Predčasná renálna insuficiencia profesor Dr

Profesor Dr. med. Klaus F. Kopp

URL tejto stránky:
http://www.kf-kopp.de/publikationen/die-praeterminale-niereninsuffendung/

Domovská stránka
Vita
Publikácie
Vedecká práca
Stlačte
odkaz

K.F. Kopp
Nemocnica priamo na Isare
Mníchov

nomenklatúra
Progresia ochorenia, rýchlosť progresie
Patofyziológia
Terapeutické prístupy
Diuretiká
Obmedzenie bielkovín
Fosfátové obmedzenie
Kompenzácia acidózy, bikarbonátová diuréza
Zaťaženie bikarbonátom plus slučka diuretikum ako test
Vrodená cysta obličky
Neskorý diabetický syndróm
Zhrnutie

Odpoveď na otázku, ako postupuje predčasné zlyhanie obličiek, je depresívne jasná: predčasné zlyhanie obličiek nevyhnutne vedie k terminálnemu zlyhaniu obličiek, k uremii. Život pacienta možno - okrem transplantácie - zachovať pomocou veľmi komplexnej „renálnej substitučnej liečby“, ako je hemodialýza alebo peritoneálna dialýza. Vylučovacia funkcia obličiek, pár vlastných životne dôležitých orgánov, je potom takmer zhasnutá. Podľa „Registra“ Európskej dialýzovej a transplantačnej spoločnosti (EDTA) percentuálny podiel ochorení obličiek uvedený v tabuľke 1 vedie k terminálnemu zlyhaniu obličiek v našej časti sveta.

Distribúcia skupín chorôb ukazuje, kde v súčasnosti existujú možnosti prevencie a terapeutického zásahu; Ďalej je vidieť, že nezastaviteľná progresia predčasného zlyhania obličiek je patofyziologicky založená na spoločnom menovateli.

nomenklatúra

Pri hodnotách kreatinínu vyšších ako 1,2 mg/dl je obmedzenie funkcie obličiek viditeľné po prechode takzvanej „slepej pre kreatinín“ oblasti súvisiacej s vekom zníženého klírensu kreatinínu. Sérový kreatinín v rozmedzí od 2 do asi 6 mg/dl, maximálne 8 mg/dl, sa nazýva kompenzovaná retencia, pretože pacienti sú stále subjektívne bez príznakov a retenciu močových látok a metabolickú acidózu podporuje liečba (napr. Diuretikami, ACE inhibítormi). ) a strava sú stále kompenzovateľné. Od hladiny kreatinínu 6 až 8 mg/dl ďalej je vhodný termín predčasná nedostatočnosť. Každé ďalšie zvýšenie kreatinínu so sebou prináša klinické príznaky ako únava, nespavosť, „nepokojné nohy“, nepokoj, svrbenie, ako aj gastrointestinálne ťažkosti, strata chuti do jedla alebo zvracanie, ako aj opuchy a bolesti hlavy spojené s hypertenziou. Najneskôr v tejto fáze sa musia vykonať prípravné opatrenia na dialýzu, t. J. Chirurgická inštalácia prístupu krvných ciev. Pojem „dekompenzovaná retencia“ je synonymom pre štádium pokročilej pre-terminálnej insuficiencie alebo začínajúcej urémie s hladinami kreatinínu nad 10 mg/dl.

Progresia ochorenia, rýchlosť progresie

Patofyziológia

Obrázok 1: Patofyziológia predčasnej renálnej insuficiencie

Patogeneticky je glomerulárna skleróza pravdepodobne spôsobená rovnakými rastovými faktormi, ktoré spočiatku spôsobujú hyperpláziu a hypertrofiu glomerula a zvýšenie mezangia s matricou. Reakcia je nakoniec nadmerná a vyvoláva aktiváciu makrofágov a buniek hladkého svalstva v mezangiu s proliferáciou matrice, ako aj zmeny, na ktorých sa podieľa bazálna membrána; zvyšuje svoju permselektivitu, ale tým poškodzuje štruktúru (obrázok 1).

To isté platí pre iniciáciu a priebeh intersticiálnej fibrózy. Lymfocyty stimulujú fibroblasty k syntéze a vylučovaniu kolagénu. K aktivácii lymfocytov dochádza prostredníctvom expresie povrchových antigénov tubulárnych buniek poškodených základným ochorením. Funkčne tieto adaptačné procesy spôsobujú stratu schopnosti sústrediť sa, zriediť a okysliť moč pri predčasnom zlyhaní obličiek. Dôsledkom toho je zvýšenie množstva močových látok, zadržiavanie vody alebo opuchy a výrazná metabolická acidóza. Medzi mnohými patogenetickými faktormi, ktoré vzájomne potencujú postup smrti buniek a nefrónov, je renálna metabolická acidóza dôležitou čiastočnou príčinou bunkovej smrti okrem iného prostredníctvom aktivácie komplementu.

Osobitný význam acidózy spočíva v tom, že je v súčasnosti jediným faktorom, ktorý je možné priamo a ľahko terapeuticky ovplyvniť a vylúčiť. Najskôr by sme mali poukázať na možnosti, ktoré vyplývajú z neutralizácie acidózy. Podiel „akútneho zlyhania obličiek“ pri predčasnom zlyhaní obličiek, ktorý je často rozpoznateľný v histológii, sa v anglosaskej literatúre stručne označuje ako „akútne pri chronickej chorobe“. Rozoznávame typické zmeny ako pri akútnom zlyhaní obličiek: veľké vzdialenosti od tubusu, sploštený a čiastočne nekrotický tubulárny epitel. Analogicky k možnosti vyhnúť sa akútnemu zlyhaniu obličiek pomocou hydrogenuhličitanu prostredníctvom kompenzácie acidózy vedie neutralizácia acidózy k doteraz nevyužitej možnosti ovplyvnenia progresie predčasnej renálnej insuficiencie. (Toto bude podrobnejšie prediskutované nižšie.)

Terapeutické prístupy

Liečba hypertenzie

Terapia nefrogénnej hypertenzie sa zameriava - najmä v pokročilých štádiách renálnej insuficiencie - dvoma spôsobmi: Po prvé, systolická a diastolická systémová hypertenzia by sa mala pokiaľ možno dostať do normálneho rozsahu. Dobré dôvody môžu byť odvodené z terapeutických indikácií na hypertenziu vo všeobecnosti a nevyžadujú si tu ďalšie vysvetlenie. Po druhé, mal by sa znížiť možný zvýšený intraglomerulárny tlak, ktorý je zodpovedný za nadmernú rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Tento predpoklad vychádza z údajov z pokusov na zvieratách, nemusí však platiť pre všetky prípady zistiteľnej hyperfiltrácie u ľudí. Hyperfiltrácia je možná aj pri normálnom intraglomerulárnom tlaku v dôsledku zmenenej permselektivity glomerulárnej bazálnej membrány.

Duálny mechanizmus účinku, ktorý zlepšuje dynamiku hydraulickej filtrácie, ako aj permselektivitu glomerulárnych kapilár, sa pripisuje ACE inhibítorom, ako aj vápnikovým antagonistom. Pragmatickým záverom pre prax je kombinácia oboch liekov s preferenciou pre ACE inhibítory.

Diuretiká

Diuretiká sú zvyčajne nevyhnutné v štádiu predčasného zlyhania obličiek, sú však obvykle predávkované. Indikátorom toho je výskyt hyperurikémie po podaní vysokých dávok furosemidu. Na zvýšenie 24-hodinového objemu moču a na kontrolu vysokého objemového tlaku je však obvykle nevyhnutné použitie diuretík. Na úplné využitie účinku slučkových diuretík ešte nebol vyčerpaný patofyziologický zákon opísaný R. Pittsom v roku 1948, ktorý sa osvedčil aj v profylaxii akútneho zlyhania obličiek. Ide o to, že nefróny umožňujú, aby väčšia časť filtrátu prešla pod bikarbonátovou diurézou, ako v prípade, že kvôli acidóze existuje potreba reabsorpcie bikarbonátu.

Obmedzenie bielkovín

Pôvodne sa obmedzenie diétnych bielkovín realizovalo so zámerom znížiť množstvo dusíkatých látok v moči. Ukázalo sa, že by to mohlo spomaliť rýchlosť progresie renálnej insuficiencie. Patofyziologické vysvetlenia boli vyvinuté pomocou pokusov na zvieratách. Siahajú od redukcie akumulácie lipidov v mezangiu a bazálnej membránovej matrici po zníženú aktiváciu imunitných buniek, účinky proti skleróze cez interferenciu s tvorbou kolagénu a proteoglykánov až po účinky proti proliferácii pri intersticiálnej fibróze a intraglomerulárnych koagulačných procesoch. O tom, že reštrikcia proteínov na 0,4 až 0,8 g/kg telesnej hmotnosti skutočne znižuje rýchlosť progresie, už nemožno pochybovať.

Fosfátové obmedzenie

Diétne obmedzenie fosfátov sa musí brať do úvahy súčasne so substitúciou vápnika, ktorá sa má sledovať z hľadiska sekrécie paratyroidného hormónu. Táto sekundárna hyperparatyreóza predčasnej renálnej insuficiencie je obzvlášť dobrým príkladom vyššie uvedených adaptačných procesov celého organizmu, ktoré sa uvedú do pohybu pri kritickej strate nefrónu. Spúšťacím faktorom je na jednej strane hypokalciémia a na druhej strane retencia fosfátov a acidóza má zosilňujúci účinok. Pretože v súčasnosti je možné vyhnúť sa intoxikácii hliníkom fosforečnanmi obsahujúcimi hliník v dôsledku dostupnosti octanu vápenatého, uhličitanu vápenatého a ďalších, je možné účinné obmedzenie fosfátov pri súčasnom príjme vápnika a diéte s nízkym obsahom fosfátov. Rovnováha vápnika musí byť stále zabezpečená orálnym podaním 1,25- (OH) 2-D3. Predčasná oblička už nie je schopná dodávať tento hormón v dostatočnom množstve a plniť si svoju úlohu endokrinného orgánu.

Kompenzácia acidózy, bikarbonátová diuréza

Na záver budú vysvetlené možnosti, ktoré už boli niekoľkokrát spomenuté a ktoré spočívajú v liečbe acidózy. Základom je mechanizmus pretečenia cicavcov pre bikarbonát, ktorý opísal R. Pitts. Len čo dôjde k prekročeniu normálnej hladiny bikarbonátu v krvi (asi 25 mmol/l), nadbytočný bikarbonát sa vylúči močom. To znamená, že je k dispozícii na vylučovanie množstvo filtrátu, ktoré by bolo spolu s bikarbonátom reabsorbované späť do nefronu. Aby sa mohla polyurická bikarbonátová diuréza skutočne vyskytnúť, musí byť farmakologicky blokovaný reabsorpčný mechanizmus kuchynskej soli v distálnej slučke; je to možné pomocou slučkových diuretík. V kombinácii preťaženia organizmu hydrogenuhličitanom spolu s podávaním slučkového diuretika je možné vyvolať polyúriu aj v predčasne nedostatočnej obličke.

Na počiatočnú korekciu výraznej chronickej renálnej acidózy, t. J. Na doplnenie deficitu hydrogénuhličitanu, sú samozrejme spočiatku potrebné väčšie množstvá hydrogenuhličitanu ako pri nasledujúcej dennej udržovacej liečbe. Udržiavaciu liečbu je možné ľahko vykonať pomocou kapsúl bikarbonátu rezistentných na žalúdočnú kyselinu v dávke 3-krát 3 kapsuly/alebo viac, ak je to potrebné. Po podaní slučkového diuretika (furosemid, piretanid, kyselina etakrynová) by malo pH moču jednoznačne stúpnuť na hodnoty nad pH 7, čo sa dokazuje vylučovaním bikarbonátu močom. Počiatočnú korekciu na zvýšenie hladiny bikarbonátu na nadbytok bázy (BE) asi +4 až +6 je možné vykonať intravenózne jedinou krátkou infúziou 4,2% roztoku hydrogenuhličitanu. Dodržiavanie trvalého dodržiavania takéhoto ústneho predpisu pacientom stojí alebo klesá s tým, či je možné hodnoverne dokázať, že je vyčerpaná jedna z posledných možností na dosiahnutie účinného zvýšenia diurézy, s ktorou je možné prípadne dialýzu odložiť.

Požadovaná polyúria by mala dosiahnuť hodinové dávky moču viac ako 125 ml/h, t. J. Viac ako 3 000 ml/24 h. Polyúria je nevyhnutná, pretože z dôvodu koncentračnej nedostatočnosti (izostenúria) obličiek je dostatočná eliminácia zadržaných močových látok možná iba prostredníctvom polyurického objemu moču.

Zaťaženie bikarbonátom plus slučka diuretikum ako test

Pre kliniku môže systémové zaťaženie bikarbonátom následným podávaním slučkového diuretika slúžiť ako jasný a rýchly test, či je možné predčasnú renálnu insuficienciu ešte kompenzovať. Po dosiahnutí cieľových parametrov - krv BE medzi +6 a +8 mmol/l a s normálnymi sérovými elektrolytmi a s istotou, že pacient nie je ani hypovolemický, ani obehový - sa hodnota pH moču nezmení na zásaditú ani Ak prebieha polyúria, je to istý znak toho, že primeranú diurézu už nemožno dosiahnuť konzervatívnymi prostriedkami. Túto istotu je možné dosiahnuť do 24 až 48 hodín pomocou opísaného postupu a ďalšie frustrujúce a potenciálne nebezpečné terapeutické experimenty sú tak zbytočné. Potrebné prípravné opatrenia na substitučnú liečbu obličiek sú teraz jasne uvedené. Takto vyvolaná diuréza môže naopak zabrániť možnej predčasnej dialýze. Prípady takzvanej diuretickej rezistencie môžu byť spôsobené dekompenzovanou metabolickou acidózou, a tak sa dajú ľahko prelomiť.

Vrodená cysta obličky

Najskôr je dôležité, aby opatrenia opísané vyššie na zvýšenie diurézy u vrodených cystických ochorení obličiek (polycystické ochorenia obličiek u dospelých) mohli urýchliť rast cysty, a tým aj rýchlosť progresie. Na príklade tohto ochorenia bude v krátkosti predstavená ďalšia možnosť prevencie, ktorá je uskutočniteľná pomocou novších laparoskopických metód - laparoskopická cystotómia. Skúsenosti ukazujú, že v čase, keď kreatinín stúpne nad normálnu hodnotu 1 mg/dl, cystická transformácia oboch obličiek pokročila tak ďaleko, že k cystám je možné pristupovať laparoskopicky. Existuje dostatok dôkazov, že postupné zväčšovanie viacerých cýst poškodzuje okolité tkanivo obličiek z tlakovej atrofie. Laparoskopická cystotómia, ktorá tiež eliminuje potrebu dopĺňať cysty, by mohla v budúcnosti významne znížiť podiel - v súčasnosti 7% všetkých nedostatkov obličiek vyžadujúcich dialýzu - v budúcnosti.

Neskorý diabetický syndróm

Diabetici predstavujú početne najväčší podiel pacientov usilujúcich sa o terminálnu renálnu insuficienciu - tj. Renálnu substitučnú liečbu. Na základe diabetologických štatistík sa podiel diabetikov v nasledujúcich piatich až desiatich rokoch zdvojnásobí, zo súčasných približne 20% na najmenej 40% u dialyzovaných pacientov. To znamená, že absolútny počet pacientov vyžadujúcich dialýzu bude naďalej významne stúpať. Na rozdiel od „normálnych“ dialyzovaných pacientov, u ktorých sa musí kompenzovať iba renálna insuficiencia, sa takzvaný syndróm neskorého diabetu stáva medicínskou a sociálno-ekonomickou úlohou, ktorú je ťažké zvládnuť kvôli mnohonásobným vaskulárnym komplikáciám, amputáciám, strate zraku, ochoreniu koronárnych ciev a ďalším.

Zhrnutie

„Prirodzený priebeh“ predčasný Zlyhanie obličiek je autonómne a nevyhnutne progresívne. Vedie k lineárne konštantnej, ale individuálne odlišnej rýchlosti terminál Zlyhanie obličiek.
Progresia je nezávislá od základného ochorenia (autonómna). Začína sa funkčnou a morfologickou adaptáciou (polyúria, hyperfiltrácia, nefrónová hypertrofia), po ktorej nasleduje zjazvenie, fibróza a skleróza.
Príčinná preventívna liečba na udržanie zvyšnej populácie stále funkčných nefrónov nie je v súčasnosti známa. Oneskorenie progresie je možné pomocou kombinácie dostupných terapeutických prístupov. Najdôležitejšie z nich sú: obmedzenie bielkovín v strave, zníženie fosfátov, kompenzácia acidózy a diuréza s bikarbonátom.
Čoskoro bude k dispozícii vrodená cystická dekompresia obličiek laparoskopickou cystotómiou. Perspektívy sú tiež modulácia cytokínov na prevenciu fibrózy a antagonisty „rastového“ faktora na prevenciu sklerózy.
Čím skôr sa začne, tým viac nefroprotektívnej prevencie chráni viac nefrónov; už to má zmysel od hodnoty kreatinínu >> 1 mg/dl.

Článok z „Der bayerische Internist, Zeitschrift für Klinik und Praxis“ 6/92