Potlačujúci chuť do jedla „Čarovná guľka“ pre chudnutie je stále utópia
Lenzen-Schulte, Martina
Mnoho látok na liečbu nadváhy a obezity sa pôvodne uvádzalo, ale potom stiahlo z trhu. Lieky, ktoré sú v súčasnosti k dispozícii, sú v najlepšom prípade podporou ďalších opatrení.
Pokiaľ ide o reklamu na chudnutie, pozornosť sa zameriava na tabletky na chudnutie, ako ukázala nedávna analýza popredných amerických ženských časopisov (1). Nádej na „magickú guľku“, ktorá nechá len roztopiť libry, koluje v lekárskych časopisoch už celé desaťročia (2). Súčasný stav, ktorý môžu lekári svojim pacientom ponúknuť po konzultácii, sa naopak javí sklamaním triezvym. V súčasne platnom pokyne S3 „Prevencia a liečba obezity“ sa odporúča na farmakoterapiu iba jedna látka - orlistat, a to stále v úzkych medziach: konkrétne iba v spojení s výživou, cvičením a behaviorálnou terapiou a pre pacientov s buď index telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 28 kg/m 2, ako aj ďalšie rizikové faktory a/alebo komorbidity alebo z BMI ≥ 30 kg/m 2. V terapii by sa malo pokračovať, iba ak je možné preukázať úbytok hmotnosti najmenej 2 kg v prvých štyroch týždňoch (3).
Toto usmernenie pochádza z roku 2014. Odvtedy boli v Európe schválené dve nové látky na farmakoterapiu obezity. Je však pochybné, či predstavujú pokrok. Na jar roku 2015 uvoľnil európsky schvaľovací úrad pre lieky EMA cestu pre agonistu receptora glukagónu podobného peptidu-1 liraglutid (Saxenda®) a kombináciu naltrexón/bupropión (Mysimba®) (4). Naltrexón je antagonista opioidov, ktorý sa používa okrem iného na zníženie rizika relapsu počas odvykania od alkoholu. Bupropión je inhibítor spätného vychytávania dopamínu a norepinefrínu a údajne zmierňuje pocit hladu v hypotalame. V polovici roku 2012 bola v USA schválená kombinácia fentermínu (derivát amfetamínu) a topiramátu (antiepileptikum) ako aj lorcaserínu (Belviq ™) pod názvom Qsymia ™ (5, 6). Lorcaserín je agonista serotonínového 2C receptora (5-HT2C), ktorý aktivuje nervové bunky potláčajúce chuť k jedlu v mozgu a inhibuje uvoľňovanie peptidov zvyšujúcich chuť k jedlu, ako je neuropeptid Y.
To, čo tieto látky dosahujú, pokiaľ ide o chudnutie, z nich nerobí uchádzačov o titul „strieborná guľka“. Okrem toho pre orlistat neexistujú takmer žiadne dlhodobejšie pozorovania rizika. Toto periférne činidlo proti obezite je dostupné na lekársky predpis ako Xenical® so 120 mg a na pult ako alli® so 60 mg. Inhibuje gastrointestinálne a pankreatické lipázy, viaže sa na ich serínové zvyšky. Triglyceridy sa potom už nemôžu štiepiť na voľné mastné kyseliny a monoglyceridy, v dôsledku čoho sa neabsorbuje asi štvrtina tuku v potrave. V smernici S3 je zníženie hmotnosti po jednom roku na rozdiel od placeba 4,2 kg a po 2 rokoch 3,6 kg. Súčasná publikácia o možných stratégiách chudnutia vo všeobecnej praxi prichádza k podobnému hodnoteniu. Pokiaľ ide o účinok ostatných uvedených anorektík, je po 1 roku indikované zníženie asi o 5 až 10% pôvodnej hmotnosti (7). To nie je pôsobivé, najmä nie v porovnaní s výrazne lepšími výsledkami bariatrickej chirurgie (http://d.aerzteblatt.de/QR16).
Na druhej strane existujú riziká, ktoré vykazujú veľmi nepriaznivú rovnováhu, najmä pre liraglutid, ako ukazuje prehľad a metaanalýza, ktorá bola nedávno publikovaná v dokumente JAMA (8). Liraglutid sa dostal na trh ako agonista receptora glukagónu podobného peptidu-1 (analóg GLP-1), v skutočnosti ako antidiabetikum. Predpokladá sa, že ako liek na chudnutie má liraglutid ústredný vplyv na pocit sýtosti, ale jeho účinok nebol objasnený.
Vedľajšie účinky zahŕňajú nielen zvracanie a nevoľnosť, ktoré sa zvyčajne vyskytujú v prvých 4 týždňoch. „Zo štúdie LEADER, ktorá bola zverejnená tento rok, tiež vieme, že žlčové kamene a karcinómy pankreasu boli u liraglutidu 2 až 3-krát častejšie ako u placeba,“ hovorí Thomas Semlitsch, výskumný asistent z Inštitútu všeobecného lekárstva a výskumu zdravotníckych služieb založených na dôkazoch Lekárskej univerzity v Grazi. zvážiť (9). Zvyčajná dávka liraglutidu ako antidiabetického liečiva je 1,2 až 1,8 mg je výrazne nižšia ako dávka 3 mg denne ako liečiva proti obezite. Jeho status antidiabetika tu nie je diskutovaný. Z hľadiska anti-obezity je však nevýhodné, že po odstavení sa váha opäť zvyšuje, takže je nevyhnutná dlhodobá liečba. To vyvolalo kritiku už pred schválením (10). „Považujem to za vážnu nevýhodu všetkých produktov na chudnutie. Postihnutých sklamú, pretože hneď po ukončení užívania drogy opäť priberú. To demotivuje ďalšie pokusy o niečo rozumného s nadváhou alebo obezitou, “hovorí Semlitsch.
Pracovná skupina v Grazi skúmala pre renomovanú Cochrane Collaboration, ako lieky proti obezite dlhodobo ovplyvňujú krvný tlak alebo morbiditu a mortalitu u ľudí s hypertenziou. Z dostupných látok bol schopný znížiť krvný tlak iba orlistat a kombinovaná droga fentermín/topiramát, ktorá je schválená iba v USA. O ostatných látkach nie sú k dispozícii žiadne údaje a k skutočne dôležitým otázkam chorobnosti a úmrtnosti nemožno urobiť nijaké vyjadrenia (11). EMA stále nevyžaduje dôkaz o takom dlhodobom prínose, ako je požiadavka na prijatie, ako vyplýva z jej aktuálneho oznámenia (12).
Potlačujúci chuť k jedlu nie je možné
Pre Dr. med. Johannes Scholl, medicínsky riaditeľ Asociácie preventívnych lekárskych postupov prevencie na prvom mieste, ktorý vykonáva zdravotné prehliadky v rámci podpory zdravia spoločnosti, preto platí: „Pri prevencii najskôr všeobecne odmietame látky potlačujúce chuť k jedlu kvôli potenciálnym vedľajším účinkom a nevysvetliteľnej dlhodobej bezpečnosti. Podľa môjho názoru tieto pilulky v preventívnej medicíne nemajú miesto. Výživa a odborné vzdelávanie založené na dôkazoch je oveľa sľubnejšie. ““
Skutočnosť, že fondy neprinášajú prielom, často ukazuje ich história schvaľovania. FDA zdvihla palce agonistovi serotonínového receptora Lorcaserinu v roku 2012, panel však nebol presvedčený o dva roky skôr. To isté platí pre bupropión/naltrexón, kde FDA žiadosť v roku 2011 zamietla a požadovala rozsiahle štúdie kardiovaskulárnej bezpečnosti (13). Pacienti vyvodzujú vlastné závery z často nepriaznivého profilu účinku v kombinácii s nepríjemnými až problémovými vedľajšími účinkami. Bolesť v dolnej časti brucha, plynatosť, hnačky, mastná stolica a nutkanie na defekáciu vrátane fekálnej inkontinencie sú pre mnohých pacientov orlistatom nepríjemné. Pozorovanie z USA ukazuje, že iba 10% užívalo drogu najmenej 1 rok a iba 2% postihnutých ju užívalo 2 roky (14). Skutočnosť, že medzi 78 miliónmi obéznych ľudí v USA v roku 2011 iba 2,74 milióna pacientov užívalo lieky proti obezite, svedčí o nízkej príťažlivosti týchto látok (15).
Nie je nezvyčajné, že tablety na chudnutie sú známe tým, že môžu poškodiť. Pravdepodobne najpôsobivejšie a trvalé sklamanie sa spája s liekom Rimonabant, ktorý bol v Nemecku schválený ako Acomplia ® v roku 2006 a uvedený na trh v roku 2008 (16). Inhibuje kanabinoidový receptor 1, prostredníctvom ktorého endokanabinoidy alebo konope v hypotalame vytvárajú hlad a povznášajú náladu. Týmto spôsobom rimonabant účinne znižoval telesnú hmotnosť, ale tiež výrazne zvýšil riziko depresie, a to až do samovraždy vrátane.
Riziko pľúcnej hypertenzie
Benfluorex, ktorý bol vo Francúzsku schválený ako Mediator ® až od roku 1976, mal napriek známym rizikám aj dramatické následky. Výsledkom boli také závažné chyby srdcovej chlopne, že zomrelo asi 1300 používateľov, asi 3000 bolo hospitalizovaných a výrobca bol postavený pred súd. Látka nebola uvedená na trh primárne ako látka potlačujúca chuť do jedla, a preto nepodliehala obvyklým obmedzeniam pri používaní, ako uviedol Dr. med. Sven Gьnther z Hopital Bicetre z University of Paris-Sud v publikácii. Günther vo svojej práci upozorňuje na obzvlášť závažný vedľajší účinok potláčajúcich chuť do jedla, pľúcnou hypertenziou vyvolanou liekmi alebo PAH (17). Najmä staršie látky - okrem benfluorexu sa za „definitívne rizikové faktory“ pre toto chronicky progresívne ochorenie pľúcnych ciev (18) považujú okrem amfetamínu podobné prípravky Aminorex a fenfluramín (alebo dexfenfluramín) (18).
Problematické sú nielen oficiálne predpísané prípravky na trhu, ale aj falšované výrobky na chudnutie. Ak mladé dievčatá prídu na pohotovosť s palpitáciami, ospalosťou, úzkosťami a nespavosťou a majú sucho v ústach plus mydriázu, mala by sa zvážiť aj intoxikácia sibutramínom (19). Sibutramín centrálne inhibuje spätné vychytávanie serotonínu, norepinefrínu a dopamínu. V tejto krajine bol schválený ako Reductil ® v roku 1997 a na trh bol znovu uvedený začiatkom roku 2010 (20). Stále však cirkuluje v „zdravých kávach na chudnutie“ alebo v bylinných zmesiach na chudnutie a môže spôsobiť záchvaty paniky, poruchy pamäti, psychotické epizódy alebo zvýšenie krvného tlaku a srdcovej frekvencie (21). Znečistené tabletky na chudnutie pokračujú v titulkoch, napríklad v prípravku OxyElite Pro® kvôli vážnemu poškodeniu pečene, ktoré si dokonca vyžadovalo transplantáciu. OxyElite Pro ® bol tiež inzerovaný na nemeckých webových stránkach ako „tabletka s bláznivým účinkom na spaľovanie tukov“ (22). Dve tretiny potravinových doplnkov, ktoré FDA odvolala, sú po určitom čase pridelené nevyhláseným látkam (23).
DR. med. Martina Lenzen-Schulte
@Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4316
alebo cez QR kód.
Skoro najlepšie spaľovače tukov - káva a čaj
Potláča chuť do jedla je vonku, sú tu „spaľovače tukov“. Ak veríte reklame, sú príliš dobré na to, aby to pri chudnutí platili. Látky by nemali obmedzovať iba chuť do jedla, mali by tiež zlepšovať oxidáciu tukov počas cvičenia, potláčať vstrebávanie tukov, zvyšovať spotrebu energie a teda - niet sa čomu čudovať - znižovať telesnú hmotnosť. Dôkazy pre väčšinu látok, ktoré sa plavia pod vlajkou „spaľovač tukov“, sú nízke. Patria sem napríklad karnitín, cholín, kapsaicín, inozitol, taurín, forskolín a leucín. Ale tiež káva a zelený čaj. Ak dôverujete recenzii Birminghamskej športovej univerzity, potom sú tieto dva lepšie ako ostatné spaľovače tukov. Účinky sú samozrejme mierne, ale obsahujú dobré správy pre tých, ktorí nemajú radi cvičenie, že káva najpravdepodobnejšie v pokoji zvýši spotrebu energie.
1972 - Aminorex (Menocil ®), prostriedok na potlačenie chuti do jedla, ktorý je v Nemecku, Švajčiarsku a Rakúsku rozšírený od 60. rokov, je stiahnutý z trhu. Je to syntetická zlúčenina, ktorá vedie k pľúcnej hypertenzii. Aj po odstavení zomrela polovica postihnutých na zlyhanie pravého srdca v priebehu 10-ročného sledovacieho obdobia.
1997 - Stiahnuté sú Fenfluramin (Ponderax®)/Dexfenfluramin (Isomeride®). Amfetamíny podobné látkam potláčajúcim chuť do jedla z 80. a 90. rokov sa tiež považujú za bezpečné rizikové faktory pre pľúcnu hypertenziu, o ktorej sa predpokladá, že k nej došlo serotonínom sprostredkovanou proliferáciou buniek hladkého svalstva v arteriálnych pľúcnych cievach.
2000 - Fenylpropanolamín (Boxogetten ®) je stiahnutý z trhu. Syntetický produkt patrí tiež do skupiny amfetamínov a bol dostupný bez lekárskeho predpisu. Používal sa nielen ako prostriedok na potlačenie chuti do jedla, ale aj proti nachladnutiu. Dôvodom stiahnutia z trhu bolo zvýšené riziko hemoragických mozgových príhod.
2001 - Amfepramon (Regenon ®) je stiahnutý zo schválenia Európskou komisiou, ale Európsky súdny dvor to v roku 2002 zrušil. Výsledok: Výrobca ho uviedol späť na trh. Na trhu je od roku 1957, v tom čase sa stal „trhákom“, regenonská reklama umelca Rolanda Lenza bola kontroverzná, bola však ocenená.
2008 - Rimonabant (Acomplia ®) bol na trhu iba 2 roky. Príjem zdvojnásobil riziko depresie, porúch spánku, úzkosti a agresivity v porovnaní s placebom; Hovorilo sa aj o zvýšených samovražedných sklonoch. Dôvodom je inhibícia kanabinoidného receptora CB 1 v mozgu, ktorá má negatívny vplyv nielen na chuť do jedla, ale aj na náladu.
2010 - Sibutramín (Reductil ®) musí byť stiahnutý z trhu, ale zostáva dostupný v falšovaných „chudnúcich kávach“ pod radarom zákona. Centrálne inhibuje chuť do jedla a je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom (mŕtvica, srdcový infarkt); Ovplyvňuje tiež neurokognitívne vnímanie - až po psychózy a záchvaty paniky vrátane.