Potravinové alergie Jedzte alergény namiesto toho, aby ste sa im vyhýbali

Lenzen-Schulte, Martina

Potravinové alergie sú na vzostupe, rovnako ako imunoterapie. Prvýkrát sa ukazuje, že také ošetrenie by mohlo vyvolať trvalú toleranciu. Existujú však aj varovania pred predčasnou eufóriou. Odborníci tvrdia, že sú potrebné ďalšie dôkazy.

Po dramatickom náraste alergickej rinitídy po roku 1960 a alergickej astmy v 90. rokoch 20. storočia teraz odborníci vidia, že prichádza éra potravinových alergií. V rokoch 1997 až 2011 údaje z USA ukazujú nárast o 50% (1). Asi 15 miliónov Američanov je postihnutých potravinovými alergiami, 8% detí samotných (2). Mnoho pacientov napriek tomu preceňuje svoju frekvenciu. V Nemecku 16% mladých dospelých odpovedalo na prieskum, že boli postihnutí potravinovou alergiou (3). Ale prevalencia je výrazne nižšia, napríklad v tejto krajine u osôb mladších ako 18 rokov s 3%. 6% si myslí, že má alergiu na kravské mlieko, ale to platí iba pre 0,6% (4).

Medzi hlavné alergény potravinových alergií sprostredkovaných IgE patrí kravské mlieko, vaječný bielok, sója, pšenica, arašidy, orechy, ryby, kôrovce a semená. Prejavujú sa rôznymi príznakmi (graficky). Najčastejšie detské alergie sa týkajú reakcií na

Kravske mlieko,
Vaječný bielok a
Arašidy.

Anafylaktické reakcie sa najčastejšie pozorujú pri alergiách na arašidy (5). Prevalencia závisí aj od veku: Zatiaľ čo alergie na kravské mlieko a kuracie vajcia sú u detí stále pomerne časté, zvyčajne zmiznú v školskom veku a sú zriedkavé u dospelých, zatiaľ čo napríklad mäkkýše a kôrovce alebo orechy stromov skôr reagujú u dospelých (6).

Zatiaľ existujú dve uznávané terapeutické stratégie: opatrné vyhýbanie sa príjmu alergénov a nosenie pohotovostnej súpravy so sebou. Čoraz častejšie sa však diskutuje o úplne inom prístupe, o alergénovo špecifickej imunoterapii. Toto sa už osvedčilo pri liečbe alergií na roztoče, peľ a jed hmyzu. Pre tieto indikácie sa podáva buď subkutánne alebo sublingválne.

Orálna imunoterapia alebo OIT je horúcou témou alergénových terapií potravinových alergií, ktorá sa najintenzívnejšie skúma (7). „Rodičia sú veľmi vďační a venujú nám na Vianoce veľa darčekov, takže je cítiť, že OIT je úspešný,“ uviedol PD Dr. med. Katharina Blьmchen nedávno na kongrese Európskej akadémie alergie a klinickej imunológie (EAACI) v Mníchove. Potom vedúci lekár pre detskú pneumológiu a alergológiu na univerzitnej klinike vo Frankfurte nad Mohanom napriek tomu predstavil veľké množstvo štúdií, ktoré vedecky podložili eufóriu: „V mnohých bodoch stále nemáme dostatok dôkazov.“

Terapia predstavuje jasný odklon od paradigmy rodičovskej dovolenky k - kontrolovanej - konfrontácii s alergénom. Namiesto vyhýbania sa pacientom sú zvyknutí na malé množstvá prípravkov jednotlivých alergénov. Pri dennej udržiavacej dávke by náhodne konzumované alergény už nemali viesť k alergickej reakcii (rámček). Iba vtedy, keď sa udržiavacia liečba zastaví na niekoľko týždňov a po provokácii stále nedôjde k alergickej reakcii, sa hovorí o trvalej klinickej tolerancii alebo silnej tolerancii.

Nie všetky dosiahnu toto optimum zďaleka, ale dúfajme, že veľa. Pilotná štúdia ukázala, že polovica detí (vo veku od 1 do 16 rokov) už nemôže byť vyprovokovaná k alergickej reakcii po 5 rokoch liečby OIT s arašidovými alergénmi a pokuse o elimináciu po dobu jedného mesiaca (8). Iní uvádzajú mieru chránených osôb po ukončení liečby OIT na úrovni 27%, čo je podstatne menej (9).

Stále je čo zlepšovať

Ale to nebude posledné slovo, pretože: „Väčšina štúdií, ktoré skúmali pretrvávajúcu klinickú toleranciu, ukončila OIT príliš skoro,“ vysvetlil profesor Dr. med. Kirsten Beyer, vedúca študijného centra pediatrickej alergie na Klinike pediatrickej pneumológie a imunológie na Charite © „Rovnako ako pri imunoterapii pri alergii na peľ alebo na hmyzí jed sú potrebné minimálne 3 roky.“

Aj keď sú údaje o robustnej tolerancii stále riedke a výsledky stále potrebné, neustále sa dokazuje, že mnoho účastníkov štúdie dospieva pri udržiavacej liečbe do štádia desenzibilizácie. V závislosti od alergénu a protokolu je to 60 až 95%. „Existuje tiež veľa prístupov na zlepšenie účinnosti,“ hovorí Beyer, „napríklad liečením veľmi mladých pacientov.“

Pracovná skupina okolo Prof. Dr. Brian P. Vickery z University of North Carolina v Chapel Hill nedávno ukázal, že u detí vo veku od 9 do 36 mesiacov, aj pri nízkej dávke OIT 300 mg/deň, alergény rýchlo a úspešne (v priemere po 29 mesiacoch) Mohla by sa potlačiť reakcia na arašidové zložky. Koncentrácie IgE špecifické pre arašidy sa významne znížili v porovnaní so štandardnou kontrolou a 91% testovaných osôb dosiahlo toleranciu po prerušení liečby na 4 týždne (10).

Je pravda, že postihnutí musia počas liečby často počítať s vedľajšími účinkami (okolo 89%) (11). Ale väčšinou sú to mierne (85%) alebo mierne (15%). Iba pätina (22%) vedľajších účinkov vyžadovala liečbu. Medzi nežiaduce gastrointestinálne účinky patrí bolesť brucha (veľmi častá), nevoľnosť, vracanie, dysfágia a eozinofilná ezofagitída. Môže sa vyskytnúť akútna žihľavka, kýchanie, zvracanie, chinckeedém alebo anafylaxia (9, 11).

Pokiaľ ide o alergické reakcie, OIT v štúdiách často nedosahuje lepšie výsledky ako striktná stratégia vyhýbania sa. „Úprimne treba pripustiť, že cieľ terapie, a to chrániť pacienta pred alergickou reakciou v prípade neúmyselného požitia alergénu, ešte nebol dosiahnutý,“ pripustil Blümchen. „Dobrou správou však je,“ dodáva Beyer, „že sa vedľajšie účinky podľa všetkého znižujú s postupom OIT.“

Kombinujte s omalizumabom

Nechýbajú ani pokusy o zvládnutie vedľajších účinkov, najmä v počiatočnej fáze, napríklad identifikáciou rizikových pacientov a starostlivým zavedením udržiavacej dávky. Žiadny z nich však nie je ideálny, keďže Dr. Vysvetlila to v Mníchove Marta Vбzquezová-Ortizová, detská alergologička na Imperial College v Londýne. Ich záver bol: „OIT u ťažkých pacientov zostáva ťažký.“

Najmä nie všetci odborníci hodnotia pokusy o potlačenie vedľajších účinkov s monoklonálnou anti-IgE protilátkou omalizumab ako úspešné. Omalizumab je schválený na liečbu ťažkej alergickej astmy a žihľavky. Ak sa pridá, udržiavacia dávka v OIT sa dá dosiahnuť rýchlejšie a bezpečnostný profil je niekedy tiež priaznivejší (12). „Je to však založené na niekoľkých štúdiách s malým počtom prípadov,“ zdôrazňuje Beyer a požaduje: „Skôr ako budeme uprednostňovať takéto kombinované terapie, potrebujeme ďalšie dôkazy.“

To platí aj pre zavedenie nového hráča, probiotík, ktoré sa teoreticky javia ako mimoriadne atraktívne z hľadiska stabilizácie črevného mikrobiómu. Deti, ktoré dostávali OIT plus Lactobacillus rhamnosus viac ako 18 mesiacov, prešli provokačným testom 2 týždne po ukončení liečby v 82,1% prípadov. Aj o 4 roky neskôr mohlo 67% stále jesť arašidy bez prejavov alergických reakcií (13, 14).

Pri absencii tretej porovnávacej skupiny však nemožno s istotou povedať, či probiotikum prispelo k úspechu, a ak áno, ktorej. Otvorená je aj miera, do akej tu zohráva úlohu zlepšená kvalita života spojená s pridaním probiotika (15).

V súvislosti s OIT tiež nie je jasné, aké rady by sa mali dať nezanedbateľnému počtu pacientov, ktorí trpia mnohými potravinovými alergiami. Koniec koncov, dosahujú zhruba 30%. Zatiaľ arašidový OIT nevykazoval - dúfal - „krížovú účinnosť“ na hladiny IgE v orechoch a sezame (16).

Schválenie lieku v dohľade

Napriek tomu: FDA schválenie prvého komerčného prípravku AR101 na ošetrenie OIT sa blíži. Po predstavení prvých výsledkov registračnej štúdie fázy 3 PALISADE pred niekoľkými mesiacmi plánuje výrobca Aimmune Therapeutics požiadať o autorizáciu po úplnom zverejnení začiatkom roku 2019 (17). Štúdie sa zúčastnilo 554 ťažko atopických pacientov, ktorí boli tiež vysoko alergickí na arašidy. Po jednom roku liečby AR101 tolerovalo 372 pacientov 300, 600 alebo 1 000 mg arašidového proteínu pri 76,6, 67,2 a 50,3%. V skupine s placebom (n = 124) tolerovalo arašidový proteín v týchto množstvách iba 8,1; 4,1 a 2,4%. „Ak máme schválený prípravok, je to míľnik v liečbe alergie na arašidy,“ hovorí Beyer. „Okrem OIT prebiehajú schvaľovacie štúdie aj pre ďalšie procesy, napríklad epikutánnu imunoterapiu.“

Z hľadiska týchto perspektív a napriek všetkým otvoreným otázkam je terapia špecifická pre alergény atraktívna nielen z toho dôvodu, že predstavuje jediný kauzálny prístup a prinajmenšom má nádej na zbavenie sa potravinových alergií, ktoré inak pretrvávajú natrvalo. Striktné vyhýbanie sa alergénom je nakoniec riešením, ktoré tiež nie je ľahké udržiavať.

Rady pre toto by mali poskytnúť odborníci na výživu vyškolení v alergiách. V Európe musí byť označených 14 najdôležitejších potravinových alergénov, a to ako v balenom, tak aj v hromadnom tovare, ako je napríklad tovar predávaný v pekárňach, reštauráciách alebo na pultoch čerstvých potravín. Pretože pekárske výrobky tiež obsahujú veľké množstvo kravského mlieka (18). V prípade „stopových informácií“ však stále neexistuje povinnosť označovania. Rizikoví sú napríklad pacienti, ktorí reagujú na najmenšie množstvá, vrátane tých, ktorí majú systémové alergické reakcie.

Naopak, človek by si nemal príliš uľahčovať zváženie, či sa má OIT začať. Blьmchen to vysvetľuje rodičom, ktorí prichádzajú na ich ambulancie z ďalekého Nemecka: „Mali by ste byť dôkladne informovaní o všetkých aspektoch a vedieť, aké sú zložité,“ hovorí Blьmchen. Mnohé nevydržia: V závislosti od štúdie a pozorovaného časového okna je miera predčasného ukončenia štúdia až 40%.

Okrem toho nie všetky potravinové alergie, ktoré sa vyskytujú v detstve, nesú riziko pretrvávania dlhšie; problém sa potom časom sám vyrieši (19, 20). „Z našej veľkej európskej kohortnej štúdie vieme, že asi polovica detí s alergiou na kuracie vajcia a kravské mlieko sprostredkovaná IgE ju po roku asi opäť stratila.“ Naproti tomu prognóza alergií na arašidy je oveľa horšia: tu sa vyvinú iba v priebehu 3 rokov 20% tolerancia (21). To by mal byť tiež dôvod, prečo sa veľa snáh o zriadenie OIT v súčasnosti zameriava na alergiu na arašidy.

To, že asociácia EAACI medzitým „vydala“ OIT pre Európu, tj. Vo svojom najnovšom oznámení, schvaľuje lekárov, aby ich používali na liečbu potravinových alergií, znepokojuje Beyer a Blьmchen. „V konečnom dôsledku by mali takúto liečbu schválenými liekmi vykonávať iba skúsení alergici,“ vysvetľujú dvaja vedci.

Opatrnosť sa tiež odporúča, pokiaľ ide o niekedy euforické správy, ktoré znamenajú revolúciu v prevencii aj prostredníctvom včasného kontaktu s alergénmi. Anglo-americké smernice boli predovšetkým formované na dlhú dobu dogmou o vyhýbaní sa, zatiaľ čo v Európe bola formulácia oveľa zdržanlivejšia.

Deti, ktoré nie sú vystavené riziku alergií, ani deti s alergickou dispozíciou (napríklad deti s ekzémom) by sa mali vyhýbať vysoko alergénnym potravinám. Tehotným ženám a dojčiacim matkám sa tiež odporúčalo, aby pomohli predchádzať alergii na dieťa čerpaním rodičovskej dovolenky. To je teraz zastarané. Pretože je pravdepodobné, že nemožno zabrániť alergiám, ak sa kritické potraviny dovážajú neskoro (22). Tu došlo k skutočnej zmene paradigmy. Napríklad odporúčanie dávať arašidy do jedálnička dieťaťa čo najskôr, sa považuje za zastarané.

Čo je preventívne možné?

Ale nič viac - hoci žiadna publikácia na tému alergií v posledných rokoch nepritiahla toľko pozornosti a neviedla k toľko nedorozumeniam, ako napríklad z „New England Journal of Medicine“ o vplyve skorej dávky potravín obsahujúcich arašidy (23) . Pretože u detí s ekzémom sa objavila alergia na arašidy menej často, ak konzumovali určité množstvo arašidových bielkovín niekoľkokrát týždenne po dobu niekoľkých rokov ako u tých, ktoré sa alergénu striktne vyhýbali.

Túto štúdiu spustilo pozorovanie, že napríklad v Izraeli, kde už kojenci často konzumujú občerstvenie obsahujúce arašidy, je prevalencia alergií na arašidy iba 0,17%. To je výrazne menej ako miera 1,85% v Anglicku, kde národné odporúčania už dlho trvajú na vyhýbaní sa.

„Ale“, zdôrazňuje Blьmchen, „musíte presne rozlišovať medzi prevenciou a terapiou. Mnoho ľudí to, bohužiaľ, mýli a experimentuje s podávaním alergénu deťom, ktoré sú už senzibilizované a sú preto ohrozené. “Alergológ tiež varuje pred vydaním komplexných odporúčaní bez toho, aby sa pozrel na údaje o prevalencii. "Tu v Nemecku máme oveľa nižšiu prevalenciu arašidových alergií ako v Anglicku." Pri široko propagovanom skorom zavedení arašidových bielkovín by boli výhody malé. Ale keďže by sa potom do nemeckých domácností dostalo viac alergénov, bolo by senzibilizovaných viac detí a škody by boli možno ešte väčšie. ““

„Malo by to väčší zmysel,“ dodáva Beyer, „ak by deti dostali to, čo je už v ich jedálničku v rodine, v podobe vhodnej pre deti.“ Za posledných päť rokov sa v prípade kuracieho bieleho hromadili dôkazy aj o tom, že obe deti majú zvýšené riziko príslušnej alergie, ako aj osoby so štandardným rizikom normálnej populácie nie sú poškodené, ak ju rodičia kŕmia skôr, ako dlho čakajú. Aj tu je však potrebná určitá opatrnosť - minimálne dojčatá s neurodermatitídou by mali vopred podstúpiť relevantný alergiologický test.

Stále nie je jasné, aké množstvá alergénov by sa mali zaviesť, ako skoro a akou cestou. Môže existovať „okno príležitostí“, rozhodujúca fáza, ktorá je zvlášť vhodná na vyvolanie fyziologickej tolerancie (24). Mnoho odborníkov to umiestňuje do dojčenskej fázy a raného detstva, ale: „Stále zostáva veľa nezodpovedaných otázok,“ pripúšťa Beyer, „takže môžeme pristupovať iba opatrne.“

DR. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatúra na internete:
www.aerzteblatt.de/lit4018
alebo cez QR kód.

Vezmite si ako príklad alergiu na arašidy: zložitý a zdĺhavý OIT

Ak sú k dispozícii komerčné prípravky, pacient začína s malým množstvom alergénu, ktoré sa v krátkych intervaloch (asi pol hodiny) niekoľkokrát zvyšuje. Nakoniec po „titrácii“ môžu rodičia tento prípravok podávať každý deň. Dieťa musí byť na chvíľu pozorované (v súčasnosti sú to štúdie, ktoré trvajú asi 2 hodiny); krátko pred a po podaní alergénu by nemalo športovať a jesť niečo - zmierňujú sa tým hlavné ťažkosti, ktoré sa môžu vyskytnúť, a to bolesť žalúdka. Okrem toho musí byť vždy k dispozícii pohotovostná súprava s adrenalínom.

Rodičia musia vedieť, že infekcie alebo u starších dievčat ich menštruácia môžu vyžadovať zníženie dávky. Dávka sa potom môže zvyšovať v definovaných intervaloch, napríklad každé 2 týždne, kým sa nedosiahne udržiavacia dávka. To sa v súčasnosti dosahuje asi za 6 až 9 mesiacov, v závislosti od protokolu a štúdie. V štúdiách sa vykonáva nový provokačný test s cieľom dokázať, že sa zvýšila prahová dávka a bolo dosiahnuté štádium desenzibilizácie (graficky). Terapia pokračuje roky. V štúdiách sa robia pokusy o vynechanie, aby sa otestovalo, či je možné dosiahnuť toleranciu. Nie je jasné, čo sa stane po dlhšej čakacej dobe. Odborníci preto predpokladajú, že najpraktickejším riešením bude akási „udržiavacia dávka v reálnom svete“ s určitým množstvom prírodne podávaných arašidových prípravkov.