Posttransplantačná odmietavá transplantácia
Tento článok je prevzatý z dokumentu Lifeline 1/2015 - strany 9 a 10.
Interné lekárstvo/gastroenterológia a hepatológia
Fakultná nemocnica v Essene
Obávanou komplikáciou po transplantácii pečene je odmietnutie darcovského orgánu príjemcom. To môže viesť k funkčným obmedzeniam orgánu, k zlyhaniu orgánu a v najhoršom prípade aj k strate transplantovanej pečene.
Po transplantácii pečene imunitný systém príjemcu pôsobí proti darcovskému orgánu, pretože je rozpoznávaný ako „cudzí“ vlastnými imunitnými bunkami tela. Táto reakcia je normálna a dôležitá pre obranu proti infekčným agensom.
Čím podobnejšie sú genetické vlastnosti darcu a príjemcu, tým menšie je riziko odmietavej reakcie. Z tohto dôvodu sa pred transplantáciou vykonáva niekoľko predbežných krvných testov.
Aj keď sú darcovské orgány navrhnuté podľa tkanivových charakteristík príjemcu, je potrebné potlačiť vlastný obranný systém tela. Imunosupresívna liečba, ktorá sa užíva po transplantácii, chráni transplantovaný orgán pred odmietnutím imunitného systému.
Transplantácia bez imunosupresie je vyhradená pre geneticky identické jedince (syngénny transplantát), ako je to v prípade identických dvojčiat.
Formy odmietacej reakcie
Rozlišuje sa medzi hyperakútnou reakciou do niekoľkých hodín po transplantácii, akútnou (skorou) počas prvých troch mesiacov a chronickou (neskorou) rejekčnou reakciou pečene.
Hyperakútne odmietnutie je spôsobené hlavne preformovanými protilátkami a inkompatibilitou s krvnými skupinami. Vyskytuje sa niekoľko minút alebo hodín po transplantácii. Možným dôsledkom je zlyhanie a strata štepu. Kvôli imunologickým vlastnostiam pečene je tento typ odmietnutia po transplantácii pečene zriedkavý.
Akútna rejekčná reakcia sa zvyčajne objaví v priebehu prvých 90 dní po transplantácii. Asi tretina všetkých pacientov (27%) trpí epizódou akútneho odmietnutia, ktorú možno zvyčajne dobre zvládnuť pomocou liekov.
Reakcia na neskoré alebo chronické odmietnutie sa vyskytuje veľmi zriedka u pacientov, ktorí boli transplantovaní ako dospelí (asi 2%). Je to väčšinou kvôli nízkej úrovni imunosupresie. Chronické odmietnutie sa veľmi líši od akútneho odmietnutia a je ťažké ho odlíšiť od návratu rôznych základných chorôb, ako je najmä PSC. Rizikovými faktormi pre chronické odmietnutie sú určité základné choroby, ako sú AIH, PBS a PSC, ako aj trvale nízka hladina imunosupresív alebo nepravidelné užívanie liekov. Najdôležitejšou príčinou bez ohľadu na základné ochorenie je nekomplikovanosť pacientov. Nedodržanie znamená nedostatočné dodržiavanie alebo nedôsledné dodržiavanie lekárskej pomoci, najmä pokiaľ ide o dostatočnú disciplínu pri užívaní liekov. Podľa správy Svetovej zdravotníckej organizácie sa predpokladá, že iba polovica všetkých pacientov dodržiava správne normy.
Príznaky
Akútne odmietnutie môže byť sprevádzané chrípkovými príznakmi, ako sú horúčka, malátnosť, bolesti hlavy a závraty. Ďalej môže dôjsť k zožltnutiu kože a očných bielkov (žltačka), zhoršeniu celkového stavu a bolestiam brucha. Svetlá stolica a tmavý moč môžu byť tiež znakmi odmietacej reakcie.
Čím neskôr po transplantácii dôjde k chronickému odmietnutiu, tým častejšie sa vyskytuje asymptomaticky bez príznakov. Neskorá odmietavá reakcia môže viesť k poškodeniu darcovského orgánu počas niekoľkých rokov bez toho, aby si to príjemca všimol. Možným dôsledkom je postupné zhoršovanie funkcie orgánu.
Dôležité: K odmietnutiu môže dôjsť bez nepríjemných pocitov a bolesti!
Diagnóza
Aby bola rejekčná reakcia po transplantácii pečene včas rozpoznaná a liečená, v krátkych intervaloch po transplantácii sa vykonávajú kontrolné vyšetrenia ultrazvukom a laboratórne kontroly. Ak existujú náznaky, zlatým štandardom diagnostiky je punkcia pečene.
Patológ musí okamžite preskúmať odobraté tkanivo pod mikroskopom a hľadať príznaky odmietnutia na bunkovej úrovni. Ak je orgán odmietnutý, v pečeňovom tkanive sú príznaky zápalu a môžu sa zrútiť malé žlčovody a pečeňové cievy. Na základe rôznych imunitných buniek zapojených do reakcie a ich umiestnenia v pečeňovom tkanive môže patológ rozlíšiť odmietaciu reakciu od návratu základného ochorenia, ako je vírusová hepatitída alebo autoimunitné ochorenie (autoimunitná hepatitída, PSC, PBC). Pre stanovenie terapeutického prístupu je rozhodujúci výsledok punkcie pečene.
(Elastografia) môže poskytnúť indikácie chronického alebo plazivého poškodenia transplantátu a indikácie pre ďalšiu diagnostiku. Táto neinvazívna metóda meria deformovateľnosť alebo elasticitu pečene a môže byť dlhodobo použitá ako parameter stupňa fibrózy alebo cirhózy (zjazvenie pečene), a to aj pri absencii zmien laboratórnych hodnôt a symptómov.
terapia
Liečba akútnej rejekcie spočíva v intravenóznom podaní vysokých dávok kortizónu (500 mg metylprednizolónu počas troch dní). Súčasne je možné zvýšiť existujúcu imunosupresiu a v prípade potreby pridať ďalšie lieky. V prípade odmietnutia rezistentného na kortizón sa môže liečba protilátkami zameranými na T-bunky uskutočňovať 3–10 dní. Liečba chronickým odmietnutím je oveľa ťažšia. Zmena a zintenzívnenie imunosupresie môže spomaliť alebo zastaviť progresiu poškodenia pečene. Progresia fibrózy do cirhózy je často nezastaviteľná a je potrebné diskutovať o opakovanej transplantácii.
Ako tomu môžete zabrániť?
Aby sa zabránilo reakcii na odmietnutie, je veľmi dôležité, aby sa následná starostlivosť pravidelne vykonávala v špecializovanom centre a individuálne navrhovala v ďalšom priebehu. Základom je imunosupresívna terapia.
Aby sa zabránilo odmietnutiu darcovského orgánu, je nevyhnutný celoživotný a dôsledný príjem imunosupresívnej liečby. Ďalej vyhýbanie sa infekciám, vedomý životný štýl s vyváženou stravou a pohybom. Môže sa viesť kontrolný denník, do ktorého sa zapisuje teplota, krvný tlak, pulz, hmotnosť, aby bolo možné zaznamenať akékoľvek zmeny.
Rozpoznať varovné signály!
S progresiou transplantácie pečene sa intervaly sledovania predlžujú, a preto je nevyhnutné, aby pacient sám vnímal príznaky a poplašné signály vlastného tela a možného odmietnutia a ako také ich rozpoznal. Ak sa pacient cíti čoraz slabší, má anorexiu, horúčku, bolesti brucha, hlinenú stolicu a tmavý moč alebo ak dôjde k zníženiu vylučovania alebo zožltnutiu pokožky a očí, je potrebné kontaktovať ošetrovacie stredisko alebo nemocnicu v blízkosti bydliska.