Poruchy prechodu čreva z pohľadu lekárnika - časopis Galenus
Hnačka a zápcha sú tráviace poruchy, ktoré menia kvalitu života mnohých pacientov. Aby mohli lekárnici poskytovať pacientom správne terapeutické riešenia, sú potrebné dôkladné znalosti patológie a farmakológie. Prevencia tohto typu chorôb je rovnako dôležitá ako ich liečba a je potrebné povzbudiť lekárnikov, aby v tomto ohľade prevzali výchovnú a konštruktívnu úlohu podporovaním zdravého životného štýlu u pacientov.
obsah
Úvod
Výstražný a chaotický životný štýl, stres, nezdravé stravovacie návyky, založené na nadmernej konzumácii výrobkov, ktoré oplývajú konzervačnými látkami, prísadami, emulgátormi a syntetickými farbivami, sú iracionálnou samoliečbou len niektoré z faktorov, ktoré môžu viesť k nerovnováhe v zažívacom systéme. Mierne až stredne závažné poruchy v tejto oblasti je možné liečiť prostredníctvom lekárnika, ktorý musí byť oboznámený s hranicami svojich schopností a ak to situácia vyžaduje, odkázať pacienta na gastroenterológa.
hnačka
Patofyziologické aspekty
Hnačka je syndróm charakterizovaný emisiou častých stolíc s nízkou konzistenciou - mäkkých alebo vodnatých, viac ako 3 stolíc za deň, ktoré sú klinickým prejavom patofyziologickej nerovnováhy medzi tráviacou sekréciou a absorpciou vody a elektrolytov [2,3] . Pokyny pre prevenciu, diagnostiku a liečbu definujú hnačku ako zmenu normálnej stolice charakterizovanú zvýšením obsahu vody, objemu alebo frekvencie stolice. Inými slovami, dochádza k zníženiu konzistencie stolice, ktorá je mäkšia alebo tekutejšia, a k zvýšeniu intestinálnej motility, čo vedie k viac ako 3 stolici za deň [6].
Etiológia tejto patológie je multifaktoriálna [3]:
● neúplné trávenie;
● malabsorpcia;
● črevný zápal;
● črevný dysmikrobizmus vyvolaný liečbou širokospektrálnymi antibiotikami (amfenikolmi, tetracyklínmi, makrolidmi), ktoré ničia črevnú saprofytickú flóru a ponechávajú aktívne stafylokoky v aktívnom stave;
● bakteriálne zažívacie infekcie (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile), vírusové (rotavírus, norovírus, adenovírus, vírus herpes simplex, cytomegalovírus), parazitárne (otrava jedlom, giardiáza, dyzentéria atď.);
● nesprávna strava;
● potravinová intolerancia.
Hlavné kritérium pre klasifikáciu tejto poruchy je založené na dĺžke jej trvania. Z tohto pohľadu možno identifikovať tri kategórie [6,9]:
►akútna vodnatá hnačka (trvá menej ako 14 dní);
►pretrvávajúca hnačka (epizódy hnačky trvajú viac ako 14 dní);
►chronická hnačka (trvanie akcie je dlhšie ako 30 dní). Klinicky a patofyziologicky ho možno klasifikovať na: sekrečné hnačky, hnačky spôsobené poruchami motility, osmotické hnačky, hnačky spôsobené zápalovými léziami sliznice, hnačky spôsobené zvýšeným hydrostatickým tlakom v krvných kapilárach slizníc [3].
V závislosti od etiologického kritéria možno rozlíšiť dva typy hnačiek [9]:
►infekčná hnačka (mikrobiálne, plesňové, vírusové), ktoré sú často sprevádzané príznakmi nevoľnosti, vracania a brušných kŕčov;
►neinfekčná hnačka.
Etiopatologický kontext [1,2,9]
Príčiny a charakter hnačiek (akútnych alebo chronických, infekčných alebo neinfekčných) nemôže lekárnik určiť jednoduchou anamnézou. Stanovenie správnej a úplnej etiopatogénnej diagnózy si vyžaduje klinické vyšetrenie a paraklinické vyšetrenie. Spoločná kultúra by zvyčajne poskytovala presné informácie o infekčnej alebo neinfekčnej povahe hnačky. Pretože postup trvá dlho, lekárnik musí zaviesť empirickú farmakoterapiu, ktorá však musí byť založená na vedeckých a racionálnych princípoch.
Lekárnik by mal pacienta poučiť pri vykonávaní laboratórnych testov: makroskopické a mikroskopické vyšetrenie výkalov, koproparazitologické, bakteriologické vyšetrenie (povinné a vykonávané pred začatím liečby antibiotikami), vyšetrenie vstrebávania a trávenia (informácie o steatorea - normálne: 5-6 g/deň vylúčených mastných kyselín a kreatínu - hodnoty normálne vylučované sú menej ako 2,5 g/deň po dennom príjme 100 g bielkovín), biochemické a hematologické vyšetrenia (prítomnosť hypokaliémie, hyponatrémie a acidózy) metabolické poruchy, zmenená alkalická fosfatáza v sére, zvýšená ESR atď.).
Pretože sa tieto paraklinické vyšetrenia väčšinou nevykonávajú, lekárnik by mal získať informácie o doplnkových brušných príznakoch (kolika, nadúvanie, bolesť v epigastriu, nevoľnosť, zvracanie, tenesmus, bolesť v pravej iliačnej fosílii, bolesť v ľavej iliačnej fosse. ) a mimobrušné (návaly horúčavy, horúčka, dehydratácia, zmenený celkový stav, kolaps) hnačky, aby sa stanovil vhodný terapeutický plán. Berú sa do úvahy aj tieto prvky:
● vzhľad fekálnych látok (krvavé, vodnaté, mastné atď.);
● objem sedadiel;
● prítomnosť alebo neprítomnosť brušných kŕčov;
● nástup, trvanie, frekvencia a intenzita komplementárnych symptómov;
● vystavenie patogénom tropického pôvodu;
● náhodná konzumácia pokazených potravín;
● identifikácia lieku, pod ktorým je pacient, a kontrola jeho súladu.
Terapeutický prístup
Hygienicko-dietetické odporúčania [9]:
Odporúčania týkajúce sa vody: Správna hydratácia (čistá voda, nesladené bylinné čaje, ako je mäta alebo harmanček), pretože silná alebo dlhotrvajúca hnačka môže viesť k závažnej globálnej dehydratácii. Korekcia acidobázickej a elektrolytovej nerovnováhy sa dosahuje podaním perorálnych rehydratačných solí (ORS) alebo parenterálnych.
Pokyny pre zvládanie hnačky sa týkajú perorálnej rehydratačnej terapie (ORT), ktorá spočíva v požití roztokov elektrolytov s nízkymi koncentráciami sodíka a glukózy v porovnaní so vzorcom odporúčaným Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO) alebo v prípade opatrení bez rehydratácie. Vzorec odporúčaný WHO na perorálnu rehydratačnú soľ (ORS) je nasledovný: 1,5 g KCl (20 mEq/LK +), 3,5 g NaCl (90 mEq/L Na +), 2,9 g citranu trojsodného mEq/L citrát), 20 g glukózy (111 mmol/L) na 1 liter pitnej vody. Soli na orálnu rehydratáciu (ORS) sa často podávajú v malom množstve (aby sa nevyvolávalo zvracanie), v závislosti od stupňa dehydratácie. Konzumujte 50 ml roztoku/kg pri miernej dehydratácii a 80 ml roztoku/kg pri ťažkej dehydratácii. Celkové podané množstvo by malo byť približne 1,5 - 2-krát vyššie ako odhadované množstvo deficitu plus sprievodná strata tekutín a elektrolytov. Časté vedľajšie účinky na ORS: hyperkaliémia, hypernatriémia, anafylaktické reakcie, zvracanie, zápal kože atď. ORS sa má používať s opatrnosťou pri chronickom zlyhaní obličiek. SRO sa nepodáva výlučne dlhšie ako 24 hodín [3.5].
Diétne odporúčania: čisté zeleninové polievky so soľou, ryžové slizy a varená mrkva, múka varená na vode (bez zemiakov), biele pečivo, toasty, pečené ovocie, kompóty; vyhýbajte sa jedlám s vysokým obsahom tukov alebo sacharidov [8].
Správna hygiena a vyhýbanie sa rizikovým faktorom (cestovanie do epidemických oblastí, konzumácia neumytého ovocia alebo zeleniny atď.).
Eliminácia iatrogénnej príčiny, ktorá by mohla byť pôvodcom hnačky: širokospektrálne antibiotiká (amfenikoly, tetracyklíny, makrolidy), antacidá, ktoré obsahujú iba horečnaté soli, preháňadlá, preháňadlá atď. Antibiotikami indukovaná hnačka sa bude kombinovať s probiotikami.
Tfarmakologická terapia hnačiek
Ako lieky proti hnačke sa môžu použiť nasledujúce triedy liekov [3,4,5,9]:
A. Symptomaticky patogénne antidiaroiká:
► Črevné absorbenty: zvyšujú viskozitu a množstvo ochranného mukózneho gélu v čreve; cytoprotektívne pôsobenie; neutralizuje určité patogény; indikované pri liečbe akútnych a chronických hnačiek u dospelých a detí.
► Opioidergické agonistické antipropulzíva: indikované na liečbu akútnej a chronickej hnačky, neinfekčné, bez krvavej stolice.
► Opioidergické antisekrečné činidlo: inhibuje intestinálnu enkefalinázu, čo je indikované pri akútnych hnačkách, a to aj u detí a dojčiat; podávanie antibiotík vyvolaných širokospektrálnymi antibiotikami je kontraindikované.
►Črevné protizápalové lieky:
● Lokálne kortikosteroidy typu budezonidu;
● Deriváty kyseliny aminosalicylovej: pri Crohnovej chorobe a ulceróznej kolitíde:
→ Sulfasalazín: 500 mg x 4/deň *;
→ Mesalazín: 500 mg x 3/deň *, ráno na poludnie a večer, 1 hodinu pred jedlom.
B. Mikroorganizmy syntetizujúce kyselinu mliečnu: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilus - probiotiká, indikované pri profylaxii dysmikrobizmu a obnove črevnej flóry po liečbe širokospektrálnymi antibiotikami (amfenikolmi, tetracyklínmi, makrolidmi).
C. Antimikrobiálne antibiotiká a chemoterapeutiká pri infekciách rôznymi choroboplodnými zárodkami:
Salmonella - ciprofloxacín 500 mg x 2/deň *, 7-10 dní; Cefalosporíny tretej generácie 10-14 dní;
Campylobacter spp. - azitromycín 500 mg/deň *, 3 dni;
Clostridium difficile - metronidazol 250 mg x 4/deň *, 10-14 dní; Vankomycín 125 mg x 4/deň *, 10 - 14 dní;
Entamoeba histolytica - metronidazol 500-750 mg x 3/deň *, 5-10 dní;
Escherichia coli (okrem EHEC-hemoragickej formy) - ciprofloxacín 500 mg x 2/deň *, 3 - 5 dní;
Giardia lamblia - metronidazol 250 mg x 3/deň *, 5 dní.
D. Črevné antiinfektíva: Furazolidon, Chlorchinaldol, Nifuroxazid.
* tieto dávky sú určené na perorálne použitie u dospelých [4,9].
Protidiarrheálna farmakoterapia sa riadi 5 smermi
a. Kontrola črevných infekcií podávaním špecifických protiinfekčných látok, ako sú: Furazolidon 100 mg x 4/deň * (aktívny pri enteritíde, enterokolitíde, otrave jedlom, trichomoniáza, lambliáza), Nifuroxazid 200 mg x 4/deň * (aktívny pri Salmonella, Shigella), Escherichia coli, Proteus), Chlorchinaldol 100 - 200 mg x 3/deň * (aktívne na Trichomonas, Candida, Enterococ).
* uvedené dávky sú pre dospelých, keď sa podávajú orálne.
b) Zníženie nadmernej pohyblivosti podávaním antiopropulzíva opiodergického agonistu: loperamid;
c) boj proti dehydratácii podávaním roztokov elektrolytov;
d) Boj proti črevnému podráždeniu podávaním absorbentov a ochranných látok, ako sú: diosmektitída;
e) Boj proti vodnej črevnej nadmernej sekrécii po zápale podávaním inhibítorov enkefalinázy: Racecadotril.
Pri absencii informácií o charaktere hnačky sa zohľadňuje princíp „Primum non nocere“. Zatiaľ čo niektoré lieky proti hnačke sú užitočné pri všetkých formách hnačiek, iné sú užitočné iba pri niektorých formách a v iných môžu byť škodlivé. Existujú dve situácie:
I. Farmakoterapia sa začína antiinfekčným liekom:
- ak bola hnačka infekčná, od prvého dňa ustúpi;
- ak hnačka nebola infekčná, bude pretrvávať.
II. Farmakoterapia sa začína opioidergickým antidiareom:
- ak bola hnačka neinfekčná, od prvého dňa ustúpi a s najväčšou pravdepodobnosťou sa nebude opakovať;
- ak bola hnačka infekčná, bude sa zmierňovať prvý deň, ale prejaví sa znova v nasledujúcich dňoch, pretože pôvodca ochorenia nebol liečený.
Záverom možno povedať, že farmakoterapia hnačky neznámej etiológie sa nikdy nezačne s opioidergickým agonistickým antipropulzínom typu Loperamid, ale je lepšie začať s antiinfekčným antidiaroickým liekom typu Furazolidonu. Je potrebné poznamenať, že črevné absorbenty a rehydratačné soli typu diosmectitu sú užitočné pri všetkých formách hnačiek.