Portosystemic Shunt - Klinika malých zvierat v Berlíne, diagnostika a terapia pre psy, mačky a
Portosystémový skrat
Čo je to skrat pečene?
Pečeňový skrat je krvná cieva, ktorá prenáša krv z brušných orgánov (čriev) a obchádza pečeň priamo do veľkého obehu (vena cava).
U mladých zvierat možno zvyčajne predpokladať vrodenú vaskulárnu malformáciu.
U starších zvierat môžu ochorenia pečene (napr. Cirhóza pečene) viesť k niekoľkým malým skratom (získaný portosystémový skrat). Ochorenia srdca môžu tiež spôsobiť portosystémový skrat, skrat krvi v dôsledku portálneho vysokého tlaku.
Prečo sa môžu vyvinúť vrodené skraty?
Pred narodením majú všetky plody cicavcov veľký skrat (ductus venosus), ktorý sa používa na prepravu krvi z fetálnej pečene priamo do srdca. Pečeň matky vykonáva detoxikáciu, ukladá cukor a syntetizuje bielkoviny pre plod.
Tento ductus venosus sa zvyčajne uzavrie krátko pred alebo po narodení a pečeň začne pracovať. U niektorých zvierat (a ľudí) sa táto cieva nezatvára (patent ductus venosus) a vytvára sa intrahepatálny skrat.
U iných zvierat sa krvná cieva mimo pečene vyvíja abnormálne a zostáva otvorená aj po uzavretí ductus venosus. Toto sa nazýva vrodený extrahepatálny portosystémový skrat (PSS).
Prečo majú zvieratá problémy s bočníkmi?
Normálne sa krv prenáša z tráviacich orgánov do pečene. Okrem skladovania, chemickej premeny a syntézy bielkovín tam dochádza k rozkladu a premene toxických látok z čreva.
V prípade skratu sa obíde pečeň a toxické látky z čreva sa môžu dostať priamo do obehu tela. Okrem toho chýbajú dôležité substráty syntetizované v pečeni, čo môže súvisieť s nedostatkom rastu.
Aké sú klinické príznaky skratu pečene? Klinické príznaky sa často vyskytujú u veľmi mladých šteniat a môžu sa prejaviť ako slabý rast, zlý vývoj svalov a problémy so správaním. Zameriava sa na dezorientáciu, ľahostajnosť, krúživé pohyby, zízanie do vesmíru a záchvaty.
Niekedy sa vyskytuje aj zvýšený príjem tekutín, hnačky a zvracanie, ako aj zvýšené infekcie močových ciest.
Je badateľná zlá tolerancia určitých sedatív a anestetík. Krmivo bohaté na bielkoviny je obzvlášť zle tolerované.
Na aké plemená majú posuny často vplyv?
Psy malých plemien majú tendenciu vytvárať skraty, ktoré sú externé voči pečeni (extrahepatálne). Postihnutí sú najmä yorkšírski teriéri, knírači, maltskí, teckelskí, jack russell teriéri, shih tzu, lhasa apso, cairn teriéri a pudli.
Psy veľkých plemien majú tendenciu zadržiavať fetálny pečeňový skrat (ductus venosus), tj. Intrahepatálny skrat. Postihnutý je najmä írsky vlkodav, labradorský retriever, austrálsky ovčiak a samojed.
Sú skratky dedičné?
U írskeho vlkodava, kokeršpaniela, yorkshirských teriérov a maltezákov sa preukázala dedičnosť skratu pečene. Ostatné plemená sú veľmi pravdepodobne dedičné, takže postihnuté zvieratá by sa nemali používať na chov.
Ako sa diagnostikuje skrat?
Psy s vrodeným skratom pečene majú zvyčajne abnormálne nízku hladinu močovinového dusíka v krvi (BUN) a nízke koncentrácie albumínu. Môžete byť ľahko anemický alebo máte červené krvinky menšie ako obvykle (mikrocytóza). Kryštály urátu amónneho sa často nachádzajú v obličkách a moči.
Najdôležitejšími laboratórnymi diagnostickými kritériami sú však zvýšená hladina žlčovej kyseliny alebo zvýšené koncentrácie amoniaku v krvi.
Čo sú to žlčové kyseliny?
Žlčové kyseliny sa produkujú v pečeni a ukladajú sa v žlčníku. Psy s pečeňovým skratom majú zvyčajne vysokú hladinu žlčovej kyseliny v krvi, pretože nie je absorbovaná pečeňou.
Pre lepšie vyhodnotenie sa meranie vykonáva v určitých časoch po kŕmení (1. 2 hodiny po užití krmiva, 2. 12 hodín po užití krmiva).
Iné choroby však môžu tiež viesť k zvýšeniu koncentrácií žlčových kyselín v krvi.
Portografia, počítačová tomografia („CT“), MRI alebo diagnostická laparotómia nakoniec slúžia na presnú detekciu skratu.
Dnes by sa diagnóza mala robiť pomocou CT alebo MRI, pretože ide o neinvazívny zákrok.
Čo je to portogram?
Portogram je röntgenový snímok krvných ciev v pečeni po zviditeľnení aplikáciou kontrastnej látky na krvné cievy v bruchu. Injekcia sa môže vykonať chirurgickým rezom do brucha alebo injekciou do sleziny, prípadne priamo cez kožu.
Postogramy zvyčajne vyžadujú anestéziu a sú dosť invazívne.
Môže byť skrat diagnostikovaný pomocou ultrazvuku? Nájsť skraty v pečeni pomocou ultrazvukových vyšetrení (Doppler, meranie prietoku krvi) je veľmi ťažké a má vysokú chybovosť. Detekcia pomocou „normálneho“ ultrazvuku brušnej dutiny nie je úspešná.
Môže byť skrat diagnostikovaný biopsiou pečene?
U zvierat so skratmi je pečeň podstatne menšia ako obvykle, pretože má menšie zásobenie krvou. Cievy sú veľmi malé. Tieto zmeny sú známe ako mikrovaskulárna dysplázia pečene. Takéto zmeny sa však môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach.
Aké je zaobchádzanie so zvieratami s bočníkom? Psy s skratmi sú zvyčajne stabilizované špeciálnymi diétami a liekmi na zníženie množstva toxínov z hrubého čreva.
V akútnych núdzových situáciách sú potrebné infúzie (glukóza), sedatíva, defekácia a ďalšie opatrenia na boj proti existujúcim príznakom.
Pretože veľa toxínov produkovaných v čreve pochádza z bielkovín, je dôležité znížiť množstvo bielkovín v strave. Krmivo pre dospelých a šteňatá pre psov zvyčajne obsahuje 25% až 29% bielkovín, často z podradných zdrojov. Psy s skratmi musia dostávať vysoko kvalitné bielkoviny z mlieka alebo zeleniny a musia byť upravené na obsah bielkovín 18% alebo menej (na sušinu).
Diéty by mali byť ľahko stráviteľné, mali by mať vysoký obsah antioxidantov a vitamínov a nízky obsah medi a železa.
Veľká časť toxínov absorbovaných z čriev je produkovaná normálnymi črevnými baktériami.
Laktulóza mení pH v hrubom čreve. Toto prostredie je nepriaznivé pre baktérie produkujúce toxíny, a tak znižuje tvorbu a absorpciu týchto toxínov (amoniak a ďalšie toxíny). Zrýchlený prechod cez črevá tiež pomáha znižovať absorpciu toxínov.
Laktulóza je roztok cukru viažuci vodu a môže viesť k hnačkám. Dávka laktulózy musí byť preto upravená tak, aby výkaly zostali rovné a ukladali sa pokiaľ možno dvakrát denne. Antibiotiká:
Ak nie je možné adekvátne zabrániť klinickým príznakom pomocou bielkovinovej diéty a laktulózy, môžu sa na zníženie počtu baktérií produkujúcich toxíny v čreve použiť antibiotiká. Sú tiež nevyhnutné pri infekciách močových ciest, ktoré sú pri tejto chorobe bežné.
Môžu psy s skratmi prežiť bez operácie?
Väčšina zvierat sa bude okamžite cítiť lepšie pri diéte a vyššie uvedených liekoch.
Asi tretina takto liečených zvierat môže prežiť niekoľko rokov.
Pri konzervatívnej liečbe je bohužiaľ v priebehu nasledujúcich 10 mesiacov usmrtená viac ako polovica psov.
Zvieratá majú šancu na vyliečenie a dlhý a zdravý život iba chirurgickým zákrokom.
Ako je skrat napravený chirurgicky?
Prevádzka bočníka vyžaduje náležité skúsenosti tak s presnou diagnostikou polohy bočníka, ako aj so skutočnou operáciou.
Intrahepatálne posuny sa hľadajú ťažšie ako extrahepatálne skraty. Chirurg musí nájsť abnormálnu krvnú cievu a čiastočne alebo úplne ju uzavrieť, aby umožnil prietok krvi z čriev pečeňou.
Bohužiaľ, krvné cievy v pečeni sú u väčšiny postihnutých psov tak zle vyvinuté, že sa nemôžu rýchlo rozširovať, aby sa prispôsobili novým okolnostiam. Z tohto dôvodu je na postihnutú nádobu umiestnený malý krúžok (ameroid constrictor). Až keď sa povlak tohto prstenca nafúkne, krvná cieva sa postupne uzatvára tlakom na cievu a zjazvením v priebehu nasledujúcich 3 až 4 týždňov.
Medzi ďalšie možnosti patrí umiestnenie švovej alebo celofánovej pásky okolo bočníka.
Aké sú komplikácie skratovej operácie?
Chirurgické ošetrenie skratu pomocou amerického kliešťa je rýchlejšie a spojené s menším počtom komplikácií ako pri použití iných iných techník.
Vážnym problémom je podchladenie šteniat a riziko hypoglykémie.
Po chirurgickom zákroku občas psy vykazujú bolesť a plyn. Zúžovač môže poraniť krvné cievy.
V prvých dňoch po zákroku existuje riziko vzniku šoku, ktorý môže viesť k smrti zvieraťa. Z tohto dôvodu by sa zvieratám mala venovať intenzívna lekárska starostlivosť niekoľko dní po operácii.
Aká starostlivosť je potrebná pre psy po skratovej operácii?
Novooperovaný pes by mal zostať na obvyklej bielkovinovej strave opísanej vyššie ďalších 6 až 8 týždňov. Zatiaľ by malo pokračovať aj podávanie laktulózy. Môže sa potom postupne znižovať počas 24 týždňov. Väčšina psov nepotrebuje neustále antibiotiká, pokiaľ nemajú infekcie močového mechúra. Keď sa skrat uzavrie, veľkosť pečene sa zväčšuje. Do 2 až 4 mesiacov sa vráti do normálnej veľkosti a funkčnosti. Funkcia pečene sa kontroluje pomocou laboratórnych parametrov (BUN, albumín, pečeňové enzýmy, žlčové kyseliny a amoniak) zvyčajne 8 až 12 týždňov po operácii. Ak sú hodnoty stále abnormálne, je potrebné stravu udržiavať dlhšie a testy opakovať po ďalších 3 mesiacoch. Ak sú hodnoty normálne, strava sa postupne mení na bežné krmivo pre psov.
Aká je prognóza pre psy po umiestnení zúženého zvierača okolo bočníka?
Miera prežitia psov s skratmi je viac ako 95% pri chirurgickom ošetrení ameroidným zvieračom. Dlhodobá prognóza je u tejto techniky tiež lepšia ako u väčšiny ostatných metód. Mnoho psov je klinicky normálnych do 4 až 8 týždňov od operácie.
Z dlhodobého hľadiska je približne 85% psov s pečeňovými skratmi, ktoré boli ošetrené ameroidným zvieračom, v dobrej kondícii.
Asi 15% má naďalej problémy, pravdepodobne preto, že iné drobné cievky v pečeni sú abnormálne. Títo psi musia mať po celý život diétu a laktulózu.