Poliomyelitída (polio) - príznaky, diagnostika, terapia, žltý zoznam

Poliomyelitída alebo skrátene poliomyelitída je hlásiteľná vírusová infekcia, ktorá môže viesť k paralýze, úbytku svalov a postihnutiu. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie WHO možno vďaka globálnemu očkovaniu dosiahnuť v blízkej budúcnosti eradikáciu obrny.

Poliomyelitída (polio): prehľad

Poliomyelitis epidemica anterior acuta, obrna, ochrnutie chrbtice, Heine-Medinova choroba, angl. infantilná paralýza

definícia

Poliomyelitída je infekčné ochorenie vyvolané vírusom poliomyelitídy. Väčšina infekcií poliovírusmi je asymptomatická. Abortná forma spôsobuje nešpecifické, niekedy podobné príznaky chrípky a končí asi po týždni bez postihnutia centrálneho nervového systému (CNS). Ak je postihnutý CNS, poliovírus spôsobuje závažné neurologické príznaky až ochrnutie, úbytok svalovej hmoty a asi v 50% prípadov trvalé postihnutie. Aj po rokoch a desaťročiach môže takzvaná obrna vyústiť do postpoliového syndrómu s progresívnou svalovou atrofiou a paralýzou. V 2-20% prípadov poliomyelitída zvyčajne vedie k smrti pacienta v dôsledku centrálnej paralýzy dýchacích svalov.

Obrna nie je choroba z detstva

Nemecký výraz spinálna obrna má historické korene, pretože poliovírus bol kedysi rozšírený a väčšina ľudí sa ním nakazila v detstve. Po väčšinou bezpríznakovej infekcii si vytvorili imunitu proti poliomyelitíde. Prípady chorôb sa preto vyskytovali takmer výlučne u detí; dospelí mali zvyčajne imunitu, a preto sa u nich neobjavila detská obrna alebo sa vyvinula len mierne. V súčasnosti je názov zavádzajúci, pretože dospelí sa môžu nakaziť aj poliovírusmi a vyvinúť parézu, ktorá býva niekedy progresívna. Termín poliomyelitída pre túto chorobu bol zvolený preto, že poliovírus napáda okrem iného sivú (sivá = grécka polio) látka miechy (dreň = grécka myelo-).

Epidemiológia

Európa je bez obrny od roku 2002 vďaka celonárodnému očkovaniu proti poliomyelitíde. Približne 94% študentov, ktorí nastupujú do Nemecka, malo v roku 2016 dostatočnú ochranu proti očkovaniu. Prieskum z roku 2013 ukázal mieru zaočkovanosti dospelých 86%. Podľa Inštitútu Roberta Kocha sa v rokoch 2000 až 2018 podalo viac ako 10 miliárd dávok perorálnej vakcíny proti obrne (OPV) takmer 3 miliardám detí na celom svete. Týmto sa zabránilo odhadom 10 miliónom prípadov detskej obrny a znížil sa počet prípadov detskej obrny, ktoré sa každoročne vyskytujú na celom svete, o viac ako 99%. V Nemecku sa kvôli nízkemu riziku infekcie divokými vírusmi od roku 1998 používajú na očkovanie proti obrne iba inaktivované poliovírusy (IPV).

Okrem Európy sa za detskú obrnu považuje aj Amerika, západný Pacifik a juhovýchodná Ázia. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je poliomyelitída celkovo na celom svete na ústupe. V niektorých krajinách v Afrike a Ázii s nízkym hygienickým štandardom a vysokou hustotou obyvateľstva však stále existuje riziko infekcie. Preto je potrebné pred cestou do rizikových oblastí skontrolovať ochranu pred očkovaním proti obrne a v prípade pochybností odporučiť očkovanie.

Vírusy odvodené z vakcíny

Choroby spôsobené cirkulujúcim poliovírusom pochádzajúcim z vakcín (cVDPV) sa v Európe vyskytujú sporadicky a veľmi zriedka, keďže v auguste 2015 boli dva prípady na Ukrajine a 2016 v Rusku. CVDPV pochádza z perorálneho poliovaccínu (OPV), živej oslabenej vakcíny, ktorá významne prispela k eradikácii poliomyelitídy v mnohých krajinách.

Správanie oslabených vakcínových vírusov

Po očkovaní OPV sa oslabené vakcínové vírusy množia v gastrointestinálnom trakte očkovanej osoby a spúšťajú imunitnú odpoveď. Počas šesť až osemtýždňového rozmnožovacieho obdobia poliovírusov očkovaná osoba tiež opakovane vylučuje vírusy očkovacej látky stolicou. Vakcínové vírusy môžu infikovať ďalších ľudí škvrnitými infekciami. Pretože oslabený vírus vakcíny nespôsobuje choroby, táto infekcia funguje ako očkovanie u neočkovaných osôb a skutočne prispieva k imunite stáda.

Cirkulácia vírusov odvodených z vakcín

V populáciách s nízkou mierou zaočkovanosti proti obrne však môžu vírusy očkovacích látok cirkulovať dlhšiu dobu a meniť sa od pasáže k pasáži. Hovorí sa potom o cirkulujúcich poliovírusoch pochádzajúcich z vakcín (cVDPV). CVDPV môže (veľmi zriedka!) Vyvolať ochorenia poliomyelitídy. Dostatočne očkovaní ľudia sú chránení proti divokým vírusom aj proti cVDPV.

Dôležitosť cVDPV

V období rokov 2000 - 2018, keď boli očkovacie kampane schopné ochrániť približne 10 miliónov detí pred detskou obrnou, po infikovaní cVDPV ochorelo 786 ľudí na celom svete. Pretože choroby spôsobené divým vírusom sú čoraz vzácnejšie, zvyšuje sa význam ohnísk cVDPV. Aby sa čo najskôr zastavilo ďalšie šírenie cVDPV v prípade extrémne zriedkavého ohniska nákazy, musia sa okamžite začať vakcinačné kampane.

KTO: Stratégia ukončenia detskej obrny

V rámci globálnej „Stratégie ukončenia detskej obrny“ má Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) v úmysle nahradiť do roku 2020 živú vakcínu (OPV) vo všetkých národných vakcinačných programoch na celom svete inaktivovanými vakcínami proti obrne (IPV), aby sa tak eliminovalo aj zvyšné riziko infekcií vyvolaných cVDPV.

príčiny

Poliomyelitídu spôsobuje poliovírusová infekcia. Poliovírusy sú malé, sférické, neobalené RNA vírusy. Patria do rodu Enterovírus a čeľade Picornaviridae. Jediným prirodzeným hostiteľom poliovírusu sú ľudia. Sérologicky existujú tri typy (1, 2, 3) poliovírusov. Poliovírusy prežívajú v gastrointestinálnom trakte, pretože rovnako ako iné enterovírusy sú stabilné proti kyselinám a rezistentné voči mnohým proteolytickým tráviacim enzýmom. Pretože poliovírusy nemajú lipidový obal, sú v nich dezinfekčné prostriedky rozpustné v lipidoch neúčinné.

Okrem divých vírusov môžu vo veľmi zriedkavých prípadoch viesť k ochoreniu aj cirkulujúce poliovírusy pochádzajúce z vakcíny (cVDPV), pozri vyššie.

Patogenéza

Poliovírusy sa množia iba v ľudskom gastrointestinálnom trakte. Ľudia sú preto jediným rezervoárom patogénu. Infikovaní ľudia prechádzajú vírusom hlavne v stolici. Vylučovanie stolicou môže začať už 3 dni po infekcii a trvať 6 - 8 týždňov. U ľudí s potlačenou imunitou môžu vírusy pretrvávať v gastrointestinálnom trakte a vylučovať sa niekoľko mesiacov alebo rokov. V ranej fáze (približne 36 hodín po infekcii, až do 1 týždňa) sa vírusy môžu občas pri kýchnutí šíriť aj slinami alebo nazálnymi sekrétmi.

Perorálna infekcia

Infekcia sa zvyčajne uskutočňuje orálne kontaminovanou vodou, kontaminovanými nápojmi alebo potravinami. Inkubačná doba od požitia poliovírusu do začiatku ochorenia je medzi 3 - 35 dňami, v priemere 1 - 2 týždne. V prvých mesiacoch života sú deti séropozitívnych matiek chránené pred infekciou materskými protilátkami.

Postihnutie CNS

Vírusy putujú z tráviaceho traktu do centrálneho nervového systému vrátane kmeňa a stredného mozgu krvou. Poliovírus prednostne ovplyvňuje sivú hmotu miechy a tam najmä bunky predného rohu motora, ktoré riadia pohyby končatín. Poliovírus tam spúšťa zápal, ktorý spôsobuje ochrnutie a atrofiu určitých svalov. Nervové vlákna sú napadnuté, poškodené a/alebo zničené.

Príznaky

Viac ako 95% infekcií poliovírusom je asymptomatických. Infikovaná osoba je imunizovaná tvorbou neutralizujúcich protilátok (tichá oslava). U menšiny infikovaných sa prejaví zjavná choroba.

Formy manifestnej poliomyelitídy

abortívna poliomyelitída
neparalytická poliomyelitída (aseptická meningitída)
paralytická poliomyelitída
Postpolio syndróm

Abortívna poliomyelitída

Pri tejto forme poliomyelitídy nie sú ovplyvnené bunky CNS. Odhaduje sa, že u 4–8% infikovaných sa vyvinie abortívna forma poliomyelitídy. Postihnuté predstavenie nešpecifické z. Niekedy príznaky podobné chrípke, ako je horúčka, bolesť hrdla, myalgia a bolesti hlavy, ale aj gastroenteritída a nevoľnosť. Abortívna poliomyelitída skončila za 3 - 7 dní alebo sa môže zmeniť na neparalytickú poliomyelitídu.

Neparalytická poliomyelitída (aseptická meningitída)

U 2 - 4% infikovaných sa objaví horúčka, stuhnutosť krku, bolesti chrbta a svalové kŕče 3 - 7 dní po abortnej poliomyelitíde. Laboratórne vyšetrenie mozgovomiechového moku odhalí lymfocytovú pleocytózu, normálnu hladinu glukózy a normálne alebo mierne zvýšené hladiny bielkovín.

Paralytická poliomyelitída

Paralytická poliomyelitída postihuje 0,1 - 1% infikovaných. U pacientov sa vyskytujú príznaky podobné aseptickej meningitíde so silnými bolesťami chrbta, krku a svalov. V ďalšom priebehu ochorenia sa im však vyvinie paréza vo forme akútnej ochabnutej paralýzy (AFP).

Dvojfázový kurz

Predtým, ako dôjde k čisto motorickej paréze, môže dôjsť k zjavnému zlepšeniu symptómov (dvojfázový priebeh). Nástup horúčky často sprevádza nástup parézy. Dvojfázový priebeh poliomyelitídy je častejší u detí ako u dospelých. Paréza sa zvyčajne vyskytuje asymetricky. Najčastejšie sú postihnuté svaly nôh. Ochrnuté však môžu byť aj svaly paží, brucha, hrudníka a očí.

Následné poškodenie

Ochrnutie väčšinou čiastočne ustúpi. Pomocou intenzívnej fyzioterapie môže paréza ustúpiť až dva roky po chorobe. Avšak asi štvrtina pacientov si zachováva ľahké škody a ďalšia štvrtina si zachováva vážne škody. Dôsledky paralytickej poliomyelitídy zahŕňajú okrem parézy aj vychýlenie kĺbov, rôznu dĺžku rúk alebo nôh, posuny chrbtice a osteoporózu (úbytok kostnej hmoty). Postpoliový syndróm (pozri nižšie) je ďalším možným dlhodobým následkom spinálnej obrny.

Bulbárna forma obrny

Ak sú postihnuté časti miechy v blízkosti mozgu a mozgového kmeňa, nazýva sa to bulbárna forma paralytickej poliomyelitídy. Spravidla vedie k paralýze centrálnych dýchacích ciest, a preto má mimoriadne zlú prognózu.

Postpolio syndróm

Pre syndróm postpolio je charakteristická paréza s úbytkom svalov, ku ktorej dochádza roky alebo desaťročia (v priemere 35 rokov) po skutočnom ochorení v už postihnutých, ale aj nových svalových skupinách. Klinický obraz sa vyskytuje hlavne v piatej dekáde života. Ochrnutie a úbytok svalov sú často sprevádzané silnými bolesťami a hlbokými stavmi vyčerpania. Príčina tohto javu nie je jasná. Neexistujú spoľahlivé dôkazy o pretrvávajúcej infekcii obrnou ako o príčine narastajúcej parézy. Jedna hypotéza tvrdí, že nová paréza a progresívna svalová slabosť sú výsledkom degenerácie preťaženia pôvodne nepoškodených motorických neurónov.

Diagnóza

V prípade podozrenia na poliomyelitídu je potrebné kontaktovať Národné referenčné centrum pre poliomyelitídu a enterovírusy (NRZ PE) v Inštitúte Roberta Kocha.

Detekcia patogénov v stolici prináša najspoľahlivejšie výsledky počas prvých 14 dní ochorenia. Ako súčasť rýchlej diagnostiky sa používa špecifická enterovírusová PCR s následným sekvenovaním. Kultivácia vírusov, ktorá sa vykonáva v prípade potreby, je citlivejšia ako táto metóda. Pomocou PCR a sekvenovania je možné vírusy sérotypovať a diferencovať podľa kmeňov divokého typu a odvodených z vakcín.

Diferenciálne diagnózy

Jednou z najdôležitejších diferenciálnych diagnóz pri akútnej ochabnutej paralýze je Guillain-Barrého syndróm (GBS). Líši sa však od miechovej obrny väčšinou symetrickým vzhľadom parézy a častou absenciou príznakov ako horúčka, bolesti hlavy, nevoľnosť a zvracanie.

Pri neparalytických formách by sa mali brať do úvahy všetky ostatné príčiny meningitídy alebo encefalitídy.

terapia

Na špecifické liečenie poliomyelitídy neexistujú antivírusové látky. Liečba je preto symptomatická. Po akútnej fáze môžu ortopedické terapie, ako aj dlhodobá fyzioterapia a ergoterapia zmierniť následky poliomyelitídy. V niektorých prípadoch môže intenzívna fyzioterapia pomôcť k úplnému vyriešeniu paralýzy v prvých dvoch rokoch po chorobe.

Prerušenie prenosu

Ak existuje podozrenie na poliomyelitídu, je potrebné ohlásiť príslušné zdravotnícke oddelenie a pacienta umiestniť na izolačné oddelenie v nemocnici pod prísnou hygienickou kontrolou.

Kontaktné osoby

Kontaktné osoby by mali byť očkované inaktivovanou vakcínou proti poliomyelitíde (IPV) čo najskôr, bez ohľadu na ich stav očkovania. Ďalej sa odporúča jednorazové vyšetrenie stolice na posúdenie stavu vylučovania blízkych kontaktných osôb bez ohľadu na stav očkovania. S kontaktmi, ktorí boli klasifikovaní ako pôvodcovia poliovírusov, sa musí zaobchádzať ako s chorými. V prípade druhého prípadu detskej obrny sa musí vykonať uzamknuté očkovanie.

Kontaktné osoby v komunálnych zariadeniach

Kontaktné osoby s úplným očkovaním nemôžu pracovať alebo žiť v komunálnych zariadeniach, kým nedostanú postexpozičné očkovanie. Očkované alebo neúplne očkované kontaktné osoby môžu vstúpiť do komunálnych zariadení najskôr týždeň po poslednej expozícii a dve negatívne vyšetrenia stolice v intervale 24–48 hodín. Kontaktné osoby by mali byť úplne imunizované proti poliomyelitíde bez ohľadu na ich výsledky testov.

predpoveď

Väčšina infekcií je asymptomatických alebo abortov. Paralytická poliomyelitída alebo aseptická meningitída sa vyskytuje u 2–4% infekcií a paralytická poliomyelitída iba v 0,1–1% prípadov.

Keď trpíte paralytickou poliomyelitídou, dlhodobé poškodenie a postihnutie sa vyskytujú asi v 50% prípadov. 2–20% postihnutých zomiera na akútnu poliomyelitídu na paralýzu dýchacích ciest, väčšinou na následky bulbárnej formy ochorenia. Aj po desaťročiach môžu pacienti trpieť postpoliovým syndrómom s obnovenou paralýzou a v niektorých prípadoch s progresívnym úbytkom svalov.

profylaxia

V Nemecku sa na odporúčanie Stálej očkovacej komisie (STIKO) rutinné očkovanie zvyčajne vykonáva inaktivovaným poliovacínom (IPV). Ľudia s imunodeficienciou môžu byť tiež očkovaní IPV. Tehotné ženy, ktorých imunitný systém vytvoril protilátky proti detskej obrne (špeciálne proteíny imunitného systému), prenášajú ich na svoje deti počas tehotenstva, aby boli deti chránené pred obrnou v prvých mesiacoch života.

Primárna imunizácia u detí

Primárna imunizácia u detí sa začína vo veku 2 mesiacov. Pri použití kombinovaných vakcín so zložkou čierneho kašľa obsahuje základná imunizácia tri dávky v prvom roku života, po ktorých nasleduje ďalšia dávka na začiatku druhého roku života. Pri jednotlivých vakcínach sa v závislosti od vakcíny uskutoční 2 - 3 očkovania v prvom a druhom roku života. Odporúča sa preočkovanie vo veku od 9 do 17 rokov.

Očkovanie u dospelých

Dospelí, ktorí podstúpili kompletnú základnú sériu očkovaní v ranom detstve a batoľa a ktorí dostali posilňovaciu vakcináciu v dospievaní, ako aj dospelí, ktorí dostali sériu primárnych očkovaní podľa pokynov výrobcu a ktorí dostali posilňovaciu dávku, sa považujú za plne imunizovaní.

Nevakcinované osoby sú očkované inaktivovaným poliovaccínom IPV podľa pokynov výrobcu. Chýbajúce očkovania budú nahradené IPV. To platí aj vtedy, ak sa na primárne očkovanie použili perorálne vakcíny proti obrne (OPV).

Očkovanie pre konkrétne skupiny

Posilňovacie očkovanie pre plne imunizovaných dospelých je indikované, iba ak bola posledná posilňovacia dávka pred viac ako desiatimi rokmi a daná osoba patrí aspoň do jednej z nasledujúcich skupín:

Cestovatelia v regiónoch ohrozených infekciou (je potrebné zohľadniť súčasnú epidemickú situáciu, najmä správy WHO)
Presídlenci, utečenci a žiadatelia o azyl žijúci v spoločnom ubytovaní pri vstupe z oblastí ohrozených poliomyelitídou
Personál z vyššie uvedených inštitúcií
zdravotnícky personál, ktorý môže mať blízky kontakt s chorými
Pracovníci laboratória ohrození poliomyelitídou

Odporúča sa vždy informovať o aktuálnych očkovacích odporúčaniach STIKO.

Aktuálne očkovacie odporúčania STIKO nájdete na www.stiko.de> Odporúčania STIKO.

Rady

V prípade podozrenia na poliomyelitídu je povinná správa. Hlásenia sa musia predložiť na ministerstvo zdravotníctva najneskôr do 24 hodín od oznámenia. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) je optimistická v tom, že poliomyelitídu možno v blízkej budúcnosti eradikovať. K tomu je však potrebné dôsledne pokračovať v kampaniach zameraných na dohľad, kontrolu chorôb a očkovanie.