Posttransplantačný transplantát metabolického syndrómu

Tento článok je prevzatý z programu Lifeline 2/2011 - strana 13. Autori:

DR. med. G. U. DenkProf. Dr. med. A. L. Gerbes
Pečeňové centrum, klinika II
Nemocnica Univerzity v Mníchove - kampus Großhadern

Priv.-Doz. DR. med. T. Pusl
I. lekárska klinika, klinika Augsburg

Čo je metabolický syndróm?

Asi každý štvrtý dospelý človek v Nemecku trpí metabolickým syndrómom. To znamená súčasnú prítomnosť najmenej troch z nasledujúcich kritérií (podľa definície amerického Národného vzdelávacieho programu pre cholesterol, NCEP):

Nadváha s obvodom pása> 102 cm u mužov a> 88 cm u žien
zvýšený krvný tlak> 130 mm Hg systolický a/alebo> 85 mm Hg diastolický
zvýšená hladina cukru v krvi nalačno> 100 mg/dl v plazme
nízky HDL cholesterol 150 mg/dl.

Toto typické „blahobytné ochorenie“ významne zvyšuje riziko vzniku srdcového infarktu alebo mozgovej príhody. Preto je dôležité včas identifikovať a liečiť pacientov s metabolickým syndrómom.

Metabolický syndróm sa tiež považuje za rizikový faktor pre vývoj tukovej pečene. Mastná pečeň (steatosis hepatis) je, keď tuk tvorí viac ako päť až desať percent hmotnosti pečene. Väčšina pacientov s tukovým ochorením pečene nemá v čase stanovenia diagnózy príznaky. Podozrenie na diagnózu tukovej pečene sa zvyčajne robí na základe zvýšených pečeňových hodnôt v sére alebo abnormálnej sonografie, počítačovej tomografie alebo magnetickej rezonancie. Aj keď je tuková pečeň u mnohých ľudí benígna, považuje sa to za relevantný rizikový faktor pre vznik cirhózy pečene a súvisiace následky, vrátane rozvoja rakoviny pečene.

Obezita a znížená fyzická aktivita sú ústrednými faktormi pri vývoji tukovej pečene a metabolického syndrómu. Nadváha je definovaná ako index telesnej hmotnosti (BMI = telesná hmotnosť v kilogramoch vydelená druhou mocninou telesnej výšky vm, kg/m2) 25 kg/m2. Ľudia s BMI> 30 kg/m2 sa považujú za obéznych. V Nemecku majú asi tri štvrtiny mužov a takmer dve tretiny žien nadváhu alebo dokonca obezitu. Tabuľku pre ľahký výpočet BMI nájdete na www.lcm-muenchen.de .

Obezita a metabolický syndróm prirodzene ovplyvňujú nielen bežnú populáciu, ale aj kolektív pacientov s pokročilým ochorením pečene, ktorí majú nárok na transplantáciu pečene. V tejto súvislosti je zrejmé, že pacienti, ktorí už pred transplantáciou mali nadváhu (BMI 25 - 29,9 kg/m2) alebo obezitu (BMI ≥ 30 kg/m2), len veľmi zriedka vrátili svoju hmotnosť do normálneho rozsahu po transplantácii ( BMI ≤ 25 kg/m2). Štúdie dokonca zistili, že asi tretina pacientov s normálnou hmotnosťou pred transplantáciou obézna po transplantácii pečene. To má veľký lekársky význam, pretože nadváha a obezita, ako už bolo opísané, súvisia s rozvojom metabolického syndrómu. Nealkoholická tuková pečeň pred transplantáciou pečene je osobitným rizikovým faktorom metabolického syndrómu po transplantácii.

Aké sú príčiny tohto vývoja?

Watt a Charlton nedávno podrobne diskutovali o tomto probléme vo vynikajúcom prehľadnom článku (Journal of Hepatology 2010; 53: 199–206). Imunosupresívne lieky (kortizón/steroidy, inhibítory kalcineurínu, ako je takrolimus a cyklosporín a mTOR inhibítory, ako je sirolimus) sa javia ako veľmi dôležité pre rozvoj metabolického syndrómu po transplantácii pečene.

Liečba steroidmi môže viesť na jednej strane k zvýšeniu brušného tuku, na druhej strane k zvýšenej tvorbe cukru a súčasne k zvýšenej produkcii inzulínu a zníženej spotrebe cukru. V najhoršom prípade to môže viesť k cukrovke (cukrovke).

S inhibítormi kalcineurínu takrolimus a cyklosporín a mTOR inhibítorom sirolimus sú teraz k dispozícii spoľahlivé imunosupresíva, ktoré dostali bývalý hlavný problém odmietnutia transplantátu pod kontrolu.

Bohužiaľ však tieto lieky tiež rôznymi mechanizmami zvyšujú riziko vzniku cukrovky po transplantácii. Ďalšími vedľajšími účinkami imunosupresív môžu byť vývoj vysokého krvného tlaku (steroidy, inhibítory kalcineurínu) a poruchy metabolizmu lipidov (inhibítory kalcineurínu a mTOR inhibítory).

Čo sa dá robiť s metabolickým syndrómom po transplantácii pečene?

Spravidla by sa mali robiť pokusy rýchlo zmierniť požadované steroidy na začiatku a udržať sérové hladiny použitých imunosupresív v cieľovom rozmedzí čo najnižšie. Úspešnosť našej stratégie postupného znižovania imunosupresív, to znamená, čím dlhší časový interval medzi transplantáciami, tým nižšia úroveň imunosupresie, na ktorú sa zameriavame, nás povzbudzuje v tomto prístupe.

Pacienti by sa tiež mali pokúsiť vrátiť sa k fyzickej aktivite skoro po transplantácii a zabezpečiť vyváženú stravu. Pre poslednú menovanú osobu platia rovnaké odporúčania ako pre ostatnú populáciu. V našom dome je zaručená včasná mobilizácia ihneď po operácii pomocou fyzioterapie.

Po (včasnej) rehabilitácii by mal pacient určite vykonávať dostatočnú fyzickú aktivitu, napríklad ľahký vytrvalostný tréning. Okrem toho je potrebné venovať pozornosť výskytu diabetického metabolického stavu a v prípade potreby je potrebné začať s terapeutickými opatreniami včas. Ak sa vyskytne vysoký krvný tlak, má sa zahájiť vhodná lieková terapia. Mali by sa zamerať na hodnoty krvného tlaku pod 140/90 mmHg, u pacientov s renálnou insuficienciou alebo diabetom dokonca pod 130/80 mmHg.

Poruchu metabolizmu lipidov je možné liečiť vhodnými liekmi (napr. Pravastatínom alebo inými statínmi). Ďalším problémom, ktorý môže nastať po transplantácii pečene a ktorý v užšom zmysle nepatrí k metabolickému syndrómu, ale je s ním spojený, je výskyt renálnej insuficiencie.

Na jednej strane samotné poruchy metabolizmu lipidov, diabetes mellitus a vysoký krvný tlak vedú k artérioskleróze obličkových ciev, a tým k poškodeniu obličiek. Na druhej strane, mnoho imunosupresív má dlhodobé riziko poškodenia obličiek. To je ďalší dôvod, prečo je dôležité optimalizovať uvedené rizikové faktory a udržiavať hladinu liekov na dostatočne vysokej, nie však príliš vysokej úrovni.

V súhrne možno povedať, že až u viac ako 50% pacientov po transplantácii pečene sa vyvinie metabolický syndróm v porovnaní s približne 25 až 30% v západnej populácii. Ako ukazujú čísla z nášho centra, pri optimálnej lekárskej starostlivosti je možné dosiahnuť veľmi dobrú mieru dlhodobého prežitia, v súčasnosti 85% po jednom roku a 73% po piatich rokoch. Predpokladom je úzka podpora po transplantácii centrom v spolupráci s kolegami z praxe.