papanicolaou
- Z01.6 Skríningová mamografia, skríning röntgenového vyšetrenia hrudníka
- Z12.1 Skríningová kolonoskopia
- Z12.5 Skríning rakoviny u mužov
- Z12.8 Skríning rakoviny kože
Ak vyšetrenie včasnej detekcie prinesie konkrétny patologický nález, musí sa tiež zakódovať, a to bez ohľadu na to, či je benígny alebo škodlivý. Ostatné výsledky testov by sa mali kódovať, iba ak vyhovujú kritériám diagnostiky liečby. Rovnako nie je potrebné kódovanie všetkých vylúčených nálezov pomocou dodatočného ukazovateľa „A“.
35-ročný pacient bez konkrétnych sťažností sa podrobil praxi skríningu rakoviny kože. Počas následnej kontroly celého tela sa na ľavej dolnej časti nohy nachádza melanocytárny névus podozrivý na malignitu, ktorý by sa mal histologicky vyšetriť. Pacient je zavolaný späť, aby vykonal zmenu.
Z12.8 G Špeciálne postupy na vyšetrenie novotvarov v iných lokalizáciách
C43.7 V L Malígny melanóm dolnej končatiny vrátane bedra
V tomto praktickom príklade sa ukazuje pozitívny výsledok skríningu rakoviny kože vykonaného z čisto preventívnych dôvodov. Tu je možné zakódovať samotný postup „skríningu rakoviny kože“. Ako podozrenie na diagnózu je navyše zakódovaný melanocytárny névus, u ktorého existuje podozrenie na malignitu.
Ak sa podozrenie potvrdí po histologickom vyšetrení, je potrebné príslušne prispôsobiť ďalší indikátor a zmeniť ho na „G“ pre potvrdenú diagnózu. KBV
Viac informácií o cme
Tento príspevok bol certifikovaný Akadémiou pre lekárske vzdelávanie v Severnom Porýní. Získané body pre pokročilý výcvik je možné spravovať pomocou jednotného čísla pre pokročilý výcvik (EFN).
Na cme.aerzteblatt.de musí byť EFN zadané do príslušného poľa pod nadpisom „Moje údaje“ alebo počas registrácie a aktivované potvrdením vyhlásenia o súhlase.
Na tréningovej karte je 15-ciferný kód EFN.
Účasť na certifikovanom školení je možná iba cez internet: cme.aerzteblatt.de
Túto jednotku CME je možné upravovať do 31. decembra 2011.
Riešenia vám budú zaslané priamo po účasti.
Komentáre čitateľov
Aby ste mohli komentovať články, novinky alebo blogy, musíte byť registrovaní. Ak ste už zaregistrovaní na odber bulletinu alebo trhu práce, môžete sa zaregistrovať priamo tu.