Poruchy príjmu potravy. Dominique ten pfennig. Klinika pre psychosomatickú medicínu a psychoterapiu. Vedúci prof. Dr. Friederich
Poruchy stravovania Klinika psychosomatickej medicíny a psychoterapie Dominique Zehnpfennig LVR-Klinikum Essen, vedúci prof. Dr. Friederich
Prehľad Formy porúch stravovania Diagnostika Komorbidity Diferenciálna diagnostika Fyzické následky/komplikácie Etiologické modely Terapia
Čo sú poruchy stravovania? Hlavný príznak: abnormálne stravovacie správanie Porucha vedie k jasnému psychosociálnemu a/alebo fyzickému poškodeniu funkcie. Klinický obraz nemôže lepšie vysvetliť žiadna iná entita choroby. Diagnóza nie je založená iba na abnormálnej hmotnosti.
Klasifikácia Ťažká podváha, pravdepodobne anorexia nervosa BMI BMI 17,5 kg/m 2 Podváha BMI 18,49 kg/m 2 Normálna hmotnosť BMI 18,5-24,9 kg/m 2 Nadváha BMI 25-29,9 kg/m 2 Obezita 1 BMI 30-34,9 kg/m 2 obezita 2 BMI 35-39,9 kg/m 2 obezita 3 40 kg/m 2
Formy porúch stravovania anorexia nervosa, atypická mentálna anorexia bulimia nervosa, atypická bulimia nervosa ICD-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Nešpecifikovaná porucha stravovania napr. Ochorenie pri nadmernom stravovaní Ochorenie pri nadmernom stravovaní pri iných duševných poruchách Zvracanie pri iných duševných poruchách F50.9 F50.4 F50.5 Iné poruchy stravovania F50.8
Porucha stravovania Anorexia nervosa atyp. Anorexia nervosa Bulimia nervosa atyp. Bulimia nervosa Nešpecifikované, napr. Nadmerné obmedzujúce bulimické čistenie, nie čistenie
Anorexia nervosa ICD-10 F50.0
Anorexia nervosa I hlavný príznak: podvýživa vyvolaná samým sebou s úbytkom hmotnosti až do kachexie Telesná hmotnosť najmenej o 15% nižšia ako predpokladaná hmotnosť alebo BMI 17,5 Úbytok hmotnosti spôsobený samými sebou Vyhýbanie sa kalorickým jedlám Nadmerné fyzické aktivity Zvracanie vyvolané samým sebou Vyvolávanie potláčania chuti do jedla alebo diuretiká Diabetické lieky
Porucha telesnej schémy s fóbiou tela s anorexiou nervosa II
Anorexia nervosa III Endokrinné poruchy (: so stratou libida alebo potenciou s amenoreou) Ak ochorenie začne pred pubertou, oneskorí sa pubertálny vývoj. Pravdepodobne to už nie je kritérium v ICD-11
Anorexia nervosa III Dva podtypy F50.00 anorexia bez aktívnych opatrení na chudnutie obmedzujúca anorexia typu F 50.01 anorexia s aktívnymi prostriedkami na chudnutie (zvracanie, preháňadlá atď.) Atď. v súvislosti s chuťou na jedlo (čistiaci typ)
Bulimické obmedzujúce, neskorý nástup, skorá depresia, závislé od látky Osobnosť sv. Impulzívnosť zlá prognóza lepšia
Atypická anorexia nervosa ICD-10 F 50.1
Atypická mentálna anorexia, niektoré kritériá A.n. splnené ALE chýba jeden alebo viac základných príznakov, napr. Hmotnostná fóbia alebo porucha telesnej schémy (pozor na popretie/disimuláciu!) Amenorea Kritérium hmotnosti BMI 17,5 (nesplnené)
Bulimia nervosa ICD-10 F 50.2
Nervová bulímia Neustála záľuba v stravovaní a nadmernom stravovaní (veľké množstvo potravy v krátkom čase - v priemere asi 2 000 - 3 000 kcal). Kontraktívne správanie Pôstne obdobia, nadmerný šport (= neočistený typ), zvracanie vyvolané samým sebou Zneužívanie preháňadiel, diuretík, hormónov SD Inzulín u diabetikov fóbia z prečistenia hmotnosti. Často v anorexii nervosa
Diferenciácia bulimie nervovej/iné poruchy stravovania Diferenciácia od mentálnej anorexie Hmotnosť. (od BMI 17,5 = anorexia nervosa) chýbajú základné príznaky: chýba atypická bulimia nervosa (alebo BED) odlíšenie od BED redukčného/protiregulačného správania a nadmerného nutkania na štíhlosť
Atypická bulimia nervosa F 50.3
Atypická bulimia nervosa spĺňa niektoré kritériá bulimia nervosa, chýba však jeden alebo viac kľúčových príznakov, napr. prehnaná starosť o postavu a váhu Žiadne (skutočné) chute na jedlo
Nešpecifikovaná porucha stravovania ICD-10 F 50.9
Porucha stravovania nešpecifikovaná zvyšková kategória zvyšky troch hlavných porúch stravovania ďalšie, napr. Subklinické poruchy stravovania často klinicky významné a vyžadujú liečbu! 60% všetkých porúch stravovania najväčšia skupina Jedna forma napr. Porucha príjmu potravy
Porucha nadmerného stravovania Stravovanie je spojené s príjmom veľkého množstva kalórií bez protiregulačných opatrení, často s obezitou
Porucha záchvatového prejedania I Opakované epizódy záchvatového prejedania. Epizódu nadmerného stravovania charakterizujú nasledujúce dve kritériá: Konzumácia určitého množstva jedla v definovateľnom období, ktoré je určite väčšie ako väčšina ľudí. pocit straty kontroly nad jedlom
Porucha záchvatového prejedania II Epizódy záchvatového prejedania sa vyskytujú spolu s najmenej tromi z nasledujúcich príznakov: Jesť oveľa rýchlejšie ako zvyčajne, jesť až nepohodlný pocit sýtosti Jesť veľké množstvo jedla bez pocitu fyzického hladu Jesť sama od hanby za množstvo, ktoré zjete Cítite sa znechutená sama sebou Pocit depresie alebo veľkej viny
Porucha príjmu potravy III. Výrazné utrpenie v dôsledku nadmerného stravovania. Frekvencia: nadmerné stravovanie najmenej 2 dni v týždni najmenej 6 mesiacov. Zákaz pravidelného používania nevhodného kompenzačného správania, a to nielen pri anorexii alebo bulímii
Kedy myslieť na poruchy stravovania? Nízka telesná hmotnosť (porucha stravovania je najčastejšou príčinou u mladých žien a mužov) Amenorea alebo neplodnosť Pacienti s gastrointestinálnymi príznakmi, ktoré sa nedajú jednoznačne priradiť k iným medicínskym príčinám, Pat. S opakovaným vracaním, obavami z telesnej hmotnosti napriek normálnej hmotnosti Podvýživa Poškodenie zubov, najmä u mladých pacientov
Somatické účinky a komplikácie
Somatické účinky a komplikácie Spôsobuje aktívne opatrenia na reguláciu hmotnosti (samovoľné zvracanie alebo zneužívanie preháňadiel a diuretík) u anorektických pacientov tiež (navyše) v dôsledku (veľkej) podváhy. Komplikácie vo fáze doplňovania potravy u ťažko kachektických pacientov (BMI 14 kg/m²), refeedingový syndróm)
Somatické zmeny v prípade chronickej podvýživy/podváhy Pocit chladu, akrocyanóza Riedenie vlasov, vypadávanie vlasov Suchá pokožka, lámavé nechty Vlasy Lanugo Pocit plnosti/bolesti žalúdka po jedle (aj pri malom jedle) Indolencia, zápcha
Somatické zmeny pri chronickom zvracaní Hypertrofia slinných žliaz (väčšinou z oboch strán, bezbolestná) Poškodenie zubného kútika úst Tvorba kalusu na zadnej strane prstov a na zadnej strane ruky (Russellov znak) Petechie (tvár, mäkké podnebie, rohovka)
Somatické účinky a komplikácie Zvracanie, LAXANTY, DIURETIKA PODVÁŽENÁ/NEDERNUTRÍCIA Hypokaliémia Srdcová arytmia Svalová slabosť, rabdomyolýza Nefropatia, renálna insuficiencia Pseudo-Bartterov edém Hyponatrémia grand mal záchvaty, šklbanie hlavy, závraty, pontické perioreidálne ochorenie, príušnej opuch Dehydratácia sa závratmi a synkopy poškodenie sliznice v gastrointestinálnom trakte Low-T 3 syndróm (bez SD hormonálna substitúcia nutné!) hypercholesterolémia pancytopénie (jaskyňa neutropénia), hypoglykémia hypotermia hypotenzia Bradykardia Znížená hustota kostí, osteoporóza, srdcová nedostatočnosť, srdcová nedostatočnosť, srdcová nedostatočnosť, pseudo-amin ochorenie, srdcová nedostatočnosť, srdcová nedostatočnosť, pseudo-amin ochorenie, srdcová nedostatočnosť, pseudo-amin ochorenia, osteoporóza, mozgovomiechová nepohodlie, hypotrofických ochorenia, osteoporóza, funkcia úplavica, osteoporóza (Postprandiálne nadúvanie, bolesť v epigastriu, meteorizmus, zápcha
Somatické účinky a komplikácie Pacienti s poruchami stravovania sú obzvlášť ohrození rýchlymi zmenami elektrolytov. Zvláštne riziko závažnej hypokaliémie v dôsledku zvracania a súčasného zneužívania diuretík a/alebo preháňadiel.
Somatické účinky a komplikácie Osteoporóza s podváhou v súvislosti s anorexiou nervosovou stratou kostnej denzity počas prvých 12 mesiacov po stanovení diagnózy. Ročná strata 1 - 4%, zvlášť vysoká s príznakmi preplachovania. S amenoreou> 7-násobne zvýšeným rizikom zlomenín, najmä stehien a bedrovej chrbtice, nič nenasvedčuje tomu, že je užitočná hormonálna substitučná liečba, nič nenaznačuje, že je užitočný Ca ++ alebo vitamín D3. Je potrebná normalizácia stravovacieho správania
Epidemiológia Anorexia Bulímia Ochorenie pri nadmernom stravovaní Vrchol Vek 14-19 18 rokov Tretie desaťt Prevalencia 0,2-1% 2-4% 2% (priemerne) 4-9% (obézni) Pohlavie: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 Vek 15-25 18-35 ľubovoľná veková skupina.
Prognóza bulimia nervosa úmrtnosť 2% Po 10 - 15 rokoch 30 - 60% remisia
Prognóza Anorexia nervosa 10-ročná úmrtnosť 5,6% (Sullivan, 1995) najbežnejšia príčina smrti u dievčat a mladých žien 40% remisia, 25-30% klinické zlepšenie, 10% závažný chronický priebeh Nepriaznivé prognostické faktory: dlhší priebeh bulimické príznaky závažné psychologické a sociálne Abnormality nízka hmotnosť na začiatku liečby nízky prírastok hmotnosti počas počiatočnej liečby
Anorexia Nervosa - príčiny smrti 54% Komplikácie poruchy stravovania Hypokaliémia Arytmie Doplnenie zlyhania viacerých orgánov Hypofosfatémia Hypomagneziémia Zlyhanie obličiek 27% Samovražda 19% Iné/Neznáme
Komorbidita anorexia nervová bulímia nervová BED úzkostné poruchy 25-50% 40-70% 40% obsedantno-kompulzívne poruchy 25-69% 18% 8% depresívne poruchy 50-75% 50-75% 60% poruchy osobnosti 42-75% skupina C (kompulzívna, vyhýbajúca sa), úzkosť) 42-75% skupina B (hraničná, vyhýbajúca sa) zneužívanie návykových látok 12-18% 23-40% 23% ++ bipolárna porucha 4-6% 4-6% PTSD 12% 37-45% 26%
Diferenciálna diagnostika Podváha Zvracanie Nadváha Zhubné nádory Endokrinné choroby (cukrovka, hypertyreóza, nedostatočnosť NN) Ochorenia GI (napr. M. Chron, ulcerózna kolitída, oklúzia hornej mezenterickej artérie, cystická fibróza, stenóza pažeráka, celiakia) Infekcie (TBC, parazitózy, systémové plesňové infekcie), HIV) Zneužívanie drog/látok Nádory CNS Endokrinné choroby (cukrovka, hyperem. Gravitácia, nedostatočnosť NN) Choroby GI (pankreatitída, gastrointestinálne vredy, parazitózy) (zriedka podobný časový model správania ako pri poruchách stravovania) Iné duševné choroby Depresia Úzkostné poruchy Obsedantno-kompulzívne poruchy Disociatívne poruchy Poruchy somatoformné poruchy Schizofrénia Sedavý životný štýl a zlé zloženie potravy Konzumácia alkoholu, kanabisu alebo iných látok zvyšujúcich chuť k jedlu Endokrinné choroby (Cushing, hypotyreóza, kraniofaryngióm) Genetické syndrómy
Etiológia a modely porúch
Etiológia a modely porúch Žiaden dôkaz o modeloch monokauálnej poruchy Komplexné, multifaktoriálne udalosti Vnútorno-psychologické/individuálne, rodinné, sociokultúrne a biologické faktory
Individuálne faktory/osobnosť Rodinné tlaky Trauma Poruchy stravovania Sociokultúrne faktory Genetika a biológia Vývojové psychologické faktory
Všeobecné rizikové faktory Premorbidné skúsenosti Negatívne rodinné konštelácie (nízky kontakt, vysoké očakávania, manželské spory) Sexuálne zneužívanie Diéty v rodine Kritické poznámky o jedle, váhe, postave od rodiny a iných (BN) Tlak na chudnutie
Špeciálne rizikové faktory/skupiny Dievčatá/ženy vo veku od 12 do 35 rokov v západných priemyselných krajinách Ľudia, ktorí sa venujú nadmernému športovaniu/súťažnému športovaniu, najmä chudému športu (estetické športy, antigravitačné športy). Prispôsobenie sa v detstve a nedostatočný rozvoj pozitívnej sebaúcty a vedomia tela Diabetes typu I
Rodinné faktory Rizikový faktor alebo dôsledok? Doterajšie štúdie neumožňujú diferenciáciu stresu spôsobeného duševnými poruchami u rodičov (najmä depresie a závislosti). Výskyt porúch stravovania v pôvodnej rodine stúpa, matky často modelujú zdržanlivé stravovacie správanie. Kritické poznámky o postave, hmotnosti a stravovacom správaní podporujú negatívne postoje k telu.
Sociokultúrne faktory Väčšia prevalencia v západných priemyselných krajinách Internalizácia ideálu krásy propagovaná v západných krajinách Nespokojnosť s vlastným telom Zvýšené riziko narušeného stravovacieho správania Diéty sú v móde (rovesnícke skupiny) Zvýšené spoločenské očakávania rodových rolí Sociálne porovnanie pre reguláciu sebaúcty a stabilizáciu. Porovnanie hlavne o vzhľade a postave
Neurobiologické aspekty Neuronálna vývojová porucha Zmeny v limbických a frontostriatálnych sieťach Centrálna úloha v autoregulácii a motivácii Funkčné zobrazovanie (PET, f-mrt): u uzdravených pacientov zmeny v serotonergnom a dopaminergnom neurotransmiterovom systéme, možná dysregulácia v systéme odmien a ovplyvnenie regulácie Nejasné: etiologicky významné? Alebo dôsledok poruchy stravovania?
Genetické faktory signifikantne vyššia miera zhody u identických dvojčiat Príbuzné ženy prvého stupňa majú 11-násobne vyššie riziko Molekulárna genetika: žiadna genetická chyba. Nejednotná študijná situácia. Replikácia stále čaká.
Jednotlivé faktory Narušené stravovacie správanie a zvýšené gastrointestinálne príznaky v detstve Znížená sebaúcta alebo negatívny sebapoňatie Ambície, perfekcionizmus, výkonnostné požiadavky, vysoké očakávania Štruktúra osobnosti s afektívnou labilitou Nedostatočná regulácia emócií a prevaha negatívnych afektov Úzkostná, vyhýbavá, kompulzívna osobnostná štruktúra s mnohými nezrelými zložkami
Vývojové psychologické faktory Ťažkosti pri zvládaní vývojových krokov typických pre vek Riešenie fyzického dozrievania/zmena obrazu tela Formovanie identity ako ženy alebo muža Riešenie primárnych opatrovateľov Rozvoj autonómneho dospelého ja Formovanie príznakov Dysfunkčný pokus o formovanie identity, definovanie hraníc, formovanie autonómie a uspokojenie potreby sebakontroly
Trauma Ženy s poruchami stravovania sú pravdepodobnejšie obeťami sexuálneho násilia ako zdravé porovnávacie skupiny. Žiadna vyššia frekvencia traumy ako u iných duševných chorôb.
Psychodynamický model choroby I Skorá skúsenosť s odmietnutím Negatívny obraz seba samého Negatívny obraz ostatných Obrana proti bolestivým zážitkom tým, že sa zabráni prepojeniu vo vzťahoch a zdôrazní sa autonómia a sebestačnosť Zrieknutie sa jedla ako dôkaz jedinečnosti, autonómie a osobitosti Zároveň sa dá zabrániť odlúčeniu od rodičovského domova chorobou stať sa (večnou dcérou)
Model psychodynamickej choroby II Zapletené vzťahy, brzdenie rozvoja autonómie, popretie túžby po nezávislosti, narušený obraz seba samého Strach zo straty kontroly Na jednej strane boj o autonómiu, na druhej strane vyhýbanie sa ohraničeniu od opatrovateľov nadmernou adaptáciou Sebapresadzovanie a skúsenosti s kontrolou ovládaním hladu a hmotnosti
Funkcie poruchy stravovania I Ambivalencia: obrovský strach zo straty objektu vs. snaha o nezávislosť Vymedzenie a hľadanie identity Porucha stravovania ako formácia kompromisu. Byť iný a zvláštny bez toho, aby ste sa museli odtrhnúť od opatrovateľa (večnej dcéry). Je možné vyhnúť sa vývojovým a autonómnym krokom. Starostlivosť by mala vyvolávať podváha (na ktorú ľudia zvyčajne reagujú defenzívne)
Funkcie poruchy stravovania II Podváha vyjadruje emócie a postoje bez toho, aby o nich bolo treba otvorene diskutovať (pôsobenie agresie bez toho, aby ste prežívali sami seba/bez toho, aby ste boli vinní, otvorene obviňovali seba, získavanie pozornosti bez otvorenej konkurencie; rivalita bez otvoreného súperenia) Podváha tlmí emócie, obrana pred depresívnymi náladami. Vzdialené a osamelé budovanie vzťahov znižuje konfrontáciu s problémami so sebaúctou.
Kognitívny model I ústredná úloha v patogenéze a udržiavaní poruchy stravovania: skreslené myšlienkové vzorce/predpoklady týkajúce sa vlastnej hodnoty, hmotnosti a postavy so skresleným ideálom hmotnosti, kombinácia s pretrvávajúcim obmedzením stravovania, zdržanlivým stravovacím správaním a dysfunkčným správaním
Kognitívny model III Spočiatku zvýšená sebaúcta, hrdosť na niečo; Pocit vlastnej účinnosti a sebakontroly Regulácia napätia a emócií, vyhýbanie sa zážitkom a prejav averzívnych emócií Strach z priberania sa zníži protiopatreniami a pôstom Dôsledok: chute na jedlo
Terapia porúch stravovania Psychoterapia je terapia voľby. Ambulantná, stacionárna, denná klinika
Indikácia ústavnej psychoterapie: Na aktívnu podporu sa používa rýchle/trvalé chudnutie (> 20% počas 6 mesiacov) a závažné podváhy (BMI 1 kg/týždeň, krvný tlak 450, ventrikulárne extrasystoly).
Psychoterapia Najmä na začiatku sa dôraz kladie na zlepšenie príznakov narušeného stravovacieho správania. Stravovanie nie je všetko, ale bez jedla nie je všetko ničím.
Psychoterapia Počiatočné ciele v prípade podváhy Zlepšenie výživového stavu/prírastok hmotnosti Požadovaný prírastok hmotnosti nemocničný 500 - 1 000 g/týždeň ambulantný 200 - 300 g/týždeň Reštrukturalizácia stravovacieho správania (stravovací plán, pravidelný príjem potravy, vzdanie sa výberových možností stravovania, vzdanie sa stravovacích rituálov, stravovacie protokoly, spoločné stravovanie atď. Jasné dohody ( Zmluvy) týkajúce sa hmotnosti a prírastku hmotnosti, pravidelné kontroly hmotnosti,
Psychoterapia Talk terapia v individuálnom a skupinovom prostredí Rozvoj psychodynamického chápania choroby Viac vedomého uvedomenia si stresových situácií, vlastných pocitov a potrieb Hľadanie alternatívnych riešení namiesto riešenia problémov s poruchami príjmu potravy Terapeutické terapie Relaxačná terapia, kreatívna terapia, muzikoterapia Rodinné a manželské rozhovory
Farmakoterapia pre poruchy príjmu potravy Bulimia nervosa SSRI, napr. Fluoxetín vo vysokých dávkach (60 mg) (dlhý polčas, antibulimický účinok) Anorexia nervosa Žiadna špecifická indikácia pre pretrvávajúcu depresiu SSRI Pre výraznú hyperaktivitu alebo trýznivé myšlienky/bludné fobie Olanzapín (off label)