Poplach proti rakovine v nohe NZZ

U pacientov, u ktorých sa vyvinie trombóza bez zjavného dôvodu, by sa mal vyhľadať nádor. Menej jasné je, ako ďaleko by toto hľadanie malo zájsť.

Ak je pacientova dolná časť nohy bolestivo stvrdnutá a opuchnutá, prvá vec, na ktorú si lekár pomyslí, je trombóza. Tento bežný stav má zrazeninu vytvorenú v žile na nohe - alebo v inej časti tela, ale je to oveľa zriedkavejšie. Ak je to krvou unesené a „uviaznuté“ v pľúcnom obehu, nastáva pľúcna embólia, potenciálne smrteľné ochorenie. Akoby to nestačilo, trombóza môže byť tiež prvým príznakom rakoviny.

U pacientov, u ktorých sa vyvinie trombóza bez zjavného dôvodu, by sa mal vyhľadať nádor. Menej jasné je, ako ďaleko by toto hľadanie malo zájsť.

Ako ukazujú rôzne štúdie, až u desiatich percent pacientov s nevyprovokovanou trombózou môže byť diagnostikovaný nádor do jedného roka - najdôležitejšie slovo v tejto vete je „nevyprovokované“. Znamená to, že neexistuje hodnoverný dôvod, ktorý by mohol „vyprovokovať“ trombózu. Môže ísť o chirurgický zákrok, de facto imobilizáciu počas letu na dlhé vzdialenosti alebo niektoré lieky, ktoré zvyšujú riziko trombózy.

Ak takáto biologicko-mechanická príčina neexistuje, existuje neprovokovaná venózna trombóza alebo pľúcna embólia. Zo štatistického hľadiska má potom postihnutá osoba štvornásobne vyššie riziko skrytého nádoru ako osoba rovnakého veku bez trombózy. Súvisí to so skutočnosťou, že rakovinové bunky môžu produkovať látky, ktoré okrem iného stimulujú zrážanie krvi, a tým zvyšujú riziko trombózy (pozri grafiku). Týmto spôsobom sa trombóza môže stať varovným signálom pre lekára ešte predtým, ako sa pacient sťažuje na chudnutie alebo iné príznaky podozrivé na rakovinu.

Typickými príkladmi skrývajúcich sa zhubných nádorov sú rakovina pankreasu, pečene a vaječníkov. Odborníci odhadujú, že viac ako polovica z týchto druhov rakoviny je diagnostikovaná až po vzniku trombózy alebo pľúcnej embólie. Za trombózou však môžu byť aj iné druhy rakoviny. O to dôležitejšie je nielen adekvátne ošetrenie týchto pacientov, ale aj hľadanie skrytého nádoru. Nie je však jasné, aký rozsiahly a intenzívny by mal byť tento skríning rakoviny.

Sotva nejaké priame porovnanie

Niektoré staršie štúdie naznačujú, že na zahrnutie väčšiny nádorov je postačujúce obmedzené vyhľadávanie. Takýto základný skríning zvyčajne zahrnuje výsluch pacienta (anamnézu), fyzikálne vyšetrenie, ako aj rutinný krvný test a röntgen pľúc. Iné štúdie naopak naznačujú, že „agresívnejší“ skríning rakoviny - často s ďalším ultrazvukovým vyšetrením a/alebo počítačovou tomografiou (CT) brucha a stanovením určitých chemických látok v krvi (rakovinové biomarkery) - by zvýšil výťažok.

Čo robí všetky tieto štúdie informačnejšími: Zatiaľ sa základné skríningy takmer nikdy neporovnávali priamo s komplexnejšou stratégiou vyhľadávania. Z tohto dôvodu metaanalýza publikovaná nezávislým výskumným kolektívom Cochrane v roku 2015 nepriniesla jasný výsledok, ako by sa mal hodnotiť prínos komplexnejšieho skríningu rakoviny.

Marc Carrier z University of Ottawa v Kanade a jeho výskumní kolegovia chceli túto medzeru v znalostiach uzavrieť štúdiou zverejnenou pred rokom v New England Journal of Medicine. Za týmto účelom náhodne pridelili 854 pacientom, v priemere 53-ročným, s nevyprovokovanou trombózou, buď k obmedzenej alebo agresívnejšej skríningovej stratégii. Rozšírený skríning zahŕňal - okrem základných opatrení - aj počítačovú tomografiu brucha a panvy. Toto vyšetrenie bolo navrhnuté tak, aby slúžilo aj ako virtuálny odraz čriev a žalúdka.

Kontroverzné odporúčania

Celkovo lekári odhalili u pacientov do jedného roka 33 nádorov. V skupine s rozšíreným skríningom bolo 19 prípadov o niečo viac ako v porovnávacej skupine bez CT (14 prípadov). Tento výsledok však nebol štatisticky významný, a preto k nemu mohlo dôjsť náhodou. To isté sa týkalo najdôležitejšieho výsledku štúdie, počtu nádorov vynechaných pri skríningu a objavených až neskôr (do jedného roka): 4 v kontrolnej skupine, 5 v skupine s CT.

Tieto výsledky ukazujú, píšu vedci, že skríning s ďalším brušným/panvovým CT neprináša žiadny zmysluplný úžitok. Národný inštitút pre vynikajúce zdravie a starostlivosť to vo Veľkej Británii vidí trochu inak. Od roku 2012 sa navrhuje, aby všetci pacienti nad 40 rokov s nevyprovokovanou trombózou a pozoruhodným základným skríningom rakoviny „zvážili“ CT brucha a panvy - a u žien aj mamografiu.

Tieto odporúčania sú však kontroverzné - a to nielen od kanadskej štúdie. Pretože doteraz nebolo dokázané, že rozsiahle hľadanie rakoviny zvyšuje očakávanú dĺžku života a kvalitu života postihnutých. Okrem toho je rozsiahly skríning drahý a môže - z dôvodu rizika nejasných „náhodných nálezov“ - vyvolať psychický stres. A potom je tiež dôležité vziať do úvahy radiačné riziko, ktoré je pri CT pomerne vysoké. Existujú výpočty, podľa ktorých možno očakávať rakovinu vyvolanú ožarovaním pri približne 500 skenoch brucha/panvy.

Antikoagulačné fórum, americká nezisková organizácia zaoberajúca sa trombózou, tieto skutočnosti zohľadnila, keď začiatkom roka zverejnila svoje odporúčania. Preto je pre väčšinu pacientov s nevyprovokovanou trombózou postačujúci dôkladný základný skríning.

Individuálny pacient v centre pozornosti

Toto je tiež názor hematológa Waltera Wuillemina, vedúceho lekára kantonskej nemocnice v Luzerne. Pri užívaní anamnézy je hlavné zistiť, či boli vykonané všeobecne odporúčané preventívne vyšetrenia na rakovinu, tvrdí Wuillemin. Najskôr preto poslal na vyšetrenie 56-ročného muža, ktorý ešte nemal za sebou kolonoskopiu.

Lekár vidí jednoduchý krvný test, ktorý je tiež súčasťou základného skríningu, ako zrkadlo možnej patologickej udalosti. Vieme napríklad, že rakovina často vedie k anémii („anémia nádoru“). Len čo má človek takéto príznaky alebo sa pacient sťažuje na príznaky, hranica pre ďalšie vyšetrenia je veľmi nízka, vysvetľuje Wuillemin. Napríklad má urobené CT hrudníka pre staršieho fajčiara s nevysvetliteľnou trombózou - a nie röntgen, ktorý nie je súčasťou základného skríningu v Luzerne.

Lekári obzvlášť často nachádzajú nádor u pacientov starších ako 60 rokov, ktorí fajčia alebo ktorí už mali trombózu. Ukazujú to najnovšie výsledky výskumu. Ale tiež z nich vyplýva, že pacienti, u ktorých jednoduchý skríning rakoviny nič neodhalil, si môžu vydýchnuť. Pretože riziko, že sa v tejto situácii niečo v budúcom roku zmení, je len asi jedno percento.

Sledujte vedecké oddelenie NZZ na Twitteri.