Prahova Pediatric News CELÝ TEXT ROMANIAN
KRYPTORÍDIA - MODERNÉ KONCEPCIE
Dr. Doina Ple] ca *, Dr. Ioan Anghelescu **
* Pediatrická klinika, detská klinická nemocnica Dr. Victora Gomoiu v Bukurešti
** Pediatrické oddelenie, okresná nemocnica Prahova
Autor analyzuje frekvenciu, etiopatogenézu, histopatologické lézie a klinické aspekty, ktoré sa vyskytujú pri kryptorchizme u detí. Ďalej sú uvedené odkazy na moderné paraklinické vyšetrenia a súčasné možnosti liečby.
Kľúčové slová: Cryptorchy; moderné koncepcie; dieťa.
Cryptorchidia - nové koncepty
Ako začiatočník autor predstavuje všeobecné údaje týkajúce sa incidencie, etiológie, patogény, histologických a klinických aspektov kryptorchídií u detí. Intenzívne sa diskutuje o moderných paraklinických vyšetreniach a nových terapeutických opatreniach.
Kľúčové slová: kryptorchidia; nové koncepcie; dieťa.
Kryptorchizmus je pojem, ktorý definuje všetky pozičné abnormality semenníka s niekoľkými variantmi: semenník vo fyziologicky vysokej polohe, mobilný alebo retrakčný semenník, ektopia semenníka a retencia semenníka. Lepšie pochopenie fyziológie osi hypotalamus-hypofýza-gonády a histológie vývoja semenníkov významne ovplyvnilo terapeutický postoj k semenníku s kryptorchizmom.
Bolo popísaných niekoľko faktorov spojených so zvýšeným rizikom kryptorchizmu (Hjerkvist, 1989): tehotenská toxémia, cisársky rez, stav novorodenca, hypospádia, vrodená dislokácia stará, nízka pôrodná hmotnosť. Niektorí autori tvrdia, že chladné obdobie - zima - by podporilo narodenie detí s kryptorchizmom.
Vzťah medzi gestačným vekom, pôrodnou hmotnosťou a výskytom kryptorchizmu je dobre známy; teda výskyt kryptorchizmu u predčasne narodených detí by bol 10-krát vyšší ako u donosených detí. Ako percento by bol výskyt kryptorchizmu 100% u novorodencov s hmotnosťou pri narodení nad 900 gr., V porovnaní so 68,5% u novorodencov s hmotnosťou menej ako 1 800 gr. a v porovnaní s 3,1% u donosených novorodencov s normálnou hmotnosťou pre gestačný vek (tabuľka I). Táto incidencia klesá s pribúdajúcim vekom, takže vo veku 1 roka sa percento detí s kryptorchizmom znižuje na 0,8%, a to u predčasne narodených detí, ktoré Pre novorodencov viete včas. V štúdii uskutočnenej vo Veľkej Británii (Chilvers et al., 1986) na 7 500 novorodencoch bola prevalencia kryptorchizmu 5% pri narodení a 1,7% pri narodení. vek 3 mesiace. Ďalšia, novšia štúdia uskutočnená v Spojených štátoch (Berkowitz GS. 1993) na dávke 6935 novorodencov, ukázala 3,7% prevalenciu kryptorchizmu pri narodení. a 1% vo veku 3 mesiacov a 1 roka. Vyšší výskyt kryptorchizmu bol u dojčiat s nízkou pôrodnou hmotnosťou a u dvojčiat. U všetkých dvojčiat a väčšiny predčasne narodených detí sa semenníky znížili na 3 mesiace alebo 3 mesiace od presného dátumu narodenia predčasne narodených detí.
Aj keď sa frekvencia kryptorchizmu v posledných rokoch mierne zvýšila, frekvencia orhidopexie sa strojnásobila, prístup sa zmenil lepším porozumením histologických zmien, ku ktorým došlo na začiatku semenníkov pri kryptorchizmu, alebo druhoradé.
Vo 4. týždni vnútromaternicového života primordiálne zárodočné bunky v embryonálnom vaku migrujú do zárodočného výbežku. Semenník sa formuje v 7. týždni vnútromaternicového života a stane sa hormonálne aktívnym v 8. týždni tehotenstva, keď sa vytvorí z Sertoliho buniek, veľké; následne sa tvoria Leydigove bunky a semenné bunky. Bunky fetálneho Sertoliho stimulované hormónom stimulujúcim hypofýzový folikul (FSH) vylučujú mulleriánsky inhibičný faktor (MIF), ktorý určuje involúciu ipsilaterálneho Mullerovho potrubia. MIF spôsobuje zvýšenie počtu androgénnych receptorov na povrchu bunkovej membrány Leydig.
V 10. až 11. týždni tehotenstva vylučujú Leydigove bunky stimulované chorionickým gonadotropínom, placentárnym a hypofýzovým luteinizačným hormónom (LH) testosterón, nevyhnutný hormón. na odlíšenie Wolffovho kanála v nadsemenníkoch, vas deferens a semenných vezikulách.
Po 10 až 15 týždňoch tehotenstva je vývoj vonkajších genitálií úplný, v závislosti od premeny testosterónu na dihydrotestosterón (DHT) pod vplyvom prítomného enzýmu 5-alfa-reduktázy. Vo vonkajších genitáliách vo formácii. DHT sa viaže na androgénové receptory vo vonkajšom genitálnom tkanive a transformuje tak embryo na mužský plod (obr. 1). U mužského plodu je začiatočná vlna testosterónu zaregistrovaná medzi 11. a 16. týždňom tehotenstva s hodnotami nad 230 ng/dl. Následne, v dôsledku negatívnej spätnej väzby vyvolanej zvýšenými koncentráciami materského estrogénu v hypofýze, hodnota testosterónu plodu klesá a zostáva medzi 75 - 100 ng/dl až do narodenia., keď pokles materského estrogénu v obehu stimuluje hypofýzu gonadotropíny, ktoré spôsobujú druhú „vlnu testosterónu“ s maximálnymi hodnotami vo veku 60 dní. To je nevyhnutné pre zostup semenníka do mieška, čo je udalosť pozorovaná počas prvých 3 mesiacov života, ale aj pre budúcu spermatogénnu funkciu.
Leydigove bunky sa zmenia na malé, juvenilné Leydigove bunky, ktoré zostávajú „nečinné“ až do puberty, keď zvýšené hladiny hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) spôsobujú zvýšenie LH a testosterón, čo vedie k pubertálnemu vývoju. Do veku 1 roka je štruktúra semenníka s kryptorchizmom rovnaká ako v prípade zníženého normálneho semenníka, potom dôjde k zmenám v kryptorchidnom semenníku, ktoré spočívajú v znížení počtu zárodočných buniek., výskyt abnormálnych Leydigových buniek a peritubulárna fibróza. Kontralaterálny semenník súčasne tiež ukazuje pokles počtu zárodočných buniek, ale v menšej miere. To by vysvetľovalo zvýšenú mieru neplodnosti u pacientov s jednostranným kryptorchizmom, ktorá vedie k jednomyseľnému záveru: včasná orhidopexia na prevenciu histologických zmien semenníkov a zabezpečenie plodnosti čo najbližšie k normálne.
Mechanizmus zníženia semenníkov je stále neistý; pripúšťa sa však, že na vzniku kryptorchizmu sa môžu podieľať mechanické, endokrinné a nervové faktory.
Zvýšený brušný tlak a trakcia na kremasteriánskom svale alebo gubernacum sa vyvolávajú ako mechanické faktory, ktoré môžu zasahovať do výskytu kryptorchizmu.
Abnormality osi hypotalamus-hypofýza sú pôvodcom niektorých syndrómov, ktoré sú sprevádzané kryptorchizmom. Nedostatok GnRH sa pozoruje pri Kallmannovom syndróme a Prader-Williho syndróme. Hypoplázia hypofýzy je spojená s hypopláziou semenníkov a abnormalitami vývoja Wolffovho kanála v dôsledku abnormalít gonadotropínu. Absencia MFI vo fetálnom semenníku vedie k intersexuálnym stavom s pretrvávaním Mullerovho kanála. Znížený alebo chýbajúci enzým 5-alfa-reduktáza môže byť príčinou mikrogenitalizmu alebo sexuálnej nejasnosti. Tieto abnormality androgénových receptorov možno pozorovať v prípadoch feminizovaných semenníkov alebo Reifensteinovho syndrómu, ktoré súvisia s kryptorchizmom.
Nezostúpený semenník je semenník, ktorý sa nenachádza v miešku a nemožno s ním v miešku manipulovať. Pravý nezostupný semenník sa zastaví v zostupe po normálnej trajektórii inguinálneho kanála, zatiaľ čo ektopický semenník sleduje aberantnú cestu, pozdĺž jedného z fixačných bodov gubernacum sa dostane nd: [v povrchovom inguinálnom vaku; na strednej tvári stehna, v hornej časti; na spodnej časti penisu; [n perineum; V kontralaterálnom mieškovom vaku. Vykonávajú sa teda varianty ektopie semenníkov, a to:
- prefasciálny alebo superior inguinal, v ktorom je semenník umiestnený pod kožou, prevrátený spredu inguinálnym kanálom, pričom spermatická šnúra má normálnu dĺžku. Tento variant je ťažké odlíšiť od semenníka zastaveného pri migrácii, diagnóza je upresnená intraoperačne.
- ectopia femuru (extrémne zriedkavé);
- krížová ektopia (extrémne zriedkavé).
Niektorí autori opísali variant zníženého semenníka, plávajúceho semenníka, ktorý sa dá mobilizovať v hornom miešku, ale po ukončení napätia na ňom ustúpi. Anatomické vlastnosti plávajúceho semenníka sú: nemá fixáciu gubernacum, je teda náchylný na krútenie; existuje široký vaginálny proces, vďaka ktorému je semenník veľmi pohyblivý. 24% plávajúcich semenníkov zmenšuje objem v porovnaní s normálnym semenníkom a má histologické abnormality, čo ich robí považovanými za skutočný kryptorchizmus vyžadujúci orhidopexiu.
Zatiahnuteľný semenník zaujíma pozíciu mimo miešku, ale je možné s ním manipulovať v miešku, kde zostáva aj po ukončení napätia, čo je prvok, ktorý ho odlišuje od plávajúceho semenníka. Retrakčný semenník nepodlieha histologickým zmenám a za jeho výskyt sa považuje prítomnosť hyperaktívneho kremasteriánskeho reflexu. Tento reflex s vekom klesá na intenzite, takže v puberte zostáva retrakčný semenník v miešku. Ak je ťažké odlíšiť retrakčné semenník od skutočného kryptorchizmu, môže sa použiť krátka kúra ľudského choriového gonadotropínu, ktorá má za následok zníženie retrakčného semenníka.
Existujú situácie, v ktorých sú semenníky úplne nižšie, spontánne stúpajú a zaujímajú trvalú extraskrotickú pozíciu. Tieto semenníky prechádzajú degeneratívnymi transformáciami ako tie, ktoré majú primárny kryptorchizmus, vyžadujúci chirurgickú liečbu.
Semenníky môžu byť premiestnené sekundárne, napríklad po herne, keď sa prilepia na jazvu v slabinách. V týchto prípadoch môže byť nevyhnutná sekundárna orchidopexia, aby sa zabránilo atrofii semenníkov, ktorá sa vyskytuje po určitý čas.
U normálneho novorodenca je miešok široký, semenníky sú veľké a ľahko hmatateľné; do veku 3 mesiacov je ľahké vyšetrovať dieťa s kryptorchizmom, pretože pacient je uvoľnený a absentuje cremaster reflex. Staršie deti, ktoré sú tiež obézne, sú ťažšie vyšetriteľné. Optimálny čas na vyšetrenie je vekové rozpätie od 3 mesiacov do 6 mesiacov, teda po reakcii tela na druhú „vlnu“ testosterónu. Pozícia pri vyšetrení je taká, ktorá ponúka väčšiu relaxáciu na tejto úrovni: poloha „žaby“ alebo poloha v sede. Ak je semenník hmatateľný, ale nie v miešku, je stiahnutý z ingvinálneho kanála a je zaznamenaná jeho najvzdialenejšia poloha; keď sa nedá stiahnuť pod 4 cm. pod lonovou chrbticou sa považuje za nízko položený semenník. Ak semenník nie je hmatateľný a nikdy nebol spustený inguinálnym kanálom, vyšetrí sa inguinálny kanál, perineálna, femorálna, prepubická oblasť, aby sa zistila poloha ektopického semenníka.
25% detí s jednostranným alebo obojstranným kryptorchizmom a hypospádiou má intersexuálne stavy, ako je zmiešaná gonadálna dysgenéza alebo mužský pseudohermafroditizmus. V prípadoch s mužským fenotypom a bilaterálnymi nehmatnými pohlavnými žľazami sa zvažuje možnosť hypotalamo-hypofyzárnej nedostatočnosti. Retencia semenníkov môže byť spojená s ďalšími abnormalitami, ako sú: monarchia alebo anarchia, epizpadie, extrofia močového mechúra, malformácie horných močových ciest alebo syndróm „slivkového brucha“.
4.2. Paraklinické a zobrazovacie vyšetrenia
U dieťaťa s nehmotnými semenníkmi zahŕňa počiatočné hodnotenie hormonálny výskum. Zvýšené hladiny FSH a LH, ako aj absencia odpovede na testosterón naznačujú bilaterálnu absenciu semenníkov. Zvýšené hladiny gonadotropínov a pokles 17-ketosteroidov v moči do 24 hodín vedú k podozreniu na primárny hypogonadizmus.
Na zistenie, či semenník chýba alebo nie, sa u detí používajú aj ďalšie diagnostické metódy, ako je ultrazvuk, venografia, herniografia, počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI). ). Ultrazvuk a CT umožňujú starším chlapcom lokalizáciu inguinálnych semenníkov, ktoré sú nehmatateľné. Venografia je invazívny postup, ktorý sa obmedzuje na použitie u malých detí s malými gonádovými cievami. Žiadne z vyššie uvedených vyšetrení nemôže poskytnúť presnú diagnózu chýbajúceho semenníka alebo malého jadra semenníka s perzistenciou semenných tubulov, v prípadoch, keď je potrebná laparaskopia. Táto metóda je tiež terapeutickým riešením pre nehmotné semenníky s vedomím zvýšeného rizika ich malignity.
Za posledných 20 rokov sa používal ako terapia namiesto chorionického gonadotropínového hormónu (HGC), hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH), ktorý má menej vedľajších účinkov a nespôsobuje virilizáciu. Okrem toho sa podáva ako nosový sprej a nie injekčne.
Pre inguinálne a predkrotálne semenníky sa robí konvenčný inguinálny rez, ktorý umožňuje zavedenie semenníka do mieška. Keď je herniovaný vak, vykoná sa opatrná a jemná disekcia. Semenník zostupuje bez napätia na spermatických cievach, čo by malo za následok vaskulárnu trombózu a sekundárnu atrofiu semenníkov.
V prípade hmatateľných semenníkov sa urobí rez inguinálnym kanálom a v prípade potreby sa vykoná intraabdominálny prieskum, techniky s nízkym rizikom a dobré výsledky.
Ak majú semenníky vysokú lokalizáciu, je technika komplikovaná a spočiatku si vyžaduje laparaskopiu na zistenie prítomnosti alebo neprítomnosti semenníka a možnosti štandardnej orchideopexie. Ak semenník chýba, bude sa brať do úvahy ochrana osamelého semenníka a implantácia testikulárnej protézy namiesto chýbajúceho semenníka, opatrenie s priaznivým účinkom z hľadiska „kozmetického“ a psychologického. chlapca. S vedomím, že väčšina chýbajúcich semenníkov je výsledkom prenatálnej testikulárnej torzie s následnou atrofiou, je rozumné cvičiť šitie solitárneho semenníka na mieste, aby sa predišlo podobnej situácii na jeho úrovni. V súčasnosti testikulárna protéza pozostáva z vonkajšej expandovateľnej silikónovej škrupiny s obsahom soľného roztoku. Potenciálne riziká ako infekcia, hematóm alebo odmietnutie sú neobvyklé
6.1 Účinok na plodnosť
Neplodnosť bola hlásená u 50% pacientov s jednostranným kryptorchizmom a u 75% pacientov s bilaterálnym kryptorchizmom. Progresívne zhoršovanie štruktúry semenníka začína vo veku 6 mesiacov a niekedy sú zmeny nezvratné do veku 2 rokov. Výsledkom extrakrotálnej lokalizácie je zmenšenie objemu semenníka s postupným zhoršovaním jeho štruktúry: zmenšovanie priemeru semenných trubičiek, strata zárodočných buniek, peritubulárna a intersticiálna fibróza. Ovplyvňuje tiež plodnosť a má abnormálnu duktálnu štruktúru: abnormálne pripojenie nadsemenníka k semenníkom a vaskulárna atrézia ovplyvňujúca transport spermií. Tieto duktálne abnormality sú o to častejšie a závažnejšie, o čo je vyššia pozícia semenníka.
Ďalším faktorom, ktorý ovplyvňuje plodnosť, je plazmatická hladina testosterónu v postnatálnom období s vedomím, že tento hormón sa podieľa na znižovaní semenníkov v miešku; intratestikulárny testosterón (ITT) spôsobuje dozrievanie zárodočných buniek a spermatogenézu. Nedávno Turner] a kol. preukázali, že intratestikulárna injekcia mikrosfér zaťažených testosterónom môže obnoviť hladinu ITT a normálnu spermatogenézu u potkanov liečených antagonistami LHRH pri zachovaní a normálne hladiny testosterónu v sére. Táto štúdia ukazuje úzku súvislosť medzi intratestikulárnym testosterónom a plodnosťou.
6.2. Kryptorchizmus a malignita
Riziko malignity pre semenník s kryptorchizmom je 22-krát vyššie ako u bežnej populácie a pri intraabdominálnej lokalizácii je riziko 6-krát vyššie ako pri iných lokalizáciách. Ukázalo sa, že štvrtina nádorov sa vyvíja v dolnom kontralaterálnom semenníku, čo naznačuje, že dysgenéza semenníkov je pri jednostrannom kryptorchizme bilaterálna. Riziko malignity majú muži s neplodnosťou, atrofickými semenníkmi po zlyhaní orhidopexie, kontralaterálnymi semenníkmi u pacientov s ipsilaterálnym karcinómom a prípadmi kryptorchizmu spojeného s intersexuálnymi stavmi s chromozómom „Y“.
Absolútne nevyhnutná je skorá orchideopexia vo veku 1 roka, pretože znižuje riziko malignity a poskytuje lepší prístup k sledovaniu tohto rizika, ak je semenník v miešku.